送检委托单填写范例.docx

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送检委托单填写范例.docx

送检委托单填写范例

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石灰送检委托单

 

送样日期:

检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

工程名称

品种

工程部位

型号规格

等级

生产日期

取样日期

产品出厂日期

生产厂家

或编号

取样数量

取样基数

样品状态

检测标准

检测项目

√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒

√钙含量

其它要求

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

检测单位:

样品接收人:

 

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水泥送检委托单

 

送样日期:

2014

年05月08日

检测报告编号:

委托单位

江西省城市园林建设有限公司

送样人

签字或盖章

建设单位

泰州市鑫海投资有限公司

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

泰州市润园监理服务有限公司

监理单位见证人

签字或盖章

品种

普通硅酸盐水泥

工程名称

文创园先导区景观绿

环(一标段)工程

强度等级

P.C32.5

工程部位

景观工程

生产日期

20140427

生产厂家

江苏磊达股份有限公

或编号

取样数量

≥12kg

取样基数

≤400t

样品状态

 

□GB/T17671-1999□GB/T1346-2001□GB1345-2005

检测标准

□GB175-2007□GB/T2419-2007

 

√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度

检测项目

□胶砂流动度

 

其它要求

 

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否

则,检测单位不得受理委托。

 

检测单位:

样品接收人:

 

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砂子送检委托单

送样日期:

2014

年05月08日

检测报告编号:

委托单位

江西省城市园林建设有限公

送样人

签字或盖章

建设单位

泰州市鑫海投资有限公司

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

泰州市润园监理服务有限公

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

工程名称

文创园先导区景观绿环

(一标段)工程

品种

√河砂□海砂□山砂

工程部位

景观工程

□人工砂□混合砂

级别

中砂(砂的粗细程度)

生产厂家

青州(产源地)

取样数量

≥40kg

取样基数

3

≤400m或600t

 

样品状态

 

检测标准√JGJ52-2006□GB/T14684-2001

 

√表观密度√堆积密度□含水率√含泥量√泥块含量√筛分析

检测项目

□吸水率□紧密密度

 

其它要求

 

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

 

检测单位:

样品接收人:

 

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石子送检委托单

 

送样日期:

2014年05月08

检测报告编号:

委托单位

江西省城市园林建设有限公司

送样人

签字或盖章

建设单位

泰州市鑫海投资有限公司

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

泰州市润园监理服务有限公司

监理单位见证人

签字或盖章

样品名称

石子

工程名称

文创园先导区景观绿环

(一标段)工程

品种

√碎石□卵石

工程部位

景观工程

公称粒级

2―4

生产厂家

潍坊(产源地)

(mm)

取样数量

≥100kg

取样基数

3

≤400m或600t

样品状态

检测标准

√JGJ52-2006□GB/T14685-2001

检测项目

√表观密度√堆积密度含水率√含泥量

√泥块含量√筛分析

√针片状颗粒含量

□吸水率

□紧密密度

□压碎值

其它要求

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

检测单位:

样品接收人:

 

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钢筋送检委托单

 

送样日期:

检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

热轧带肋钢筋

工程名称

文创园先导区景观绿环

(一标段)工程

规格

φ22

工程部位

景观工程

牌号

HRB400(E)

取样日期

生产日期

*****

生产厂家

*****

或编号

4根(其中拉伸2根:

长度约

取样数量

400mm,弯曲2根:

长度约

取样基数

≤60t

400mm)

样品状态

检测标准

√GB/T228.1-2010

√GB/T232-2010

□GB13788-2008

□GB1499.1-2008

□GB/T701-2008√GB1499.2-2007

检测项目

√拉伸

√弯曲

□化学成份

其它要求

 

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

 

检测单位:

样品接收人:

 

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钢材焊接送检委托单

 

送样日期:

检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

钢筋闪光对焊接头

工程名称

文创园先导区景观绿环

(一标段)工程

焊接方式

闪光对焊

工程部位

景观工程

规格

φ22

钢筋牌号

HRB400

取样数量

6个(3个拉伸,3个弯曲)

取样基数

≤300个

样品状态

检测标准

√JGJ/T27-2001√JGJ18-2003

检测项目

√拉伸

√弯曲

其它要求

 

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

 

检测单位:

样品接收人:

 

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混凝土外加剂送检委托单

 

送样日期:

检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

混凝土泵送剂

工程名称

*****

产品等级

工程部位

*****

生产日期

*****

生产厂家

*****

取样数量

≥0.2t

水泥需用的外加剂量

取样基数

≤50t或100t

样品状态

 

√GB8076-2008、□GB8077-2000、□JC474-1999、□JC475-2004、

检测标准

□JC476-2001、□JC477-2005

 

检测项目

 

其它要求

 

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

 

检测单位:

样品接收人:

 

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混凝土/砂浆试件送检委托单

送样日期:

检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

试件名称

混凝土试件

工程名称

试件规格

150×150×150或100×100

×100

工程部位

种类

普通混凝土(泵送混凝土、

试件制作日期

2013-3-18

抗渗、抗冻混凝土)

强度等级

C30

抗渗(抗冻)标号

P6(D50)

取样数量

1组

取样基数

3

200m

样品状态

检测标准

√GB50081-2002□GB/T50107-2010□GB/T50082-2009

□JGJ/T70-2009

检测项目

□抗压强度

□抗渗性能

□抗冻性能

其它要求

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

检测单位:

样品接收人:

 

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混凝土配合比送检委托单

 

送样日期:

检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

种类

普通混凝土(或抗冻、抗渗、

工程名称

泵送等)

强度等级

C25

工程部位

材料:

泥:

生产厂家

江苏磊达股份有限公司

,品种、强度等级P

?

C32.5

子:

产地

青州

,级别

中砂

子:

产地

潍坊

,公称粒级2–4mm

外加剂:

生产厂家

/

,产品名称

/

样品状态

 

√JGJ55-2000□GB50204-2011√GB/T50080-2002

检测标准

√GB/T50081-2002√GB/T50082-2009

 

检测项目√混凝土配合比√抗压强度√坍落度□维勃稠度□坍落扩展度

 

其它要求

 

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

 

检测单位:

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精品文档

 

砂浆配合比送检委托单

 

送样日期:

2014

年05

月08日

检测报告编号:

委托单位

江西省城市园林建设有限公

送样人

签字或盖章

建设单位

泰州市鑫海投资有限公司

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

泰州市润园监理服务有限公

监理单位见证人

签字或盖章

种类

水泥混合砂浆

工程名称

文创园先导区景观绿环

(一标段)工程

强度等级

M10、M7.5

工程部位

景观工程

材料:

泥:

生产厂家

江苏磊达股份有限公司

,品种、强度等级

P.C32.5

子:

产地

青州

,级别

中砂

外加剂:

产地

潍坊

,产品名称

2-4mm;

掺合料:

产地

/

,品种/

样品状态

 

检测标准√JGJ98-2000√JGJ/T70-2009

 

检测项目√砂浆配合比√砂浆稠度√保水率√抗压强度

 

其它要求

 

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

 

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砖送检委托单

送样日期:

2014年05

月08日

检测报告编号:

委托单位

江西省城市园林建设有限公

送样人

签字或盖章

建设单位

泰州市鑫海投资有限公司

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

泰州市润园监理服务有限公

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

混凝土标准砖

工程名称

文创园先导区景观绿环

(一标段)工程

规格

240×115×53

工程部位

景观工程

强度等级

MU15

质量等级

C

生产日期

生产厂家

取样数量

≥20块

取样基数

≤15万块

样品状态

检测依据

√GB/T2542-2003□GB/T5101-2003

√JC239-2001

检测项目

√抗折强度

√抗压强度

其它要求

 

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

 

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砌块送检委托单

 

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检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

蒸压加气混凝土砌块

工程名称

规格

工程部位

标记

ACBA3.5B05600mm×

生产厂家

*******

200mm×250mmA

生产日期

*******

取样日期

*******

取样数量

6组18块

取样基数

≤1万块

样品状态

检测标准

□GB/T15229-2002

□GB8239-1997

□GB/T4111-1997

√GB/T11968-2006

√GB/T11969-2008□JC862-2008

检测项目

√密度√抗压强度□含水率□吸水率

□相对含水率

其它要求

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注意事项

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防水卷材送检委托单

 

送样日期:

检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

弹性体改性沥青防水卷材

工程名称

标记

SBSⅠPYMPE310

工程部位

GB18242-2008

生产日期

20110402

生产厂家

*****

取样数量

1m

取样基数

≤10000m2

样品状态

检测标准

√GB/T328.1~328.27-2007

√GB18242-2008□GB18243-2008□

JC/T690-2008□GB326-2007□GB18967-2009

检测项目

√不透水性√耐热性√低温柔性√拉伸性能

其它要求

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字(盖章),否则,

检测单位不得受理委托。

检测单位:

样品接收人:

 

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门/窗送检委托单

 

送样日期:

检测报告编号:

委托单位

送样人

签字或盖章

建设单位

建设单位见证人

签字或盖章

监理单位

监理单位见证人

签字或盖章

产品名称

铝合金窗

工程名称

3

规格

WZY50HZPLC-115145(P6-△

*****

P4-q47)GB/T8478

工程部位

生产日期

*****

生产厂家

*****

取样数量

≥3樘

取样基数

****

样品状态

检测标准

□GB/T7106-2008

√GB/T8478-2008

□JG/T140-2005

□JG/T180-2005

检测项目

√抗风压性能

√气密性能√水密性能

其它要求

1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

注意事项

2、送样人及建设(或监理)单位

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