腰痛腰椎间盘突出症中医诊疗方案.docx
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腰痛腰椎间盘突出症中医诊疗方案
腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1.多有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史。
大部份患者在发病前多有慢性腰痛史。
2.常发于青壮年。
3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟缓，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿举高或增强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力可减弱。
线片检查：
脊柱侧弯，腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（二）疾病分期
1.急性期：
腰腿痛猛烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.减缓期：
腰腿痛减缓，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期：
腰腿痛症状大体消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断
1.血瘀气滞证：
近期腰部有外伤史，腰腿痛猛烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2.寒湿阻络证：
腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3.湿热痹阻证：
腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4.肝肾亏虚证：
腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见：
心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。
阳虚证症见：
四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质胖淡，脉沉细无力等症。
二、医治方案
（一）推拿手法医治
1.松解手法，包括点法，压法，摇法，滚法，推法，掌揉法，拍法，弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或整复手法之前的准备手法。
松解类手法要求：
均匀，持久，有力，柔和，深透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”。
2.整复类手法，包括俯卧拔伸法，斜板腰椎法，牵引按压法，腰椎旋扳法等适用于减缓期及康复期。
可按照患者具体情况及耐受性，和医师的医治体会可单项或多项组合各类整复手法。
急性期可按照医师的经验和患者的具体情况慎重选择整复类手法。
（1）俯卧拔伸法：
术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或单腿，使其下肢尽可能后伸。
两手相对使劲，有时可听到一声弹响。
可做1～2次。
（2）斜扳腰椎法：
患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。
术者站立其眼前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另以肘部上臂下段搭在臀部向内扳动，调整患者肩部于臀部的位置，使患者要追赶渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。
当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可以感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°～5°，可听到“咔哒”声响，一般表示复位成功。
注意切不可利用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收”，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
（3）牵引按压法：
患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。
术者用拇指或掌根按压通电部位。
按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。
（4）腰椎旋转扳法：
患者坐位，腰部放松。
以右边为患侧为例：
助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右边方，右手从患者右边腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢哈腰至最大限度后，再向右边旋转至必然限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上台。
上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转达最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
3.其他特色手法医治：
可按照各自的医治体会利用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。
4.手法医治注意事项：
有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示庞大型，游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法医治；
（2）体质较弱，或妊妇等；
（3）患有严重心脏病，高血压，肝肾等疾病患者；
（4）体表皮肤破损，溃烂或皮肤病患者；有出血偏向的血液病患者。
（二）辩证用药
1.辩证选择口服中药汤剂或中成药
（1）血瘀气滞证
治法：
行气活血，祛瘀止痛。
推荐方药：
身痛逐淤汤加减。
川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药：
七厘胶囊、腰痹通胶囊等。
（2）寒湿阻络证
治法：
温经散寒，祛湿通络。
推荐方药：
独活寄生汤加减。
独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药：
小活络丹等。
（3）湿热痹阻证
治法：
清热利湿，通络止痛
推荐方药：
大秦艽汤加减。
川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。
中成药：
二妙散等。
（4）肝肾亏虚证
治法：
补益肝肾，通络止痛。
阳虚证推荐方药：
右归丸加减。
山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证推荐方药：
虎潜丸加减。
知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。
中成药：
独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。
2.中药辨证外治：
中药离子导入：
按照不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的
方式，深透入腰部。
每日一次，每次15～20分钟。
中药贴敷：
急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；减缓期及康复期用狗皮膏及其他温通经络的膏药。
每日一贴。
中药熏洗：
按照不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。
每日一次，每次15～20分钟。
（三）牵引疗法
电动牵引：
采用尖端或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5～1/4左右，天天一次，每次10—20分钟，适合于非急性期患者。
急性期慎用牵引。
其他牵引：
三维多功能牵引床牵引等。
（四）针灸疗法
1.主要穴位采用腰椎夹脊穴，膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电医治。
急性期以每日针1次，以泻法为主；减缓期及康复期可隔日一次，以补法泻法彼此结合，配合患者四型辨证取穴。
2.腹针及平衡针医治，按照急性期、减缓期、康复期辨证取穴。
3.灸法：
直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
（五）物理医治
蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可按照患者情况每日予以单项或多项选择性医治。
（九）运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各类医治的疗效。
急性期事后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
1.游泳疗法：
可每日游泳20～30分钟，注意保暖，一般在夏日执行。
2.仰卧架桥：
仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向双侧分开。
每日两次，每次重复10～20次。
3.“飞燕式”：
患者俯卧。
依次以下动作：
①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每一个动作重复10～20次。
（七）其他医治：
在急性期按照疼痛程度，选择性利用脱水、止痛、消除神经根炎症药物对症医治。
（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）
（八）手术医治：
如游离型脱出或庞大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降，感觉消退，严重影响生活工作，且保守医治无效者，按照具体手术适应症选择适宜的手术医治。
（九）护理
1.急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较猛烈，常需住院医治。
（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、哈腰等动作。
（2）配合医生做好各类医治后，向病人讲解各类医治的注意事项：
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
（3）注意保暖，避免受凉，受凉时腰椎间盘突出症的重要诱因，避免受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，时患者维持愉快的心情，成立战胜腰痛病的信心。
2.减缓期及康复期的护理：
（1）指导患者掌握正确的下床方式：
病人宜先滚向床的一侧，举高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽可能不要哈腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3）增强腰背肌功能锻炼，要注意锲而不舍。
（4）成立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5）病人应树立战胜疾病的决心。
腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应维持愉快的心情，用踊跃乐观的人生态度对待疾病。
三、疗效评价
（一）评价标准
参加JOA腰腿痛评分李彤进行疗效评价，医治改善率=[（医治后评分－医治前评分）÷（满分29—医治前评分）]×100%。
临床控制：
改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿举高实验阴性，恢复正常工作；
显效：
腰腿痛及相关症状减轻，直腿举高实验阴性，大体恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；
有效：
腰腿痛及相关症状减轻，直腿举高实验可疑阳性，部份恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；
无效：
腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿举高实验阳性，或加重，改善率＜25%。
（二）评价方式
评分项目
评分
结果
下腰痛
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1
4
经常或者持续严重的疼痛
0
腿部的疼痛和/或者麻木感
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1
4
经常或者持续严重的疼痛
0
步态
1
正常
3
2
尽管出现疼痛、麻木或无力，仍能行走超过500米
2
3
由于出现疼痛、麻木或无力，不能行走超过500米
1
4
由于出现疼痛、麻木或无力，不能行走超过500米
0
直腿抬高试验
1
阴性
2
2
30～70度
1
3
小于30度
0
感觉障碍
1
无
2
2
轻度障碍（非主观）
1
3
明显障碍
0
运动障碍
1
正常（肌力5级）
2
2
轻度力弱（肌力4级）
1
3
明显减弱（肌力0～3级）
0
膀胱功能
1
正常
0
2
轻度排尿困难
－3
3
严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）
－6
项目
严重受限
中等受限
无受限
1
卧床翻身
0
1
2
2
站立
0
1
2
3
洗澡
0
1
2
4
弯腰
0
1
2
5
坐（约1小时）
0
1
2
6
举或拿物
0
1
2
7
行走
0
1
2
总分
升级会员 