护理部管理工作评价标准.docx
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护理部管理工作评价标准
护理部管理工作评价标准
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
扣分原因
计分
护理组织管理（15分）
管理
架构
建立护理垂直管理体系,实行院长领导下的护理部主任负责制。
三级医院设护理部主任—科护士长—护士长三级管理或护理部主任—护士长二级管理，二级医院设护理部主任—护士长二级管理
2
未按医院级别设置护理管理组织架构全扣，一项不完善扣0.5分
管理
配备
三级医院设护理部主任1名,副主任1~3名，干事1~3名;二级医院设护理部主任（总护士长）1名，根据工作需要设副主任1 名（副总护士长）和（或）护理干事1~2名。
500张床位以上的医疗机构创造条件配备护理副院长。
２
一项不符合要求扣1分
人员
资质
护理部主任三级医院应为本科以上学历、二级医院大专以上学历，副主任护师以上职称；科护士长应具备副主任护师以上职称,大专以上学历;护士长应具备主管护师或护师三年以上职称，大专以上学历,并进行管理知识培训。
2
抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书，资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.5分/人
管理
理念
有与医院功能相匹配的护理理念和服务宗旨。
３
查看资料，缺一项扣1分,内容不完善酌情扣分
管理
制度
有护理安全管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷管理制度,护理会诊制度，护理查房制度，病危患者上报制度，护理不良事件报告制度,新业务、新技术准入制度等。
２
查看护理部和各护理单元资料,缺一项扣1 分
管理
职能
制定并落实年工作计划（含工作目标）,监控护理质量，实施护士在职教育,引进和开展护理新业务新技术,设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管理人员,组织和参与护士录用、职称晋升，配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审核，参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作。
２
查看护理工作记录,了解落实情况，缺一项扣0．5分,落实不到位酌情扣分
有各级各岗位护士职责
２
无职责或未执行和落实一项扣１分
护理人员管理
（25分）
岗位设置
根据《湖南省护理事业十一五发展规划纲要》的规定设置护士岗位，根据医院级别、功能和工作量明确各部门护士岗位数量（编制）。
２
查看资料，了解实情,不符合要求酌情扣分
副高以上（含副高）职称人员需在临床一线直接护理患者和指导低年资护士工作，解决临床护理难点问题。
执业准入
严格执行国家法律法规,规范执业行为。
无护士执业资格者不能单独上班,护士持证上岗率１00%。
3
查看资料,走访临床，护士无证人员单独值班全扣分
注册护士需要经过聘用医疗卫生机构的岗前培训方可上岗。
护理员须接受过有培训资质的机构的培训,并取得合格证。
2
注册护士无岗前培训记录与考核成绩全扣分,了解护理员管理及培训情况，未经过培训酌情扣分
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
扣分原因
计分
护理人员管理
人力配置
应根据医院功能、任务、工作量向医院提出人员配置方案，护士应占卫生技术人员总数的50%以上
2
查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分
普通病房实际开放床位数与护士比例应达1:
０．4，手术台与护士之比为1：
2.5~3，重症监护室床位数与护士之比为１：
2．5~3,ＣＣＵ病床与护士之比为1:
1.５~2，其他专科ICU参照执行。
产床与助产士之比为1：
3，母婴同室病房每对母婴与护士之比为1:
０.5,辅助功能科室根据实际情况配备护士。
4
查看资料，不符合要求一项扣1分
使用与
考核
有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。
2
查看资料，缺一项扣１ 分
有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标准。
2
查看资料,缺一项扣１分
落实护士职责，实行临床护士护理病人分床包干责任制，建立护士分层级使用、考核制度。
２
查看资料，缺一项扣1分；抽考各级护士是否熟悉并落实职责,一人不符合要求扣０.5分
护理部有人才培养规划及梯队建设方案
2
查看资料，缺一项扣1分
护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。
2
查看资料,缺一项扣一分,现场抽查,不能在规定时间到位全扣分
护理质量与安全管理（35分）
管理运行
