医疗质量和持续改进方案修订版完整版资料.docx

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医疗质量和持续改进方案修订版完整版资料

XXX第一医院

医疗质量管理和持续改进方案

2021

为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2021版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2021版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2021年版）》和《医疗质量管理办法（2021版）》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成2021版，具体内容如下。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度

（一）医疗质量监管体系

在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。

院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。

（二）医疗质量监测指标

1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。

2.病种质量监测指标：

急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、？

？

？

病种。

3.重症医学（ICU）监测指标。

4.合理使用抗菌药物监测指标。

5.医院感染控制监测指标。

（三）医疗质量管理对象及管理内容

医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：

1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。

质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。

4.重点部门及重点岗位管理

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。

5.医疗技术管理。

遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。

6.临床路径、单病种质量管理。

充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。

7.增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。

（四）医疗质量管理相关制度和保障机制

1．制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。

2．规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。

3．完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。

4．建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。

二、完善医疗质量管理考核体系和考核内容

1．医疗质量考核体系

实行院科二级医疗质量考核体系，院级医疗质量考核部门有医务科、质控办、院感办、药学部、护理部等，考核对象为各临床、医技科室；各临床、医技科室质控小组对科室成员进行医疗质量全面考核，形成“医疗质量考核部门——各科室质控小组——科室成员”为层级的医疗质量考核体系。

2．医疗质量考核办法

为了达到医院医疗质量安全管理全员参与、全程控制的目的，建立完善的医疗质量安全管理体系，医院成立医疗质量管理考核小组。

每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核，具体名单见附件。

各医疗质量考核部门分别对各临床、医技科室的诊疗质量、病历质量、院内感染控制（院感办）、药物合理使用（药学部）、临床用血质量（输血科）、护理质量（护理部）等进行月度和年度考核；各科室以质控小组为单位（科主任为组长），每月对科室进行质量与安全考核，并结合院级考核结果对科室成员进行二次绩效考核。

各级考核结果与科室、个人的绩效、年终评优、职称晋升等挂钩。

3．医疗质量考核内容和指标

医疗质量考核内容包括：

诊疗质量、病历质量、抗菌药物合理使用、临床用血质量、院感控制、护理质量等，考核指标详见《医疗质量与安全考核细则》（2021版）（请从内网“医务管理”——“医政管理”版块下载）。

4．医疗质量考核管理流程

考核方式与分工：

（1）合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊部考核、临床用血质量由输血科考核、医疗安全由社会科和医务科联合考核。

（2）科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、病历质量由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）每月进行考核。

（3）医疗质量安全数据库核心指标、临床路径由医务科、质控科、病案科通过信息系统统计数据考核。

（4）现场检查由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）联合到各科室检查，必要时可联合门诊部、护理部、输血科、药剂科等相关职能部门，每月？

？

日前完成。

（5）医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）、门诊部、输血科、药剂科每月15日以前将上月的考核情况通过内网公布，并将相应的数据指标交质控办汇总。

（6）质控办每月20—25日汇总医疗质量考核结果，进行综合医疗质量考核。

结果通报：

每月将医疗质量考核结果在内网上公示，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，对扣分原因落实整改，90—99分科室自行进行整改，80—89分，科室负责人写出整改情况交质控办，80分以下医务科约谈科室负责人，并将整改情况交质控办；并互动追踪，不断提高医疗质量。

同时为加大考核的力度，将每月考核结果纳入绩效考核。

三、监督、评价医疗质量持续改进过程

1．医疗质量考核部门每月对全院医疗质量考核结果进行通报和分析，将检查中发现的突出问题和安全隐患列为下个月持续改进的对象，对其进行重点督查和考核。

2．科室质控小组根据每月本科室医疗质量考核结果，制定医疗质量持续改进计划，定期对本科室存在的突出问题进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院各级质量管理委员会每半年分别组织召开会议，由医疗质量监管部门通报本部门医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果，提出针对突出问题的持续改进措施。

4．医院质量与安全管理委员会每半年组织召开专题会议研究医院质量和安全管理工作，听取各相关委员会工作汇报，宏观上分析医院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量与安全管理目标和计划提供依据。

化学危险品管理持续改进

1、定义

化学危险品事故是指一种或多种化学危险品或其能量意外释放造成的人身伤亡、财产损失或环境污染事故。

化学危险品事故大体可分为六类：

1.化学危险品事故----火灾事故

2.化学危险品事故----爆炸事故

3.化学危险品事故----中毒和窒息事故

4.化学危险品事故----灼伤事故

5.化学危险品事故----泄露事故

6.其他化学危险品事故

引发危险化学品事故的原因很多，危险化学品种类繁多，所以发生危险化学品事故的后果也大不相同，可引起爆炸和燃烧，或中毒，因而常常危及人们生命和财产的安全，带来不可估量的严重后果，是检验科重点防范监管严禁发生的一种事故。

