儿科输液原则.docx
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儿科输液原则
儿科输液原则
小儿输液在小儿疾病治疗中发挥了重要作用,得到了很好的效果。
但也有不良反应发生,故掌握好使用目的和方法具有重要意义。
本文仅就小儿输液的一些问题做个汇总。
儿科常见病实用补液之----概述
一般来说,输液方案的设计要求尽量合乎或接近机体的需要,但脱水时由于体内自动调节平衡,内部所发生的矛盾、各种N-内分泌等情况相当复杂,最完善的方案也不可能完全符合、也不可能代替机体的功能。
临床要求尽量接近生理需要解决主要矛盾,其余矛盾随之迎刃而解。
治疗是协助机体而不是全部代替机体的功能,要解决存在的主要矛盾,而不是全替代治疗...
小儿输液的主要目的
①纠正机体水、电解质紊乱和酸碱失衡,以恢复机体的正常生理功能;
②治疗各种原因引起的休克,补充血容量,维持正常血压;
③补充营养,维持机体所需的热量和必要的营养素,以利于疾病的康复和小儿生长发育;
④输入脱水剂,调节血液渗透压,达到利尿、消肿、降低颅压、消除脑水肿、改善中枢神经系统功能的作用;
⑤非体液丢失性小儿疾病,静脉输入相关药物,达到治疗相关疾病的目的。
小儿输液的原则及注意事项
为了达到正确、合理输液的原则,小儿输液前要全面了解疾病情况,从病史、临床表现和有关化验检查等方面进行综合分析,判断水、电解质紊乱的性质和程度,制定输液的总量、组成和步骤及输液速度。
输液过程中要密切观察病情变化,及时调整不理想的输液方案。
非体液丢失的小儿经静脉给药治疗相应疾病,应当首先分析是否有必要经静脉给药,尤其是一般感染的小儿,给抗生素者,更应严格掌握。
小儿输液具体操作时,必须从三个方面的需要考虑,即首先补充累积损失量,之后补充继续损失量和生理需要量。
补充累积损失量根据脱水程度及性质补充自发病以来发热、呕吐、腹泻、使用脱水剂、利尿剂等累积损失的液体量
一般来说,输液方案的设计要求尽量合乎或接近机体的需要,但脱水时由于体内自动调节平衡,内部所发生的矛盾、各种N-内分泌等情况相当复杂,最完善的方案也不可能完全符合、也不可能代替机体的功能。
临床要求尽量接近生理需要解决主要矛盾,其余矛盾随之迎刃而解。
治疗是协助机体而不是全部代替机体的功能,要解决存在的主要矛盾,而不是全替代治疗。
说明:
为方便叙述和记忆,以下所述液体配置中,除特殊点明外,所述“糖”“盐”“碱”“电解质液”均指其等渗液体。
补液的原则:
“三定”、“三先”、“三见” 密切观察,随时调整。
“三定”:
定量、定性、定时(速度)
“三先”:
先盐后糖、先浓后淡、先快后慢
“三见”:
见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙(鎂)
“只有理论的知识还不够,必须通过自己的临床实践,对输液的病人做周密的观察,随观察、随纠正,才能获得较高的疗效。
”(——邓金鍌)
儿科实用补液之-----第一日的补液
第一日的补液总量包括:
累积损失、继续损失、生理消耗三部分
方案Ⅰ
1、累积损失
轻度 中度 重度
定量:
50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg
定性:
低渗:
2/3~3/4张 4:
3:
2液(盐:
糖:
碱)——2/3张
第一日的补液总量包括:
累积损失、继续损失、生理消耗三部分
方案Ⅰ
1、累积损失
轻度 中度 重度
定量:
50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg
定性:
低渗:
2/3~3/4张 4:
3:
2液(盐:
糖:
碱)——2/3张
2:
1:
1液(糖:
盐:
碱)——3/4张
等渗:
1/2~2/3张 3:
2:
1液(糖:
盐:
碱)——1/2张
高渗:
1/3~1/4~1/6张(6:
2:
1 9:
2:
1 12:
2:
1液)
当脱水性质难定时,按等渗补!