管理架构:
有全院护理质量管理委员会，实行院长领导下护理部主任总负责,三级医院护理部有专职副主任、二级医院有专人负责护理质量、安全控制。
成立有病室—片科—护理部质量、安全控制体系,职责明确，分工具体,逐级落实。
4
查看文件和资料，缺一项扣０.5分，未履行职责一处扣０.５分
科室质控：
有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查,护士长每日五查,当班护士班班自查，护士长对病区工作做到“九知道”,责任护士对患者情况做到“十知道”，每周有小结,每月有分析。
３
查护士长资料，缺一项扣0．５分；现场抽问护士长、责任护士,1人回答不正确扣0．５分
片科质控：
科护士长组织和参加辖区护理质量督查和疑难病例的护理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案,对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展进行质量、安全跟踪督查,并协调解决紧急和特殊情况下片区的人员、业务难题。
2
查科护士长督查记录,缺一项扣0．5分
护理部质控:
护理部应定期或不定期开展护理质量检查。
护理业务查房每月一次,根据临床需要随时进行护理会诊和病例讨论;有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录,节假日、晚夜班查房不少于每周1次;有对在架病历、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录。
业务查房具有针对性和指导性，体现专业水平。
护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪督查记录,体现护理质量、安全持续改进。
对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈;实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。
5
查护理部资料，缺一项记录扣0.５分;会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分;对存在问题无整改措施及跟踪效果分析一处扣０．５分;对护理纠纷投诉的处理不符合要求扣0．5分;对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
扣分原因
计分
护理质量与安全管理（3５分）
评价
有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量专科护理质量考核评价标准并实施质量监控。
3
查看文件和资料,缺一项扣０.5分
护理常规
有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程,体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士熟练掌握并落实到工作中。
２
查资料，缺一项扣0.5分；护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；现场抽查提问护士，回答不正确１人扣０.5分
工作流程
护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。
护士熟悉各专科关健流程。
2
查资料,缺一项扣0．5分。
关键流程内容存在缺陷酌情扣分；现场查看流程执行情况,一项不规范扣0．5分,随机抽问护士，一人回答不正确扣0.５分
应急预案
有护士人力调配、常见护理风险、突发事件应急预案并落实。
2
查资料,缺一项扣0.5分,内容存在缺陷酌情扣分;现场抽问护士，回答不全面扣０.5分/人
核心制度
有各项护理管理制度并落实。
2
查资料,缺一项扣0.5分,现场抽问护士，回答不全面扣0.５分／人
效果评价
护士工作严谨,服务态度好,上班做到“四轻、十不、十不交接”,保持慎独,严格执行各项规章制度及操作规程。
“三查八对一注意”执行率100％，无菌物品合格率100%,物品消毒、灭菌合格率１００％。
3
现场查看,１人不符合要求扣0.5分；现场抽查提问护士,回答不正确扣0.５分/人;各指标低1个百分点扣0.５分
能及时观察和发现病情变化，根据分级护理制度，落实基础护理、危重病人护理和专科护理，并行相应健康指导，基础护理合格率≥90%（合格分为８0分），特、一级护理及危重病人护理合格率≥90%（合格分为80分）,健康教育覆盖率１00％，患者知晓率≥8０%,压疮发生率为零（带入、难免压疮除外）。
3
现场查看,一处不符合要求0.5分;各指标低1个百分点扣0．5分,发生压疮，该项全扣
物品存放规范、标识统一,高危药品标识醒目,抢救药品与器材处于备用状态，完好率１00%。
高危患者安全措施到位,护理文书写合格率≥９５%（合格分为80分）
３
现场查看，一处于不符合要求扣0.5分;各指标低1个百分点扣0.5分
每季度调查患者满意度在9０％以上。
2
