质控科个人总结.docx

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质控科个人总结

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2021年质控科工作总结

2021年质控科工作总结质控科为保证我院医疗质量提高医疗水平经院里研究决定成立医院质控科。

医院成立医院质控科以来以二级综合医院评审标准为依据紧紧围绕医院工作重点和目标认真落实质量管理工作制度扎实推进医院质量管理工作现将工作总结如下：

一、认真学习?

二级综合医院评审标准实施细则?

与医院质量管理相关条款根据医院领导和质量管理要求制定质控科工作职责、工作人员岗位职责、岗位说明书；制定医院质控科工作制度和管理规定；制定医院质量管理工作制度和工作流程并提交医院质量与安全管理委员会通过。

二、根据?

二级综合医院评审标准实施细则?

和医院质量与安全管理制度要求质控科与医务科、护理部、药剂科、院感办以及病案室等部门协作对医院质量与患者安全管理指标。

医疗护理一级质控管理、归档病历质量以及不良事件上报情况进行监督检查和评价检查结果汇总、分析、下发整改通知书并以质量管理简报形式进行反馈以达到质量持续改进。

三、负责质量与安全管理培训与教育工作对医疗质量管理一级质控标准进行规范并进行培训提高医务人员质量管理意识和管理技能。

四、完善医院质量与安全管理组织体系制定2021年度医院质量与安全管理方案提交医院质量与安全委员会通过。

五、存在不足：

人员配备不足管理经验欠缺特别是医疗、医

技质量管理标准不掌握质量管理工作仅限于形式内涵质量要求不严格在以后的工作中将进一步从深度上推进质控工作的全面开展。

2021年1月5日

2021年医院质控科工作总结

2021年板芙医院质控科工作总结质控科是在院长、业务院长的领导下对全院医疗质量进行全程监控根据医院的总体发展战略提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

医疗质量管理是医院生存和发展的生命线是医院管理的核心工作。

2021年质控科在医院领导的正确领导下紧紧围绕医院工作重点对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作1、为了以优异的成绩通过二甲复审目标使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升我科认真学习标准细则逐条梳理积极开展自查工作进一步完善各项工作认真查漏补缺抓好工作落实并指导科室有计划有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。

2、明确临床诊疗科目人员由于儿科患儿逐渐增多内科人员无法再兼管我科就当前情况进行分析讨论最终决定让儿科分管出来将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

3、完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主

要措施负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

二、加强医疗质量管理保证医疗安全1、推进核心制度落实工作。

要求各科室要相对集中时间组织全体科室人员认真学习医疗核心制度内容做到人人知晓自觉运行和严格执行。

在制度学习的基础上各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析查找原因有针对性地制定出整改措施。

质控科对活动开展情况进行不定期检查指导督促各科室认真自查。

2、环节质量检查：

每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查对各科室临床危急值实行动态监管细化会诊转诊流程增强科室之间合作意识。

抽查运行病历书写质量如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题及时督导改正。

3、终末质量检查：

按照《广大省病历书写基本规范》每月对各科病历质量进行检查特别是对病历首页的检查至少抽取每个科室每位管床医师一份病历对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价将结果及时反馈至相关科室督促整改。

4、业务查房：

对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科每月一起到临床科室进行业务查房各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。

如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理、院感和护理部相关制度落实情况、药品是否在有效期内等等。

持续改进高风险医疗环节的监控：

多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感）预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处臵（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。

三、落实专项检查、推广临床路径根据我院临床路径管理及相关文件规定每月定期对各科室进行绩效考核工作召集各科主任开讨论会收集探讨临床路径病历监控各项指标如药比、各科抗菌药物使用强度、一类切口抗菌药物使用率、全院抗菌药物使用率等等指标并定下目标值找出合格或者超标的原因争取下次改善至达标。

四、组织学习、加强培训1、认真完成2021年所有申报的继教项目今年以来对我院所有继续教育对象医、药、护技人员完成省级、市级继续教育办公室审批的继续医学教育项目学习并按照上

级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。

为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。

积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。

我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。

完成2021年的继续教育项目申报工作。

2、贯彻广东省食源性监测工作会议的指示为我院相关医护人员进行培训以保证食源性患者及时上报并完善相关食源性标本工作流程。

五、传染病报告质量监测及编写每月工作总结传染病的监测尤其重要每月由医生上报信息系统每天进行审核不合格的退回给当事医生重新填写至规范才上报。

每月进行一次统计收集保存好原始资料总结当月各种类型传染病。

六、不足之处病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节也是医疗管理质量中的难点出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单三级医师查房流于形式缺乏内涵知识及临床指导意义运行病历不能按时完成会诊记录及检验申请单字迹潦草难以辨认科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视检查出的问题未及时跟踪追责致使有些问题出现屡查屡犯现象。

除此我科平时经常到临床科室了解情况与科主任、护长沟通改善各科室不足之处。

今年的各项工作总体圆满完成存在个别工作差强人意希望在明年能够把工作做得更好在下一年度的医疗质量管理工作中要吸取教训总结经验以基础质量、环节质量检查为重点狠抓问题的改进与制度的落实提高医疗质量确保医疗安全。