定速度:
低渗、等渗 按6~8h输入;
高渗 按12h左右输入。
重度脱水:
先用2:
1等张含钠液15~20ml/kg 在1/2~1h内快速给予(扩容抗休克阶段);余量所用时间为(6~8)—(1/2~1)小时,一般为10ml/kg/h(快速纠正脱水阶段)。
2、继续损失
一般情况下:
定量:
根据情况估计 若禁食约为10~30ml/kg
定性:
1/2张 1:
1液(糖:
盐)、 3 :
2 :
1液
定速:
按 7~9ml/kg/h (约2.5~3滴/kg/min)
特殊情况下的继续损失另论。
3、生理消耗
定量:
根据摄入热量, 液体量 150ml/100卡
一般来说,当日摄入维持基础代谢热量 50~60卡/kg,即补液量约60~90ml/kg。
定性:
1/3~1/4张液
2:
1(糖:
盐)液 3:
1(糖:
盐)液
6:
2:
1(糖:
盐:
碱)液 9:
2:
1液
定速:
5~7ml/kg/min (约1.5~2滴/kg/min)
上述总量应包括饮水量。
实际补液时,要综合分析、分别计算、混合使用。
通常第一日总液体量:
轻度脱水 中度 重度
90~120ml/kg 120~150ml/kg 150~180ml/kg
上述为婴儿补液量,随着年龄的增长,补液量相对减少,3岁以上减少1/4~1/3。
==============================================
方案Ⅱ
临床上根据全日总量“三定”
轻度 中度 重度
定量:
90~120ml/kg 120~150ml/kg 150~180ml/kg
低渗 等渗 高渗
定性:
2/3张 1/2张 1/3~1/4张
定速:
全日量的一半(大约相当于累积损失量)在6~8h补入。
重度脱水时,此一半又分为两部分:
1/2~1h输入2:
1液(等张含钠液)15~20ml/kg,其余 (6~8)—(1/2~1)h 输入。
全日量的另一半:
16~18h输入。
临床实际应用中并不如此复杂,因为,继续损失量是无法事先准确估计的,而生理需要量一般可通过口服补液的方法得到补充。
所以,首次静脉补液的总量实际上是主要是指的累积损失量,因此,按累积损失初步定出补液量,订出补液方案,再根据当日大便的次数、呕吐情况及其含水量的多少加以修正。
一般经这样的治疗就能达到纠正脱水的目的,但必须强调指出,即使补液总量的估计是正确的,如果液体的张力不恰当,则仍不能使脱水得到有效的纠正!
===============================================
根据上述道理,较为实用又贴切的方案为:
方案Ⅲ
定量:
累积损失/kg×体重kg+20~30ml/kg + 继续损失+延长时间的生理消耗
(8h生理消耗) (延长的补液时间)
大约8h ←︱ → [临床边观察边定]
或:
累积损失量+补充累积损失期间的继续损失量
定性:
同前
定速:
总量 ︱ 续量
(时间:
8h) + (一般速度)
〈共约10~12h〉
儿科实用补液之-----纠酸问题
经一般补液,酸中毒一般可随之纠正,如未纠正或开始即为严重的代谢性酸中毒,则需另加碱性液体。
补碱方法:
无化验条件或尚未知测定结果时,按5%SB5ml/kg/次 或11.2%NaLa3ml/kg/次,可提高约5mmol/L(10vol%), 补入后观察效果,必要时2~4h后重复使用。
已知者可按下列公式计算剂量:
18—(mmol/L)×1.0×体重(kg)=患儿应补5%SB毫升数
18—(mmol/L)×0.6×体重(kg)=患儿应补11.2%NaLa毫升数
40—(vol/dl)×0.5×体重(kg)=患儿应补5%SB毫升数
40—(vol/dl)×0.5×体重(kg)=患儿应补11.2%NaLa毫升数
↑ ↑
要求提高到的值 实际测得值
(1vol/dl=0.445mmol/L)
按上述计算的碱量先用1/2量,余量根据病情需要决定是否继续补充。
所补的碱性液及其稀释的糖水均应计入每日输液总量内。
儿科实用补液之-----补K、Ca、Mg
关于补K:
遵循:
“尽量” 及四“不宜”原则:
尽量口服:
1、补K不能快速补充,血K过高易致心脏驟停(舒张期)。
2、缺K量难以估计,不宜测得细胞内缺K程度,而缺K时以细胞内缺K量大,由细胞外转入细胞内较慢。
3、K多半在十二指肠、小肠上段吸收完,因此,只要不吐,口服吸收还是比较完全的。
四“不宜”
不宜过早:
见尿补K(有尿补K较合适,有尿≠排尿,只要膀胱内有尿即可)
输液前2~5h(6h内)有尿者可给。
不宜过浓:
静滴kcl浓度应<0.3%,一般以0.2%较妥。
不宜过多:
轻 中 重
口服10%kcl 1~2ml/kg 2~3ml/kg 3~4ml/kg
静滴用量:
大约按口服用量的一半即可;
或於有尿后按剩余液体量每100ml加10%kcl2~3ml。
不宜过快:
含K液输入时间不少于6~8h。
因为:
细胞外液的K在细胞膜上Na-K泵的作用下,缓慢进入细胞内,一般供给的K需15~20h才能进入细胞内。
因此,补K不能操之过急,一般经3天左右才能达到正常水平。
注意:
严禁静脉内高浓度、快速滴入K液!