查看资料,现场抽查,低1个百分点扣0.５分
组织
护理部有教学科研组织,设专人负责护士在职培训、临床教学、临床护理研究。
２
查看资料,不符合要求酌情扣分
教学医院应设置护理教研室,配备专职或兼职教研室主任、副主任，根据教学任务设教学专干（或秘书）1~2名。
2
查看资料,不符合要求酌情扣分
有临床教学管理体系：
教学主任-教学组长-带教老师,资质符合教学要求。
2
查看资料,缺一项或不符合要求扣0．5分
项目
内容
标准要求
分值
评分方法
扣分原因
计分
护理教学与科 研管 理（25分）
制度与
职责
有教学与科研管理制度，包括护士在职教育管理制度,护理教学管理制度、护理科研管理制度、护理技术档案管理制度。
3
查看资料,缺一项扣1分，内容存在缺陷一处扣0.５分
有各级各类教学人员岗位职责，分工明确，落实到位
2
查看资料，缺一项扣1分,内容存在缺陷一处扣0.5分，抽查职责落实情况，一项不符合要求扣０．５分
计划与
安排
有护士层级培训（含三基培训、急救技能培训、专科业务培训）岗前培训、护理管理人员培训、特殊专科护士培训、护士外出进修培训、护理科研培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者、人文知识与专业知识相结合、全员培训与重点培训相结合,当前需要与长远需要相结合、培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，有考试考核成绩。
５
查看资料和培训记录、考试考核成绩表,缺一项扣0.５分，抽查1～２名护士回答问题或操作,一人不符合要求扣０.５分
效果与
评价
各级各类护士培训计划落实，达到培训目标。
全院护士院内培训率达到90％，院外年培训率三级医院≥１5％，二级医院≥10%。
２
查看资料，低1个百分点扣0．5分
全院护士三基及专科理论、技能考试考核每年2次合格率≥90%（理论考试合格分为60分,技能考核合格分为80分）。
2
查看资料，缺考试考核扣１分/次，低1个百分点扣0.5分
每年发表护理论文篇数三级医院不少于护士总数的5%,二级医院不少于4％。
三级医院有省市级或国家级科研课题立项、二级医院有院级发上科研课题立项
2
查看资料,低１个百分点扣０.5分，课题立项少于一项扣０．5分
定期召开带教老师、实习护生与进修护士会议，掌握教学动态，进行意见反馈，有奖惩通报与整改措施。
2
查看资料,缺一项扣0.5分
备注：
1、责任护士“十知道”：
包括床号、姓名、诊断、患者基本情况、家庭情况、病情（含阳性体征和检查结果）、心理状况、饮食、治疗、护理要点。
2、护士长“九知道”：
患者总数、入院患者人数、出院患者人数、危重患者人数，当日手术（检查）人数、次日手术（检查）人数、请假患者数、情绪不稳定患者及特殊护理需要患者。
普通病区管理工作评价标准
湖南省交通医院
项目
标准要求
分值
评分方法
扣分原因
计分
布局设施（20分）
病区床位设置合理,设有不同规格的房间，走道和卫生间有扶手或栏杆、呼叫设施;病室有平车、轮椅、护栏。
2
查看现场，一项不符合要求扣1分
病区整洁、安静、安全、舒适,陪护管理符合要求,监护室不留陪人。
2
查看现场，走访患者或陪护，一项不符合要求扣1分
抢救室:
设单人间,抢救药品、抢救设备等用物齐全，功能良好,有抢救流程图。
2
查看现场，一项不符合要求扣1分
治疗室：
布局合理,无菌区、清洁区分区合理，有“三查八对一注意”和药物配伍禁忌表。
２
查看现场,不符合要求扣1分
药物间：
药物分类放置、标识清楚,治疗车、发药车用物摆放符合要求，车轮无噪音。
2
查看现场,一项不符合要求扣１分
换药室：
物品分类放置,摆放有序。
2
查看现场，不符合要求扣１分
处置室：
有洗手设施、用物初步处理设施、垃圾分类存放容器等,符合院感要求。
2
查看现场,一项不符合要求扣0．5分
库房:
物品分类清楚,放置有序。
2
查看现场,一项不符合要求扣０．5分
值班室：
整洁
2
查看现场，一项不符合要求扣0.５分
办公室：
无私人用物，整洁有序。
１
查看现场,一项不符合要求扣０．５分
卫生间、浴室:
地面防滑、无积水、无异味、无污垢,卫生工具分类挂放。
2
查看现场,一项不符合要求扣0.5分
护士长工作（１0分）
有年计划、月计划、周安排、年终总结;每月对护士进行考德考勤考绩，理论和技能考核每年2次。
5
查看记录，缺一次记录扣0.５分
护士长每日检查护理工作、每周有重点，每周晨会进行周工作小结，每月有护理质量讲评及持续改进措施,有护理不良事件登记报告及讨论。
5
查看记录本，缺每日工作检查及周重点一次扣０．５分不良事件未登记报告及讨论扣2分,缺质量讲评扣2分
工作职责（５分）
有各级各班护士职责，护士熟悉并落实职责。
3
现场抽查护士,一人不熟悉岗位职责扣0.5分，一人职责未落实扣0．5分
实行各班次护理组长负责制,有各级各班护士考核标准。
2
现场查看标准及排班表,一项不符合要求扣0.5分
工作制度（10分）
有护理工作核心制度,护士全面掌握并落实到位。
各种安全警示如防滑、防跌倒、药物过敏等标识清楚，患者知晓。
正确执行患者识别制度，重点患者有腕带、床头牌等不少于两种以上的查对标识.