恳请各位领导批评指正！

质控科2021年12月10日

科室质控工作总结

科室质控工作总结一月份重点检查医嘱单、体温单质量主要存在医嘱时间与执行时间完全一致医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况反馈后各科都能改正。

二月份重点检查手术记录在手术记录方面存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性还有术前无健教记录缺少术前准备的观察记录还有一些手术有术前医嘱护理记录没有体现或者术前未按手术患者记录要求书写记录。

术后医嘱漏划红色封线术后患者出现临床症状缺少连续性观察记录禁食水无健教等。

三月份重点检查输血记录对手术记录存在不足的科室进行追踪检查在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。

手术记录存在不足的科室进行了整改。

四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录提示交班本有涂抹漏日期等一些细节总体情况还很好内科记录方面还存在一些问题例如饮食指导相关疾病专科指导阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。

五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录优点:

护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导记录及时体现患者病情变化;能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。

不足：

体温单有漏记尿量、脉搏等情况。

六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录结果很好化疗能详细记录化疗过程包括用药前健教化疗前静脉通畅的观察记录输液结束后的观察记录记录过程详细;放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。

二、一月份护理记录组下发了征求意见表各科能积极配合积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报共收到61条问题以电子版的方式反馈给各科室。

三、受培训组的安排给全院护士讲课一次。

下半年继续按照计划落实检查全院护理记录书写质量开展行政查房及护理记录书写比赛争取圆满完成全年工作提高护理记录书写质量。

科室质控工作总结一、目的通过科学的质量管理建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全杜绝医疗事故的发生促进医院医疗技术水平管理水平不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理建立任务明确职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化设施规范化努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会由分管院长负责医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准制定适合我院的医疗工作制度诊疗护理技术操作规程对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防止与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。

负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。

对科室的医疗质量全面管理。

定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全_质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组由分管院长担任组长医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。

各科室成立医疗质控小组对本科室的医、护质量随时指导、考核。

形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组_质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。

分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度认真履行各级各类人员岗位职责严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶_医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。

逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理疫情登记报告制度严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训达到人人参与人人过关。

要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况上级医师查房指导能力住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人进行节假日前检查突击性检查及夜查房督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。

要建立健全各种医疗质量记录及登记。

对各种质量指标做好登记、收集、统计定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评认真分析讨论确定应改进的事项及重点制定改进措施并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表进行交叉评价经职能部门汇总分析在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等分析后提出整改意见及时向临床、医技等科室质控小组反馈。

科室质控小组应根据整改建议制定整改措施并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议评价质量管理措施及效果分析讨论存在的问题交流质量管理经验讨论、制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法奖优罚劣。

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩与干部选拔及任用结合实行医疗质量单项否决。

科室质控工作总结2021年是医院三甲复评的关键之年医院将面临一些新的机遇和挑战。

我院新的门诊综合大楼将启用埌东病区业务不断扩大。

为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平进一步加强和规范医技职员的医疗行为确保医疗安全从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步现结合我院整体工作思路制定本计划。

一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会研究医疗质量管理题目部署下一步工作对存在的题目提出整改和解决的措施并催促有关科室及责任人进行整改。

二、质控管理部分（质控科）重点做好以下工作1、围绕“以抓好病历质量为中心”坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查对回档病历进行抽查对存在题目及时书面反馈回科室并提出进行整改措施。

每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查同时对新开设的科室或病区进行重点指导。

2、每个月组织对临床科室（包括__病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查发现题目及时要求科室整改。

3、对急诊科和医技科室包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理并定期检查。

4、继续对__分院病历和台帐进行检查纳进质控分扣罚与绩效工资挂钩对存在题目及时催促进行整改。

5、建立缺陷病历点评制度。

坚持每半年最少进行一次全院性缺陷病历点评要求科室主任或质控员参加点评会议增进病历质量的进步。

6、加强门诊处方质量的管理。

认真落实处方点评制度同时与门诊办、药剂科、财务科等部分加强对门诊处方的检查力度发现题目及时整改。

7、加强培训工作。

对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技职员进行质量控制方面培训或讲课培训落后行抽考保证培训效果。

8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议反馈医疗质量存在的题目调和各科室在质控进程中碰到的题目和矛盾。

9、对检查进程中存在的医疗质量题目根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚报财务科与科室绩效工资挂钩。

10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部分的联系将其管理工作纳进质控评份内容。

三、加强科室质控管理工作1、各科室要制定年度质控计划每半年和年底要做好总结保证质控工作落到实处。

2、各科室每个月要按时填写医疗质量控制记录本及相干台账记录本对存在题目要有明确的整改措施。

3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责常常检查本科室的病历、医嘱、处方、医治单和规章制度的落实情况确保医疗质量和医疗安全。

4、医技科室要建立质控台账除每个月要按时上报质控自查评分表外要对医务部（质控科）反馈的题目进行整改和记录。