危险化学品安全管理持续改进

内容

危险化学品安全管理情况

目标

危险化学品安全管理、杜绝意外发生

现状

检查时，危险化学品没有统一摆放，没有出入库记录

分析原因

1、危险化学品试剂没有单独存放地点

2、危险化学品标识不明显

3、纸质包装箱破损

4、没有出入库双签记录。

危险化学品管理员签名：

解决方法

1、在标本室内设一专用贮存柜，张贴明显标识，并做到双人双锁。

2、危险化学品的购入及使用有严格的记录

3、制定了相关的危险化学品管理岗位职责、化学危险品管理制度及危险化学品管理品溢出与暴露应急预案流程。

危险化学品管理员签名：

效果

经过改进后，科室人员对危险化学品安全意识进一步加强，无类似事件发生。

检验科安全管理

小组意见

安全管理小组评估：

检验科安全管理小组签名/盖章：

科主任考核意见

科主任签名：

年月日

危险化学品管理持续改进实例

1、改善主题：

危险化学品管理持续改进

2、现状把握

经调查，目前检验科危险品的管理存在如下问题，见表1。

表1、危险化学品改善前状况

编号存在问题

1无危险化学品管理制度

2科室无危险化学品管理员

3无完整的危险化学品清单

4无危险化学品的相关警示标志

5无危险化学品统一存放仓库

6无危险化学品出入库记录

7无危险化学品使用记录

综上表所述，目前危险化学品和管理较为混乱，存在较大的安全隐患。

3、影响目前危险化学品管理的可能原因分析：

（1）人员：

无危险化学品管理员，没有实现专人专管。

（2）设备：

无危险化学品存储仓库，使用存在安全隐患。

（3）材料：

无完整的危险化学品清单，导致危险化学品的没有目的性。

（4）流程：

没有危险化学品出入库记录，以及危险化学品使用记录。

（5）其他：

无危险化学品管理制度，宏观把握度不高。

（6）为什么危险化学品管理不完善——原因型特征要因图，见下图1。

鱼骨图分析———原因型特征要因图

图1、危险化学品管理改善前鱼骨图分析

4、检验报告质量影响因素柏拉图分析

（1）影响因素累计百分比统计——抽样76例样本调查，对上述影响因素进行统计整理，见表2.

表2：

影响危险化学品管理的因素

项目例数比例累计比例

科室无危险化学品管理员2634.21%37.14%

无危险化学品存储仓库2228.95%66.09%

无完整的危险化学品清单1215.79%37.14%

无危险化学品使用记录1013.16%81.88%

无危险化学品管理制度67.89%95.04%

影响因素统计76100.0%-----

（2）柏拉图分析

图2：

危险化学品管理改善前柏拉图分析

上图2显示：

“无危险化学品管理员”、“无危险化学品存储仓库”和“无危险化学品清单”占了所有影响因素的81.88%。

5、对策实施

参考柏拉图分析结果，并根据“80/20法则”，我们改善检验报告质量的对策措施主要为制定授权危险化学品管理员、设立危险化学品存储仓库和制定危险化学品清单三方面情况。

（1）人员：

经科室讨论和考核，由科主任授权检验科曹建祥同志为危险化学品管理员。

（2）设备：

向医院申请，建立危险化学品存储仓库（专用铁柜）。

（3）材料：

制定完整的危险化学品清单，见下表3。

表3危险化学品清单

序号

种类

品名

规格

1

危险腐蚀有毒品

次氯酸钠

500ml/瓶

浓盐酸

500ml/瓶

冰乙酸

500ml/瓶

2

危险易燃有毒品

二甲苯

500ml/瓶

甲醛

500ml/瓶

甲苯

500ml/瓶

3

危险腐蚀品

氢氧化钠

500g/瓶

4

危险易燃品

甲醇

500ml/瓶

75%乙醇

500ml/瓶

95%乙醇

500ml/瓶

无水乙醇

500ml/瓶

5

化学品

氯化钠

500g/瓶

氢氧化钡

500g/瓶

硫酸锌

500g/瓶

间苯二酚

100g/瓶

（4）流程：

制定危险化学品出入库记录和使用记录，见下表4。

表4：

化学品使用登记表

日期

科室

使用试剂

使用量

使用目的

签名

保管人签名

主任审批

（5）其他：

制定完整的危险化学品管理制度，并设立相应的警示标识。

6、对策型特征要因图——如何完善危险化学品管理，见下图3。

7、效果确认和评估

（1）经过此次持续改善活动，危险化学品的管理得到较大的改善。

（2）无形成果：

参加此次活动的检验科质量管理小组成员在解决问题能力、自信心、团队凝聚办、沟通协调能力以及品管工具应用能力都有一定程度的提升，见如下雷达图:

8、将此次改善活动的有效措施标准化，并在全科推广执行。

（1）已授权曹建祥同志为危险化学品管理员。

（2）已建立危险化学品存储仓库。

（3）已制定完整的危险化学品清单。

（4）已制定危险化学品出入库记录和使用记录。

（5）已制定完整的危险化学品管理制度，并设立相应的警示标识。

xx市xx医院xx省xxx医院

2021年医疗质量管理和持续改进方案 

为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《xx市卫生局2021年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2021年医疗质量管理和持续改进方案 。

一、目的

通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,使医院医疗质量再上新台阶。

 二、健全医院质量管理体系

（一）医疗质量与安全管理委员会

院长是医院医疗质量的第一责任人。

医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。

主任委员：

张新昀

副主任委员：

委员：

（二）医疗质量控制科

科长：

干事：

工作职责：

1.接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。

2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核标准、考核办法、质量指标，每月进行检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；

4.通过编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径覆盖面，绩效占1分，不断促进路径文书的规范化；

6.制定三甲复审实施方案，按时汇总自查结果，及时汇报院领导；

7.完善病案管理制度，定期对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成病例的归档、装订、登记、入袋、上架、复印等工作；

8.半年召开一次医疗质量与安全管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；

（三）、科室医疗质量控制小组

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是

科室医疗质量的第一责任人。

科室质控小组职责如下：

1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。

科室医疗质量控制

小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。

2、对科室质控本、医师排班本、医师交接班本、疑难危重病例讨

本、死亡病例讨论本按时规范记录；发现缺陷及时查找原因进行整改。

3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。

4、临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。

5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。

严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。

6、按照“住院病历质量评价用表”及2021年国家中管局、卫生部

《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历（包括住院证）。

病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。

病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。

认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在的问题，医疗指标未达标的原因进行分析，提出整改措施。

（四）医务人员的自我管理

各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

各级医师职责如下：

1．门诊医师

⑴．严格执行首诊医师负责制。

⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。

⑷．合理检查，申请单书写规范。

⑸．具体用药在病历中记载。

⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑺．处方书写合格。

⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。

2．病房住院医师

⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。

⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。

⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。

对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。

⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。

3．病房主治医师

⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

⑵.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。

⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。

入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。

4．病房主任（副主任）医师

⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

⑶.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。

⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。

三、2021年质控科工作重点

（一）加强医疗环节重点质控

根据《三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）》要求，制定“2021年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室（围手术期）、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。

（二）病历质控

每周抽查运行病历1次，主要查看其时效性，二周通报一次；按照

“住院病历质量评价标准”检查归档病案，质控覆盖占出院病案≥30%-40%。

按照“住院病历质量评价用表”100分逐条检查，重点质控死亡病例、手术病例、住院时间≥30天病例、住院费用≥30000元的病例、择期手术术前住院日≥3天病例、住院医师病例，对存在的问题以“病历整改通知书”形式限期整改；对科室病历质量进行评价，分析、绩效。

（三）医疗指标质控

出院病历5天归档；平均住院日；择期手术术前住院日；住院大于30天；费用大于3万；住院病历甲级率、丙级率；

（四）医疗质量期刊

继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。

为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。

（五）加强临床、医技科室绩效考核。

临床科室10分、医技科室24分。

（六）三甲复审

制定三甲复审实施方案，定期收集各科室部门自查报告进行梳理、汇总,及时向院领导汇报，督促落实。

四、制定考核标准及质量指标

按照《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《国家大型中西医结合医院巡查细则》及《xx市卫生局2021年中期医疗质量检查细则》的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标。

（一）临床科室（10分）

内容

检查方法

分值

1、质控本

每月检查未规范按时记录扣0.2-0.5分

1分

2、使用中药辩证（饮片、注射剂、中成药）

每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，用中药无中医辩证扣0.05分/份；

1分

3、疑难危重病例讨论中医参与度

每月抽查科室疑难危重病例1-2份，无中医参与扣0.1分/份；

1分

4、病历规范书写

每周抽查运行病历1次，二周通报一次；质控出院病例≥30%：

＞90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙级病例扣0.5分；

1分

5、路径病历规范

不符合路经病例要求扣0.05分/份

1分

6、平均住院日

超1天扣0.2