１0
检查护理核心制度，缺一项扣1分。
抽查各级职称护士各一名,一人不熟悉核心制度扣0.5分,现场查看各种标识及执行情况,一处不符合要求扣1分
项目
标准要求
分值
评分方法
扣分原因
计分
应急预案（5分）
具有专科特色的护理应急预案，护士掌握由护理部制定的常见风险预案和专科特色的护理应急预案并落实到位。
5
查看资料、提问护士、现场模拟，了解应急预案掌握情况及应急状态下护士紧急到位情况，一项不符合要求扣0.5分
护理常规
（5分）
有专科常见疾病的护理常规，护士掌握并能熟练运用。
5
现场查看资料，护理常规不全面扣0.5分。
现场抽查护士进行询问,一人不熟悉扣0.５分。
现场抽查患者进行询问,一名患者护理常规落实有缺陷扣０.5分
护理流程
（６分）
有护理工作关键流程,包括患者出入院流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程等，护士熟悉相关关键流程并落实。
6
抽查两项关键流程内容,内容存在缺陷扣0.5分。
现场抽查护士进行询问,一人不熟悉扣0.5分,现场抽查患者进行询问,一名患者护理流程缺陷扣0．5分
质量控制（19分）
有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。
４
查看资料，一项不符合要求扣0.5分
质量管理小组每月对科室护理质量进行自查，对自查结果进行分析、提出整改措施,有记录。
4
查看记录，缺一项扣0.5分
护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问题，护士长对科室工作做到“九知道”;原则上护士长上午不外出处理事务性工作。
４
现场询问护士，了解护士长科室护理管理情况,提问护士长对本科室工作动态的掌握情况,不了解或了解不够扣１分
护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理，人员安排合理，配二线班并随机进行相关检查。
３
有节假日和晚夜班查房记录，排班合理,有缺陷酌情扣分
有完善的护理查房制度,危重病例查房或病例讨论每月一次,特殊情况申请护理会诊。
4
查看资料，缺一项扣1分,缺乏针对性或指导性酌情扣分。
业务水平
（5分）
护士熟练掌握专科常见疾病的理论知识,各项护理技术及危重患者抢救配合技术，专科常见仪器设备的使用，专科常用药物、抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项。
5
抽查护士,考核专科护理理论和技能，一人一项不合格扣1分
教学培训
（5分）
有培训组织、各级人员培训计划并组织实施,有专科特点的业务学习每月一次,有护士培训、学分手册、技术档案：
有护理教学计划、教学组长、授课内容、出科考核及出科鉴定。
５
查看记录，缺一次业务学习扣0．5分，未体现专科特点、无培训,教学计划,一项扣０.5分，无护生出科考试和出科鉴定扣０.５分/人。
护理文书
（5分）
护理文书按照卫生部卫医政发[２0１０]125号文件及省卫生厅的要求书写，做到及时、准确、真实、完整并纳入病案资料一并保存。
５
随机抽查在架病例和住院病历，护理文书书写,一项不符合要求扣0.5分，扣完为止
其它
（5分）
护士长参加科主任查房每周一次，科室论文发表按每下达任务完成
5
查看资料,未完成规定论文扣２分,缺一次查房扣0.５分
基础护理质量评价标准
湖南省交通医院
项目
标准要求
分值
评分方法
扣分原因
计分
基础护理（60分）
病房整洁、安静、安全、舒适；定时通风,污物处理及时，房内无异味、无吸烟、无乱挂现象,窗帘整洁;地面清洁、防滑、无污垢。
6
现场查看，一处不符合要求扣1分
每床备有床旁桌、椅（必要时配活动餐桌）、呼叫装置、中心供氧装置、中心负压吸引装置、电源插座、照明装置等。
6
现场查看，缺一项设施扣１分
按分级护理要求做好基础护理,落实晨晚间护理。
