核查表居民健康档案核查等.docx
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核查表居民健康档案核查等
核查表一居民健康档案核查表
说明:
1.根据健康档案底册,从全部档案中随机抽取居民健康档案核查。
第一步:
核查健康档案的真实性。
第二步:
核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。
每机构至少核查10份不失访健康档案。
2.根据核查情况,判断档案记录是否真实,档案填写是否符合2011年国家规范
要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
地区:
镇/街道(医疗卫生机构/村卫生室)
—
档案编号
—
姓名
—
性别①男②女
联系方式:
2
居民健康档案联系情况
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他()④未联系上(结束问卷,作为失访)
您个人/核查对象有居民健康档案吗?
①有健康档案②记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
③没有健康档案(视为不真实,结束问卷)
您知道自己/核查对象,在过去一年内接受社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗?
①知道②记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
居民健康档案是否失访①失访(结束问卷)②不失访(转入真实性核查)
3
居民健康档案真实性核查
与健康档案中的各项体检记录不符的内容
(根据档案记录选择核实,有1项与记录不符,即为不真实)
①测量血压②进行心、肺等检查③生活方式(吸烟、饮酒情况)
④疾病用药情况
这些体检服务是免费的吗
①是②不是(收费金额及原因:
)
居民健康档案是否真实①真实②不真实
4
居民健康档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范)
①性别②出生日期③联系人电话④血型
⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
)
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体
⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导
居民健康档案记录是否规范①规范②不规范
5
电子健康档案情况
是否录入①是②否
录入内容是否完整①是②否
考核人(签字):
考核时间:
核查表二儿童系统健康管理档案核查表
说明:
1.随机抽取儿童健康管理档案核查。
第一步:
核查档案记录的真实性。
第二步:
核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求,每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范,其中需包括新生儿2份、1岁以内2份,1-3岁6份。
2.根据核查情况,判断档案记录是否真实,档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
地区:
镇/街道(医疗卫生机构)
—
2
受访者基础资料
档案编号
—
儿童姓名
—
性别①男②女
联系方式
—
3
儿童系统健康管理档案真实性核查
回答问题者与核查儿童的关系:
①家长②其他()③查无此人或电话错号(视为不真实)
小孩的年龄为(月):
是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》?
①有②没有(视为不真实)③不了解(结束问卷,作为失访)
核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗?
①接受过②没有,与记录相符(跳转到)
③没有,与记录不符(视为不真实)④不了解(结束问卷,作为失访)
询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务
(可多选。
根据档案记录选择核实3项,其中有1项与记录不符,即为不真实)
①了解或测量体重②了解或测量身长③体格检查④评估发育情况
⑤询问两次随访间患病情况⑥健康指导⑦血常规检测(化验)
⑧不了解(结束问卷,作为失访)
您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗
①是②不是(收费的机构、金额及原因:
)
没获得健康管理的原因是
①不知道②没时间③没必要④其他
儿童系统健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访
4
儿童系统健康管理档案合格性核查
健康管理档案的形式是否符合国家标准,或未根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整
①是②否(视为不合格)
是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求,按儿童年龄完成相应的健康管理频次
①是②否(视为不合格)
最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选。
根据记录表核查,3项及以上空项、漏项或错项为不合格。
)
①随访日期②体重③身长④体格检查⑤户外活动情况
⑥发育评估⑦患病情况⑧转诊情况⑨健康指导⑩下次随访日期
⑾随访医生签名
是否使用了年龄别身长/体重图卡
①是②否
儿童系统健康管理是否规范①规范②不规范
5
电子健康档案情况
是否录入①是②否
录入内容是否完整①是②否
考核人(签字):
考核时间:
核查表三孕产妇产前健康管理档案核查表
说明:
4.随机抽取孕产妇产前健康管理档案核查。
第一步:
核查档案记录的真实性。
第二步:
核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求,每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。
5.根据核查情况,判断档案记录是否真实,档案填写是否符合国家规范要求。
6.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
地区:
镇/街道(医疗卫生机构)
—
2
受访者基础资料
档案编号
—
姓名
—
性别②女
联系方式
—
3
孕产妇产前健康管理档案真实性核查
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他()④查无此人或电话错号
您/核查对象的怀孕情况:
(——)月⑾已分娩
是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》/《妇儿保健手册》?
