道路货运站经营申请表.docx
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道路货运站经营申请表
道路 货 运 站 经营申请表
业 户 名 称：
业户经济性质：
地址：
申请经营范围：
申请人签名 ：
申 请 日 期：
报 送 日 期：
填 表 须 知
须提交的相关材料﹙一式贰份，需用A4 纸张。
原件须交验复核﹚：
⑴主管部门批准文件﹙国有、集体、企业分支机构需提供﹚; ⑵业户名
称预先核准通知书复印件; ⑶经办人的身份证明和委托书；⑷经营道路货运
站的土地、房屋的合法证明；⑸货运站竣工验收证明; ⑹与业务相适应的专
业人员和管理人员（包括安全管理员）的身份证明、专业证书复印件；⑺业务
操作规程和安全生产管理制度；⑻突发公共事件应急预案文本。
填 表 说 明
1．此表适用道路货物运输站（场）经营申请。
2．业户名称：
按工商行政管理部门预先核准的业户名称填写。
3．业户地址：
按经营的详细地址填写。
4．经济性质：
国有、集体、有限责任、股份有限、私营、合营、个体、其他。
5．经营范围：
按仓储、保管、配载、信息服务、装卸、理货等功能的综合
货运站（场）、零担货运站、集装箱中转站、物流中心等详填。
6．主管部门：
国有、集体、企业分支机构的上级主管部门。
7．法定代表人：
代表法人行使职权的法人、负责人。
8．经营场所面积：
指直接用于经营的站房（货物托运处或仓储受理处、
提货处）、生产调度办公室、信息管理中心、仓库、仓储库棚、场地和道路等
的面积。
9. 从业人员：
指管理人员（含安全管理员）、专业技术人员、搬运装卸人员、
仓库管理人员等从业人员。
10．装卸设备：
按备有的设备逐项填写。
凡表中未列出的或型号等项目
不同的设备，在表中“空格栏”填报。
11．本表一式贰份，要求用钢笔或毛笔填写，内容要齐全，字迹要工整、清楚
12．本表为格式文本，复印有效。
从业
人员
总 数
其 中
管理人员
专业技术人员
驾驶人员
仓库管理人员
搬运装卸人员
人
人
人
人
人
人
经
营
场
所
名 称
建筑结构
面积
2
（m ）
其 中
详细地址
自有
2
（m）
租赁
2
（m）
合 计
站房（托运处、提
货处）
生产调度办公室
通用仓库
专用仓库
仓储库棚
通用堆场
集装箱堆场
停车场
道路
业户名称
业户经济性质
业户地址
办公电话
传真电话
经营申请人（或企业法定代表人）姓名
办公电话
移动电话
主管部门
申请经营项目
二、 业 户 概 况
一、经 营 申 请 事 项
业户影像资料㈠
经营场所方位与外貌
站房
业户影像资料㈡
仓库场地
停车场地
序
号
姓 名
性
别
出生
年月
籍
贯
学历
所学专业
职称
技能工种
及等级
所在岗位
上岗
证号
聘用
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
从业人员花名册
表格不够，可另附表填写。
序
号
姓 名
性
别
出生
年月
籍
贯
学历
所学专业
职称
技能工种
及等级
所在岗位
安全管理
职务
聘用
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
⑴安全管理员必须持证上岗；⑵表格不够，可另附表填写。
姓 名
性别
出生年月
民 族
籍 贯
学历
职 称
技能工种及等级
现在住址
单位电话
移动电话
业户安全生产管理领导小组及安全管理员名单
经营申请人（企业法定代表人）概况
身份证及暂住证复印件：
序
号
姓名
性
别
出生
年月
年
龄
籍
贯
准驾机动车车型情况
经设区的市道路运输管理
机构考试情况
驾驶证号码
种
类
准驾
时间
从业资格证号
资格
类别
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
表格不够，可另附表填写。
序
号
设备名称
规格型号
单
位
数量
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
表格不够，可另附表填写。
消防设备配置情况
驾驶人员花名册
序
号
设备名称
设备型号
单位
数量
最大装卸能力
1
集装箱叉车
2
正面吊运车
3
集装箱轨道吊机
4
小型叉车
5
直举升叉车
6
搬运手推车
7
货物传送带
8
监控系统
9
计算机管理系统
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
装卸设备配置情况
表格不够，可另附表填写。
三、附送相关材料名称
（请
内划√）
⑴主管部门批准文件﹙国有、集体、企业分支机构需提供﹚;
⑵业户名称预先核准通知书复印件;
⑶经办人的身份证明和委托书；
⑷经营道路货运站的土地、房屋的合法证明；
⑸货运站竣工验收证明;
□
□
□
□
□
⑹与业务相适应的专业人员和管理人员（包括安全管理员）的身份证明、专
业证书复印件；
⑺业务操作规程和安全生产管理制度；
⑻突发公共事件应急预案文本。
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□
我已知悉如果本表填写及提供的相关材料中有虚假信息，取得的道路运输
经营许可证将被吊销。
因此，本人特声明本表填写及提供的相关材料中真实可靠，
并承诺严格遵守《中华人民共和国道路运输条例》等有关道路运输法规规定。
经营申请人签名∶
年 月 日
业户主管
部门意见
法人代表（或负责人）签章 年 月 日
驻审批服
务中心运
管所“窗口”
意见
窗口负责人签名：
年 月 日
晋江市运
输管理所
核查意见
核查意见：
经办人：
股室负责人：
年 月 日 年 月 日
分管所领导：
所长：
年 月 日 年 月 日
《道路货物运输站（场）经营许可决定书》编号：
经营范围
经营期限
年 月 日至 年 月 日止
许可证号
发证日期
升级会员 