医疗机构分类登记审批表.docx
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医疗机构分类登记审批表
医疗机构分类登记审批表
编号：
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、医疗机构地址
四、法定代表人（主要负责人）
五、床位数
六、服务对象
社会□内部□内部+社会□
七、设置单位（注①）
八、申明性质
营利性□非营利性（非政府办）□非营利性（政府办）□
九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：
十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）
十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式
十二、其他需要说明的情况
十三、申请单位签章：
单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）
医疗机构印章：
日期：
十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：
负责人签名：
单位印章：
日期：
十五、备注
注：
1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。
2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。
附表2
资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额：
万元。
其中：
固定资金万元，流动资金万元。
固定资金
来源构成
和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：
年月日（章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：
无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注：
申请单位提交
附表3
成都市卫生局
营利性医疗机构申请事项核定表
申请单位（公章）：
（或所有出资人）
申请核定名称：
机构类型（选择一）：
个体□独资□合伙□国有□集体□
有限公司□股份公司□企业分支机构□
中外合资□中外合作□外资□
地址：
电话：
邮编：
注册资金：
备注：
附表4
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
签字
年月日
人事关系所在单位
（章）
年月日
身份证复印件:
（此处贴身份证复印件）
本医疗机构印章:
法定代表人印章:
年月日
附表5
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
无
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表6
法定代表人（负责人）履历表
姓名
曾用名
性别
贴
相
片
处
出生年月
文化程度
政治面貌
民族
籍贯
省市县（区）
现任职务
技术职称
年月日至年月日
在何地何单位工作
任何职
备注：
附表7批准文号字（）第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人（章）
（主要负责人）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
合计：
合计：
注册资金
固定
资金
固定
资金
（资本）
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：
年月日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：
年月日
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备注
（五）核准变更登记事项
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
附表8
医疗机构申请增加编制床位信息登记表
一、基本情况
医疗机构全称
法人代表姓名
联系人
联系电话
详细地址
医疗机构等级
业务用房面积（平方米）
服务人口（万人）
*现有编制床位数及批复时间
现有实际开放床位数
申请增加床位数
*有无改扩建项目支持
二、人员情况
年限（近三年）
年
年
年
卫生技术人员
在编人数：
聘用人数：
医生
在编人数：
聘用人数：
护士
在编人数：
聘用人数：
三、医疗服务利用情况
年限（近三年）
年
年
年
年门诊人次：
年出院病人数：
实际开放床位数：
实际开放总床日数：
实际占用总床日数：
平均开放病床数：
病床使用率：
病床周转次数：
出院病人平均住院日：
填表说明：
凡标有“*”的指标，须提供证明材料。
附表9批准文号字（）第号
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表7-1-1
填表说明
1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、附表7－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、附表7－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、附表7－2服务对象；填写要求同4。
6、附表7－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表7－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
8、附表7－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表7－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表7－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表7－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表7－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
13、附表7－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
附表7－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表7－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表7－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表7－4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16、附表7－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表7－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和附表7—1-2
传统康复治疗的人员。
附表7-1-2
18、附表7－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表7－6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。
未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20、附表7－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21、附表7－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。
22、附表7－6实际开放总床日数：
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23、附表7－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
24、附表7－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25、附表7－6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
26、附表7－6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27、附表7－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
28、附表7－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29、附表7－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
30、附表7－7
（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。
（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。
附表9—2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积㎡
建筑
面积㎡
建筑面积中
业务用房面积㎡
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
附表9-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□01.预防保健科□06.妇女保健科
□06.01青春期保健专业
□02.全科医疗科□06.02围产期保健专业
□06.03更年期保健专业
□03.内科□06.04妇女心理卫生专业
□03.01呼吸内科专业□06.05妇女营养专业
□03.02消化内科专业
□03.03神经内科专业□07.儿科
□03.04心血管内科专业□07.01新生儿专业
□03.05血液内科专业□07.02小儿传染病专业
□03.06肾病学专业□07.03小儿消化专业
□03.07内分泌专业□07.04小儿呼吸专业
□03.08免疫学专业□07.05小儿心脏病专业
□03.09变态反应专业□07.06小儿肾病专业
□03.10老年病专业□07.07小儿血液病专业
□07.08小儿神经病学专业
□04.外科□07.09小儿内分泌专业
□04.01普通外科专业□07.10小儿遗传病专业
□04.02神经外科专业□07.11小儿免疫专业
□04.03骨科专业
□04.04泌尿外科专业□08.小儿外科
□04.05胸外科专业□08.01小儿普通外科专业
□04.06心脏大血管外科专业□08.02小儿骨科专业
□04.07烧伤科专业□08.03小儿泌尿外科专业
□04.08整形外科专业□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业
□05.妇产科
□05.01妇科专业□09.儿童保健科
□05.02产科专业□09.01儿童生长发育专业
□05.03计划生育专业□09.02儿童营养专业
□05.04优生学专业□09.03儿童心理卫生专业
□05.05生殖健康与不孕症专业□09.04儿童五官保健专业
□09.05儿童康复专业
□10.眼科
附表9-3-2
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□11.耳鼻咽喉科□15.05社区防治专业
□11.01耳科专业□15.06临床心理专业
□11.02鼻科专业□15.07司法精神专业
□11.03咽喉科专业
□16.传染科
□12.口腔科□16.01肠道传染病专业
□12.01牙体牙髓病专业□16.02呼吸道传染病专业
□12.02牙周病专业□16.03肝炎专业
□12.03口腔粘膜病专业□16.04虫媒传染病专业
□12.04儿童口腔专业□16.05动物源性传染病专业
□12.05口腔颌面外科专业□16.06蠕虫病专业
□12.06口腔修复专业
□12.07口腔正畸专业□17.结核病科
□12.08口腔种植专业
□12.09口腔麻醉专业□18.地方病科
□12.10口腔颌面医学影像专业
□12.11口腔病理专业□19.肿瘤科
□12.12口腔预防保健专业
□20.急诊医学科
□13.皮肤科
□13.01皮肤病专业□21.康复医学科
□13.02性传播疾病专业
□22.运动医学科
□14.医疗美容科
□14.01美容外科□23.职业病科
□14.02美容牙科□23.01职业中毒专业
□14.03美容皮肤科□23.02尘肺专业
□14.04美容中医科□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业
□15.精神科□23.05职业健康监护专业
□15.01精神病专业
□15.02精神卫生专业□24临终关怀科
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业□25.特种医学与军事医学科
附表9-3-3
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□26.麻醉科□50.中医科
□50.01内科专
□27.疼痛科□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□28.重症医学科□50.04儿科专业
□50.05皮肤科专业
□30.医学检验科□50.06眼科专业
□30.01临床体液，血液专业□50.07耳鼻咽喉科专业
□30.02临床微生物学专业□50.08口腔科专业
□30.03临床生化检验专业□50.09肿瘤科专业
□30.04临床免疫、血清学专业□50.10骨伤科专业
□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.11肛肠科专业
□50.12老年病科专业
□31.病理科□50.13针灸科专业
□50.14推拿科专业
□32.医学影像科□50.15康复医学专业
□32.01X线诊断科专业□50.16急诊科专业
□32.02CT诊断专业□50.17预防保健科专业
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业□51.民族医学科
□32.05超声诊断专业□51.01维吾尔医学
□32.06心电诊断专业□51.02藏医学
□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学
□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学
□32.09介入放射学专业□51.05傣医学
□32.10放射治疗专业
□52.中西医结合科
职工
总数:
其中卫生
技术人员数:
行政后勤
人员数:
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
附表9-4-1人员情况
附表9-4-2人员情况
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
无职称人员
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他人员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗人员：
乡村医生:
村卫生员:
其他人员
附表9-5仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
*大型仪器设备
1、γ-刀
13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪
升级会员 