做到一床一巾一桌一抹;患者穿病服;床单位整洁，无污迹、血迹、干燥平整,床上用品每周定期更换，有污湿随时更换,患者手术当日全套更换；床下无杂物、便器,脸盆放置规范;床头柜台面、柜内物品放置有序；食品与物品分开放置,无变质食品和存药。
10
现场查看,一处不符合要求扣0.5分
负责护士对分管患者做到十知道。
认真落实床头交接班,包括病情、治疗、护理、皮肤情况等
6
现场询问与查看,一人不符合要求扣1分
护士主动巡视病房，观察输液情况,及时换液。
及时接应红灯,主动征求意见,解决患者焦虑、疼痛、便秘、尿潴留等护理问题。
6
现场询问患者上述内容的解决情况，一项未落实扣0.5分
落实口腔护理、防治压疮护理、气道护理、鼻饲流质护理及导管护理等,饮食护理到位（尤其是治疗饮食）。
意识障碍者安置护拦，必要时有肢体约束,无因护理不当引起的并发症，如压疮、肺炎、泌尿系感染、烫伤、冻伤、坠床、足下垂、窒息等。
8
现场抽查,护理措施未落实,效果未达到要求一人一项扣1分；依靠陪人做生活护理一人一项扣2分:
因护理不当出现并发症,一人一项扣3分
患者个人卫生良好，两短（胡须、指（趾）甲短,有特殊要求者除外）、六洁（头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清沾）、五到床头（热水、饮食、便器、药物、开水）。
接触患者导线、电极等洁净,无脱落、扭曲、受压。
8
现场查看，询问患者，一人一项不符合要求扣０.5分
及时观察病情并做好记录，患者体位、输液速度与病情相符,各种管道通畅,标识清晰,倾倒引流物及时。
留置针的使用符合要求,有时间标识;中心静脉置管、PIＣC置管的贴膜及时更换，并有更换时间标识。
患者外出检查、治疗时护理措施恰当。
1０
现场查看患者体位、输液、管道等情况,抽查患者外出检查治疗前后情况,了解转运过程中护理措施,1人不恰当扣1分,其他各项一人一项不合格扣0.5分
针对性地对患者进行健康教育。
见“健康教育评价标准”
危重患者护理（40分）
危重患者床旁配备必要的抢救用物,性能良好，使用方便。
4
查危重患者床旁抢救用物准备情况,不符合要求扣1分/人
落实口腔护理、压疮防治护理、气道护理、鼻饲流质护理及管路护理等,预防护理并发症和意外发生,体位符合病情，皮肤无损伤。
意识障碍者安置护栏,必要时有肢体约束。
10
查看危重患者,一项不符合要求扣1分/人
严密观察病情,发现患者病情危急时,立即通知医生,在紧急情况下，应当先行实施必要、正确的紧急救护，护理记录及时、真实。
查看危重患者的病历、询问相关
医生、现场模拟,一人不符合要求扣2
分，记录不符合要求扣0.5分/处。
危重患者生活护理不依赖陪人,有专人陪检。
查看资料,无制度或制度未落实扣１分；依赖陪人做生活护理全扣,无专人陪检扣1分/人
病危患者上报制度落实，定期对危重患者进行护理查房、病例讨论，护理措施针对性强、效果好；对压疮患者有相应的护理措施,压疮发生率为零（难免压疮除外）。
未定期开展护理查房、病例讨论扣１分。
对患者存在的护理问题未及
时解决扣1分。
对压疮患者未采取相
应的措施，扣1分；对发生压疮者全扣
健康教育质量评价标准
项目
标准要求
分值
评分方法
扣分原因
计分
计划
（1０分）
病区有健康教育制度,有单病种健康教育单、专科健康教育书面资料等。
5
查看资料和现场，无资料全扣，资料不全、无专科特点酌情扣分
有健康教育宣传栏，内容丰富,贴近临床，定期更换。
５
形式（１0分）
每月召开护患（陪人）沟通会,征求意见井进行健康宣教（含规章制度）等。
2
查看记录，询问患者,未召开会全扣，内容不全或缺记录一项扣１分
健康教育形式多样，患者接受两种以上形式的健康指导,如口头、文字资料、多媒体、广播等,有健康指导单发放给患者。
2
查看资料,询问患者,发现一人未接受两种以上教育形式扣1分，无健康指导单一人扣1分
健康教育应融入护理工作中,根据患者疾病的不同时段及护理内容进行及时的相应的健康教育。
6
未按要求
升级会员 