①有②没有(视为不真实)③记不清/不了解(结束问卷,作为失访)
您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗?
(与档案记录不符,为不真实)
①接受过②没有,与档案记录相符(跳转到)
③没有,与档案记录不符(视为不真实)④不了解(结束问卷,作为失访)
询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务
(可多选。
根据档案记录选择核实3项,其中有1项与记录不符,即为不真实)
①了解体重②测量血压③了解身体情况④听胎心等产科/妇科检查
⑤化验血红蛋白(化验)⑥健康指导⑦B超⑧测量血糖
⑨不了解(结束问卷,作为失访)
这些健康管理服务是免费的吗
①是②不是(收费的机构、金额及原因:
)
没获得产前健康管理的原因是
①不知道②没时间③没必要④其他
孕产妇产前健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访
4
孕产妇产前健康管理档案规范性核查
健康管理档案的形式是否符合国家标准,或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整
①是②否(视为不合格)
怀孕情况:
()月⑾已分娩
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求,按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理
①是②否(视为不合格)
最近1次“产前随访服务记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选。
根据记录表核查,3项及以上空项、漏项或错项为不合格。
)
①随访日期②孕周③主诉④体重⑤听胎心等产科检查
⑥血压⑦血红蛋白值⑧分类⑨健康指导
⑩转诊⑾下次随访日期⑿随访医生签名
孕产妇健康管理是否规范①规范②不规范
5
电子健康档案情况
是否录入①是②否
录入内容是否完整①是②否
调查员(签字):
调查时间:
核查表四老年人健康体检记录核查表
说明:
1.根据健康档案底册,从全部档案中随机抽取65岁及以上老年人健康2013年管理记录,根据健康体检表记录,核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。
每机构至少核查10份2013年的健康体检表记录。
2.根据核查情况,判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
地区:
乡/社区(医疗卫生机构/村卫生室)
—
档案编号
—
姓名
—
性别①男②女
联系方式
—
2
老年人健康体检记录规范性核查
健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
是否有健康体检中的辅助检查化验单(原件或复印件)
①有②没有(视为不规范)
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、空腹血糖任一项未填,为不规范。
)
①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估
⑤生活方式⑥视力、听力和运动功能⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖
⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能⑾血脂⑿心电图
⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导
老年人健康体检记录是否规范①规范②不规范
5
电子健康档案情况
是否录入①是②否
录入内容是否完整①是②否
考核人(签字):
考核时间:
核查表五高血压患者健康管理核查表
说明:
1.根据健康档案底册,从全部档案中随机抽取高血压患者健康管理档案。
根据2014年记录核查。
第一步:
核查档案记录的真实性。
第二步:
核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求,查对2014年第一季度随访的血压记录。
每机构至少核查5份不失访健康管理档案。
问卷序号
回答
1
基础资料
地区:
镇/街道(医疗卫生机构/村卫生室)
—
档案编号
—
姓名
—
性别①男②女
联系方式
—
患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他
2
高血压患者健康管理档案联系情况
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他()④未联系上(结束问卷,作为失访)
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗?
①高血压②高血压和糖尿病③不知道(结束问卷,作为失访)
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗?
(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均结束问卷,作为失访)
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
高血压患者健康管理档案是否失访①失访(结束问卷)②不失访(转入真实性核查)
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗?
①接受过②没有,与健康体检记录相符(跳转到)
③没有,与健康体检记录不符(视为不真实)
体检服务是免费的吗?
(跳转到)
①是②不是(收费金额及原因:
)
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗?