严禁静脉内推注K盐!
关于补钙/鎂问题:
营养不良、佝偻病的患儿腹泻,经补液纠酸后易产生低钙或低鎂血症,两者临床表现类似,出现手足搐搦或惊厥。
一般先给10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/kg,或5%氯化钙0.25ml/kg加入葡萄糖液中缓注,如未纠正可重复注射,如重复注射仍无效,应考虑低鎂血症,应用25% 0.2~0.4ml/kg/次深部肌注,2~3次/日。
儿科实用补液之-----常用液的简便配置方法
常用液体的配置各书均有介绍,但有的配置方法复杂,使用不便。
即使是有的“简便配置方法”也有不少是以500ml糖液为基数,临床使用中也不太方便。
我们通过多年临床实践,总结出以下两种配置常用混合液的方法,使用中比较简洁方便,现介绍於下:
表1常用混合溶液配置方法(适用于开放式输液)
输入液
N.S或5%G.N.S
5~10%G..S
每100ml液体内
加入5%SB(ml)
张力
适应症
Ⅰ
1
1
5
2/3
低渗脱水
Ⅱ
1
2
5
1/2
等渗脱水
Ⅲ
1
5
5
1/3
高渗脱水
Ⅳ
3
1
10
等张
快速扩容
表2常用混合溶液配置方法(适用于密闭式输液)
输入液
每100ml5~10%G-S内加入
10%NaCl(ml)5%SB(ml)
张力
适应症
Ⅰ
4.55
2/3
低渗脱水
Ⅱ
35
1/2
等渗脱水
Ⅲ
1.55
1/3
高渗脱水
Ⅳ
710
等张
快速扩容
说明:
1、有尿后按剩余液体量每100ml加入10%kcl2ml。
2、酸中毒较重时,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号液体配置中5%SB用量可增为7.5ml,液体张力则分别接近3/4张、2/3张、2/5张,适应症不变。
临床应用中,使用上述常用混合液配置比较简便,避免了繁琐的计算。
实际应用中,只要将总液体量除以液体总份数,就可以算出每份液体的量(表1);或总液体量除以100就可以算出液体的份数(表2)。
依此法配置的液量较计算输入量略有增多,但对临床实际应用没有大的影响。
(也可酌情适当减少原计算总液体量)。
举例:
补液总量计算为900ml等渗脱水——Ⅱ号液
900÷3=300处方:
5%G-N-S300ml
5%G-S600ml
5%SB45ml
或900÷100=9处方:
5%G-S900ml
10%NaCl27ml
5%SB45ml
根据上述常用混合液的配置,即可衍生出又一个输液方案——
方案Ⅳ:
定量:
按上述三个方案任一定量办法均可。
定性:
低渗脱水用Ⅰ号液; 等渗脱水用Ⅱ号液; 高渗脱水用Ⅲ号液。
有重度脱水时,先用Ⅳ号液15~20ml/kg快速扩容。
定速度:
参照上述三种方案。
纠酸问题:
一般酸中毒按上述液体处理即可。
酸中毒较重时可将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号液体配置中的5%SB用量改为7.5ml即可。
补K问题:
有尿后按剩余液体量每100ml加入10%kcl 2ml。
儿科实用补液-----第二日及其以后补液
一般经第一天输液后,脱水及电解质紊乱应能纠正,故第二日及其以后的补液应根据腹泻、呕吐等症状而定。
脱水已纠正者仅补继续损失和生理消耗,情况好者可改口服补液;若病情严重或脱水仍未纠正者,应当重新估计,重新补充。
儿科实用补液之------灵活运用补液方案
制定补液方案前,要判断出水、电解质、酸碱平衡紊乱的程度和性质。
补液中要求做到:
补其所失、纠其所偏、供其所需。
即:
缺什么,补什么;缺多少,补多少。
补液的基本原则是:
“三定”“三先”“三见” 密切观察,随时调整。
掌握:
补液总量=累积损失+继续损失+生理消耗
通过补液达到“四稳定”:
水、电解质要稳定,血容量要稳定, 渗透压要稳定, 酸碱平衡要稳定。
熟知造成不同性质脱水的根本原因,根据缺什么,补什么;缺多少,补多少的原则,从而灵活选择液体。
补液中较难掌握的是液体(指混合液体)的选择和配置问题。
临床上所称的脱水,实际上是既缺水又缺钠的总称,但根据其在水、电解质紊乱中所处的地位不同,而分为等渗脱水、低渗脱水和高渗脱水。
等渗脱水:
水和电解质成比例的丢失。
为便于记忆液体的选择,可记为:
失水=失盐(不可深究,深究的话这个说法是不科学的),则补液中可按水、盐等比例给予,即:
1/2张液(糖:
盐=1:
1;或糖:
盐:
碱=3:
2:
1)。
即:
对于等渗脱水的补液,液体中“糖”与“电解质”的比例只要基本相当即可。
记为:
等渗脱水 补1/2张液。
低渗脱水:
电解质的丢失量比例上大于水分的丢失量。
可简便记为:
失盐>失水,因此,根据“缺什么,补什么;缺多少,补多少”的原则,液体中电解质所占的比例应大于1/2,即根据脱水情况、低渗程度选用大于1/2张的不同张力的液体。
记为:
低渗脱水补 1/2张<补液张力≤等张 即:
2/3张、3/5张、3/4张、4/5张
高渗脱水:
水分的丢失比例大于电解质的丢失,可简便记为:
失水>失盐,因此,所补液体中电解质所占的比例应小于1/2,即根据脱水情况、高渗脱水程度的不同选用小于1/2张的不同张力的液体。
记为:
高渗脱水 补<1/2张的液体 即:
1/3张、1/4张、1/5张、1/6张等。
实际上,液体的选择主要记住三句话即可:
第一句:
等渗脱水补1/2张液,液体中电解质与糖水应比例相当。
第二句:
低渗脱水补>1/2张液,即电解质液所占比例应多于糖水,根据低渗程度的加重,电解质液比例应越多。
第三句:
高渗脱水补<1/2张的液体,即电解质液所占的比例应少于糖水,根据高渗程度的加重,电解质液所占的比例应越少。
只要理解并掌握了上述三句”要诀”,就不必去死记“xxx液”。
掌握了“盐”(指“电解质”)、“糖”谁多谁少的问题,再考虑进去酸碱失衡情况(补碱),即可制定出“不拘一格”的、符合临床实践的、简便易记的“多种多样的”液疗方案。
儿科实用补液之-----营养不良合并腹泻
基本原则:
“几个一点”
一、总液量少一点:
Ⅰ度营养不良按一般腹泻供给的最低量补给;
Ⅱ度营养不良按一般腹泻供给量减少30%。
Ⅲ度营养不良按一般腹泻供给量减少40~50%。
一般可掌握比普通脱水减少1/3。
因为:
皮下脂肪少,皮肤弹性差,容易过高估计脱水程度。
二、含钠液适当一点:
2/3张液 脱水引起循环衰竭者可先用2:
1等张含钠液15~20ml/kg.
因为:
重症营养不良患儿体液总量相对较多,处于偏低渗状态,脱水多为低渗脱水。
三、补液速度慢一点,补液时间长一点:
一般以24h内以平均速度给予为宜,大约3~5ml/kg/h,累积损失在12~16h补入。
因为:
营养不良患儿心功能较差,若输液量过大、速度过快,易导致心衰。
四、K盐用量稍高一点,补K时间长一点:
用量较普通稍大点,10%kcl2~3ml/kg/d 口服×7天。
重症静滴1ml/kg/d。
还要注意:
营养不良由于长期热量不足,肝糖元大量消耗,易发生低血糖,所以,为补充热量,可给些10~15%G-S。
儿科实用补液之-----小儿肺炎
小儿肺炎补液的注意事项总结以下五点:
1、能进食者一般不需静脉补液。
若仅为静脉滴注药物的需要,则一要考虑药物的稀释浓度,二要以不扰乱正常体液出入为原则。
2、尽量供给足够的能量、水、电解质,以防脱水,减少负氮平衡和酮症,避免呼吸道分泌物粘稠。
3、不能进食或进食不足者可补液。
一般给生理需要量,按60~90ml/kg,补1/4~1/5张液。
速度要慢些,一般於12~24h均匀滴入。
4、纠正酸中毒:
肺炎常伴“呼酸”, 或“呼酸”+“代酸”,因此,纠酸尽量以改善通气、换气为主。
可用5%SB或等渗的(3.6%)三羟甲基氨基甲烷(THAM)。
5、合并腹泻时的处理原则同小儿腹泻病补液,但总量和钠量应减少1/3,另外,输液中还要经常更换体位。