医院各委员会职责和制度1.docx

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医院各委员会职责和制度1

调整医疗质量管理体系各委员会的通知

院属各科室：

为了加强医院医疗质量管理体系建设，认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医疗质量管理体系中医疗安全管理委员会等十个管理委员会成员，各委员会组成、职责及工作制度如下：

一、医疗安全管理委员会

二、医疗质量管理委员会

三、医疗技术委员会

四、护理质量委员会

五、医院药事委员会

六、医院感染管理委员会

七、医院病案管理委员会

八、输血管理委员会

九、医学伦理委员会

一、医疗安全管理委员会

（一）、组成：

主任：

邓志刚吉资江

副主任：

聂黎明张迪平胡飞跃蒋桂平彭欣辉

成员：

龚福祥邱建才谭国常颜碧英胡均平童秋华李红兵张扬王敏

委员会下设办公室，办公室设医务科。

（二）、职责：

1、负责全院的医疗安全管理工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行医疗教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，安全意识，树立安全第一的观念。

3、制定医疗安全管理目标方案，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗质量与安全评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗安全的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

6、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。

组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

7、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗安全管理水平。

组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。

对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

8、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，办公室在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。

（三）工作制度

1．制订医院年度医疗安全管理计划和年终总结；

2．每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗安全管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议；

4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗安全管理中存在的问题；

5．每月1次对全院临床科室医疗安全管理情况进行督查，并提出整改建议；

6．定期向主管领导汇报医疗质量状况；

7．做好医疗安全管理分析，为院领导决策提供参考；

8．学习外院进管理经验，不断提升医疗安全管理水平。

二、医疗质量管理委员会

（一）组成成员

主任：

邓志刚吉资江

副主任：

聂黎明张迪平胡飞跃蒋桂平彭欣辉（常务）

成员：

龚福祥邱建才谭国常颜碧英胡均平童秋华李红兵张扬王敏

医疗质量管理委员会下设办公室，负责日常工作，办公室设医务科，由龚福祥任办公室主任

（二）医疗质量管理委员会职责

1、负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2、负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3、负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5、负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

6、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。

并检查其落实情况。

7、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。

按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

（三）、工作制度

1．制订医院年度医疗质量计划和年终总结；

2．每周1次业务查房，及时发现问题，提出整改通知单，并追踪整改落实情况；

3．每月1次核心制度检查，落实医疗核心制度执行情况；

4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗质量问题；

5．每月1次对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查，并提出整改建议；

6．定期向主管领导汇报医疗质量状况；

7．做好质量分析，为院领导决策提供参考；

8．学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。

三、医疗技术管理委员会

主任委员：

邓志刚

顾问：

吉资江

副主任委员：

张迪平彭欣辉

委员：

聂黎明胡飞跃蒋桂平龚福祥邱建才谭国常颜碧英胡均平李红兵童秋华刘建明朱建良王敏李泓俊刘有红周特飞李文王小梅廖上达李腾姚锦曹知贫李林成灵才姚宏曾运卿朱志超谢伟匡金石刘礼义尹卫群卢宗献阳建伶

领导小组办公室设医务科，龚福祥任办公室主任。

（二）职责

1.负责医院技术发展规划的拟定。

2.负责全院医疗差错事故的剖析，根据《娄底市第一人民医院医疗纠纷责任追究管理办法》提出考核和处理意见。

3.负责医院科研课题的审评及开展新技术，新项目的鉴定。

4.负责医院重大设备购置可行性分析的咨询服务。

（三）工作制度

1.技术委员会在院长的领导下，对医疗技术发展规划提出建设性意见，并在临床上实施。

2.技术委员会在院长领导下负责全院医疗业务管理，处置医疗纠纷时，由医疗技术委员会领导小组办公室抽取3-5名医疗技术管理委员会成员，对医疗差错事故进行分析，拟定纠纷处理初步意见。

3.技术委员会负责全院医疗纠纷评析、性质认定、责任认定、当事科室及责任人的责任追究、总结应吸取的教训、提出整改措施。

4、对大型设备的购置、使用情况提出论证。

5.对每年的新科技、新项目进行评价认定。

6.实行不定期会议制度，在年终进行工作总结及下一年的工作计划，发挥医疗技术委员会的智囊团的作用。

四、护理质量委员会

（一）、组成：

主任委员：

业务院长

副主任委员:

护理部主任委员：

各临床护士长秘书：

护理部干事

职责

1．在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理；

2．确立医院的的护理质量管理方针和工作计划；

3．根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训；

4．负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规；

5．定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施；

6．年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量；

7．学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。

工作制度

1.确立医院护理质量管理方针，审订职能部门提出的年度工

作计划；

2.每月1次，开展护理质量检查活动；

3．每季度召开1次护理工作会议，对护理质量问题进行分析和研究；

4．每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；

5．每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题；

6．每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知

识的培训；

定期派出护理骨干外出进修，学习先进管理经验，做好护理科研

工作。

四、医院药事委员会

（一）、一、组成：

主任委员：

业务院长

副主任委员:

药学部主任医务部主任委员：

院感科主任护理部主任

临床及医技科室主任及护士长

（二）、职责

1．监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定；

2．负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

3．根据国家《基本用药目录》，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种；

4．审核各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准；

5．审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案；

6．定期组织检查各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量；

7．指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。

（三）工作制度

1．审定医院用药计划，制（修）订本院基本用药目录和处方手册；

2．每周参加医院业务查房，严格控制抗生素的使用；

3．每年参加1次省市药品招标，选择新的医院用药；

4．药事管理委员会每季度召开1次会议，审核本院新制剂，提出淘汰品种意见；

5．加强麻醉药物和特殊药品的使用，保存管理；

6．指导临床用药及组织评价新老药物的临床疗效和不良反应；

7．及时研究解决本院医疗用药的重大问题；

8．编辑《医院药讯》，宣传药政法规，指导临床合理用药。

五、医院感染管理委员会

一、组成：

主任委员：

业务副院长

副主任委员：

质控（感控）管理科、医务科、护理部、门诊部负责人

委员：

质控科、大内科、大外科、小儿科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、感染性疾病科、神经内科、中医科、呼吸内科、肛肠科、药学部、检验科、影像科、内镜诊疗科、介入诊疗科、病理科、输血科、后勤科；各科室护士长、肾透析室、传染病专职管理人员；感染管理科专职人员。

职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

　　2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

　　3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

　　4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

　　5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

　　6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

　　7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

　　8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

　　2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

　　3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

　　4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

　　5.每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜；

6．对传染病的医院感染控制工作提供指导；

　　7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审

核；

12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

13.完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。

七、医院病案管理委员会

（一）组成：

主任委员：

业务院长

副主任委员：

医务科主任质控科长

委员：

临床科室主任护理部主任药学部主任检验科主任功能科主任

秘书：

病案管理员

（二）职责

1．在业务院长领导下工作，负责全院病历管理，质量控制，成员由富有临床经验的副主任医师、护师以上人员组成；

2．病案管理委员会负责全院住院病历、归档病历、门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；

3．定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；

4．对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。

（三）工作制度

1．每周1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见；

2．每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结；

3．每年2次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》；

4．每年召开1—2次会议，分析、讨论、通报病案质量；

5．每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量；

6．可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

八、输血质量管理委员会

顾问：

吉资江

主任委员：

邓志刚

副主任委员：

聂黎明张迪平胡飞跃蒋桂平彭欣辉

委员：

龚福祥邱建才谭国常颜碧英胡均平童秋华姚宏匡金石李会莲

临床输血管理委员会下设输血管理办公室，龚福祥任主任，匡金石任副主任，负责日常管理工作。

（二）职责

1．认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施。

2．定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。

3．分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。

4．指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。

5．负责临床用血的规范化管理和技术指导，对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。

6．负责对全员进行输血知识及相关法规的培训，指导、督促、检查临床科室及输血科的输血工作。

7．负责制定医院输血工作计划和年度用血计划，审查临床用血计划并监督实施。

8．建立例会制度，定期召开会议（每年不少于2次），研究、协调和解决有关医院输血管理方面存在的问题；协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。

差错事故的认定、惩罚。

9．宣传《献血法》，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液传播的疾病的教育。

10．负责其它有关医院输血管理方面的事宜。

工作制度

1．经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果；

2．每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班；

3．每年至少召开2次委员会工作会议；

4.组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输

血病例；

5．组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；

6．指导和督促输血科开展新技术新业务，完成日常业务工作。

九、医学伦理委员会

（）一、组成：

主任委员：

主任医师

委员：

医院主任、副主任医师律师神职人员秘书：

医院人员

（二）、职责：

1、医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。

全面负责医院医学伦理工作。

2、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。

3、医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。

4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。

5、医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。

6、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

7、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。

加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。

8、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

9、伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。

每年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。