(与档案记录不符,视为不真实)
①接受过②没有,与记录相符(跳转到)③没有,与记录不符(视为不真实)
与2013年第1次随访记录不符的服务
(可多选。
根据档案记录核实,其中有1项与记录不符,即为不真实)
①询问症状②测量血压③询问用药情况⑤提供生活方式指导
高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
高血压患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
2013年健康体检记录(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均视为不规范)
①有②有,未测量血压③有,现存主要健康问题未填写④有,健康评价错误
⑤有,危险因素控制不正确
2013年记录中面对面随访次数(除①以外,出现下列任何一种情况均视为不规范)
①达到2011年国家规范要求次数②没有随访
2013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压值未填为不规范。
)
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
2013年随访记录中,对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊
①是②否(视为不规范)
2013年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg):
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
2013年最近一次随访血压是否达标①是②否
5
电子健康档案情况
是否录入①是②否
录入内容是否完整①是②否
考核人(签字):
考核时间:
核查表六2型糖尿病患者健康管理核查表
说明:
1.根据健康档案底册,从全部档案中随机抽取2型糖尿病患者健康管理档案。
根据2014年记录核查。
第一步:
核查档案记录的真实性。
第二步:
核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求,查对2014年第一季度随访的血糖记录。
每机构至少核查10份不失访健康管理档案。
2.根据核查情况,判断档案记录是否真实,患者健康管理是否符合2011年国家规范要求,患者血糖控制是否达标。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
地区:
镇/街道(医疗卫生机构/村卫生室)
—
档案编号
—
姓名
—
性别①男②女
联系方式
—
患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③其他
2
糖尿病患者健康管理档案联系情况
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他()④未联系上(结束问卷,作为失访)
您知道自己/核查对象患有什么疾病吗?
①糖尿病②糖尿病和高血压③不知道(结束问卷,作为失访)
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗?
(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均结束问卷,作为失访)
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
糖尿病患者健康管理档案是否失访①失访(结束问卷)②不失访(转入真实性核查)
3
糖尿病患者健康管理档案真实性核查
您/核查对象2013年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗?
①接受过②没有,与健康体检记录相符(跳转到)
③没有,与健康体检记录不符(视为不真实)
体检服务是免费的吗?
(跳转到)①是②不是
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
您/核查对象2013年接受过医生的面对面随访管理吗?
(与档案记录不符,视为不真实)
①接受过②没有,与记录相符(跳转到)③没有,与记录不符(视为不真实)
与2013年最后1次随访记录不符的服务
(可多选。
根据档案记录核实,有1项与记录不符,即为不真实)
①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况
糖尿病患者健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访
4
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
2013年健康体检记录(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均视为不规范)
①有②有,未测量血压③有,未测量空腹血糖④有,现存主要健康问题未填写⑤有,健康评价错误⑥有,危险因素控制不正确⑦有,足背动脉搏动未测
2013年记录中面对面随访次数
①达到2011年国家规范要求次数②没有随访(视为不规范)
2013年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或空腹血糖值未填为不规范。
)
①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩转诊⑾随访医生签名
2013年随访记录中,对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊?
①是②否(视为不规范)
2013年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L):
糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
2013年最近一次随访空腹血糖是否达标①是②否
5
电子健康档案情况
是否录入①是②否
录入内容是否完整①是②否
考核人(签字):
考核时间:
核查表七重性精神疾病患者管理档案核查表
说明:
1.根据健康档案底册,从全部档案中随机抽取重性精神疾病患者健康管理档案,根据2013年记录,核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。
每机构至少随机抽查10份健康管理档案。
2.根据核查情况,判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
地区:
省市县/区乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
—
档案编号
—
性别①男②女
2
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目:
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项为不规范)
①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况
⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况
⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字
2013年健康体检记录
①有②没有,并注明原因(跳转到)
2013年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目(未做辅助检查项目需注明原因)(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、血糖任一项未填,为不规范。
)
①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查
⑥血常规(含白细胞分类)⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况
2013年记录中随访次数
①达到2011年国家规范要求次数
②没有随访(视为不规范)
2013年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目:
(可多选,4项及以上空项、漏项或错项,为不规范)
①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况
⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况
⑩实验室检查⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊
⒁用药情况⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名
对判断病情不稳定患者,是否按照国家规范要求转诊?
①是②否(视为不规范)
没进行随访管理的原因是
①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他()
重性精神疾病患者健康管理是否规范①规范②不规范
考核人(签字):
考核时间: