临床护理路径课件.docx
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临床护理路径课件
护理工作新模式—临床路径
临床路径是近几年来国外提出的一种诊疗护理新模式，它通过个性化、流程化、标准化的诊疗护理方案，兼顾效益—成本，达到预期的诊疗护理效果，控制病人的医疗费用。
近日，我院护理部将针对临床路径、临床护理路径定义、产生背景、实施意义、制定、临床路径的变异、临床护理路径对护理工作的影响等内容进行了培训：
随着市场经济的快速发展,人们的市场意识和经济观念日益加强。
我国对外交流和贸易迅速增长,加快了经济体制和“效益标准”与国际接轨的进程。
医疗卫生工作亦不例外,新的医疗技术和管理理念不断推动着我国医院的改革、创新和发展。
其中医疗费用快速攀升己成为我国面临的问题。
寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高工作效率,又能控制医疗成本、降低医疗费用途径,成为政府、医疗机构和医疗保险机构的共同目标。
临床路径就是在这种背景下产生的一种为患者提供高品质、高效率、低成本的诊疗护理新模式。
由于它具备的上述特点，势必对护理工作带来深刻的影响。
*实施临床路径护理人员的职责*
临床路径中护理人员的主要职责：
一是在实施临床路径患者的病历夹封面贴上“临床路径”字样以示区别；二是向患者及家属介绍临床路径的特点；三是根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导等；四是协调医患、护患，病人之间的关系；五是发现变异情况及时通知医生；六是负责出院前患者满意度的调查；七是作为个案管理者，提醒、监督每日进程，保持病历完整性。
*临床路径对护理工作的影响和启示*
1、以患者为中心指导护理工作
临床路径从生物、心理、社会等方面为每位患者制定最全面的个体化服务流程图,很好地体现“以人为本”的服务理念。
患者入院后,首先由当班责任护士将专用的临床路径表交给患者,并按照表中内容对患者进行详细介绍,解释可能发生的各种问题,取得患者的理解和配合;每日每班责任护士按照当日的临床路径内容观察病情,每次所完成的工作须用“√”标识,保证以患者为中心做具体、深入、细致的临床护理工作。
因临床路径有严格的时间框架为指导,可使护理人员有预见性、有计划的工作,也可使患者进一步明确自己的护理目标,自觉参与到疾病护理进程中,提高工作效率。
2、以患者为中心协调护理工作
过多的医务人员接触患者,参与患者护理,易形成患者有问题四处咨询但各部门互相推诿的现象,这是目前所面临的护理难题之一,而临床路径则提供了一个有效的沟通形式,减少了中间环节,密切了护患关系,促进信息交流,保证了护理工作延续性。
护士长作为管理者,负责临床路径的成效管理,参与变异分析和效果评价;责任护士组长负责指导责任护士,核对每天的进度和结果;责任护士则每日按照路径上的指示,根据患者的需要进行评估、评价,及时报告变异情况,力求早日使病情发展回到路径上来。
3、科学、准确地记录病情,减少护理差错
护理记录是准确反映患者病情变化的依据,也是护理人员履行法律的依据,因此,临床路径表格的设计,在护理工作中显得尤为重要。
如病情有特殊变化时,用“×”在路径表内注明,也只有出现“×”后,才要在护理记录栏内分析、记录有关问题。
其余无特殊变化时,在路径表相应内容上标“√”即可。
这种表格化模式最能提醒护士全面、准确及时地观察病情变化,提高工作效率,减少护理差错。
4、增加患者知情满意度
医患双方缺乏交流是引起医疗纠纷的常见原因之一,临床路径在应用过程中可增进护患沟通,使护理过程公开化、具体化,充分尊重患者的知情权,让患者明白自己处在疾病的哪个阶段,增强其安全感及对护士的信任感,使患者主动配合诊疗护理。
王爱华等报道临床路径的实施使住院患者知情满意度达到95.65%,医患纠纷明显减少。
临床路径是整体护理的一种工作模式,是整体护理的深入,它在护理程序的基础上,简化、合并不必要的重复的内容。
通过对临床路径的实践研究,笔者认为临床护理路径能够指导护理工作者观察、记录、分析患者的病情变化,有效监测诊疗护理过程,帮助发现护理问题及探索有效的护理措施,因而是一种值得推广的护理模式。
我国是一个发展中国家,开展临床路径是非常必要的,同时又是切实可行的,护理工作者应抓往机遇,发挥其在护理工作中的优点,以便更好的推动专科护理的发展,满足人们健康要求。
临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。
护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。
病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。
首先了解一下：
临床路径——
临床路径
临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
护理路径实在医疗指导下延伸的，按照医嘱，病情来指导护理工作，表格化。
重要意义路径管理组成要素实施时间实施步骤建立路径变异处理重要意义
展开——重要意义
临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。
采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。
临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。
路径管理
依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。
路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。
执行流程
临床路径包含以下内容或执行流程：
疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。
执行内容
临床路径的具体执行包含以下几方面内容：
患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。
临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。
临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。
施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。
组成要素
其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等;
路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，
路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；
其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。
实施时间:
试点启动阶段（2009年12月）
组织实施阶段:
（2010年1月-2011年10月）。
实施中期评估:
（2011年10月-11月）。
试点工作评估总结:
（2011年11月-12月）。
2011年12月31日前，卫生部对各试点单位临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，组织召开临床路径管理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。
同时，研究部署下步临床路径管理相关工作。
实施步骤
建立路径
（1）.路径内容及表格制定
在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。
本手册的最后部分，有美国和台湾的临床路径实例。
怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。
（2）.制定标准化医嘱
所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。
这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。
使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。
（3）.设定电脑套装检验单
临床路径是控制品质与经费的工作模式。
因此在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化，方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。
（4）.各部门的教育宣传
临床路径是多种专业人员合作的工作模式。
因此，在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。
还要向社会、病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。
（5）.试行临床路径
通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。
（6）.实施结果的评估与评价
临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费以及提供服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。
因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：
住院天数；
医疗费用，病人的平均住院成本；
照顾品质/临床结果；
病人/家属的满意度；
工作人员的满意度；
资源的使用；
病人的并发症发生率；
病人再住院率。
（7）.修正与改良
临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。
（8）.追踪与评价
除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外，临床路经应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。
变异处理
1.变异的定义：
变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。
2.变异的分类：
实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。
变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。
变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。
3.应对变异的措施包括：
收集、记录变异，在临床路径变异记录单上记录与病人有关的变异，其他变异记录在科室的变异记录本上；分析变异，确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等。
临床路径是一种新的医院管理模式，它可以提高医院的运行效率，改善医护质量，降低医疗费用，因此许多发达国家已广泛采用。
随着我国医疗保险制度的进行，临床路径也将被认识和推广。
临床护理路径
医疗费用的急速上涨已成为世界性的问题，各国医疗财政均面临极大的压力。
医疗费用有膨胀的现象，但医疗资源有限，因此，目前医疗界面临的两大问题就是成本耗用的制约与品质的控制、改进。
为解决这两个问题，许多医疗机构纷纷采取临床路径（clinicalpaths）的策略，藉以对医疗系统作整体的管理，并达到有效控制医疗质量与医疗成本的目的，进而增强医疗机构的竞争力。
临床护理路径的产生背景
整合（integrated）及合作性（collaborative）的健康护理设施会使护理花费更有效率及品质更高，这种信念可追溯至1863年。
第二次世界大战后，所谓继续照护（continuityofcare）的概念，使个案管理（casemanagement）变得重要了。
1971年美国健康、教育及福利部赞助SITO（ServicesInteractionTargetsforOpportunities）Program，以个案管理作为整合社会及卫生服务人员的方法，曾被医师、护士、社会机构及医院非正式地运用，因此受到医疗提供者的青睐，而临床路径即是个案管理的一种工具。
临床护理路径的影响
1．对护理学发展的影响：
临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。
临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。
临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。
2．对医生的影响：
临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。
3．对病人的影响：
临床护理路径可降低病人的医疗费用，缩短其住院天数。
在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。
4．对医院管理的影响：
从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。
相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。
同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。
这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。
5．对卫生经济学的影响：
临床护理路径的实施，可有效节约医疗成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。
中外经验
1.华西医院的做法：
将临床路径用于临床医疗护理服务。
临床路径是医疗保健机构里的一组成员共同制定的一种照顾模式，使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照顾。
是专业人员合作以控制质量和经费的模式。
华西医院在整体护理模式病房的基础上，试行整体医疗护理模式病房；并将临床路径用于临床医疗护理服务，促进医疗护理质量的全面提高。
试点病房的要求是：
院领导所在科室带头，以整体护理模式病房为基础，不搞花架子、不定框架，充分发挥各科室的主观能动性。
1998年至今，该院已有心胸外科、儿外科、普外三科、中医科、心血管内科、消化内科、共6个病房进行试点。
主要采取了以下措施：
（1）加强培训，转变观念，增强服务意识；
（2）优化服务流程，建立入院前--入院后--出院后一条龙服务；（3）强化岗位责任，严格执行规章制度；（4）大力开展新技术，合理用药，努力降低医疗费用；（5）加强科室文化建设、增强团队凝聚力；（6）积极准备并试行临床路径。
目前该院已完成对33个疾病/手术临床路径表格的设计和编制，其中3个病种的临床路径正在整体医疗护理模式病房心内、胸外、普外等科试行。
2.日本做法：
①个案管理方式。
CNP是使护理标准化，以病人入院到出院期间每天的成效护理作为标准值。
护理人员需评价每天的护理效果是否达到预期目标，每个病人的CNP使用是否适当，预测差异进行早期干预，以此对病人进行个案管理。
个案管理者除了独立担当日常护理工作外，还要完成个案管理的责任，所以要具有沟通能力、判断能力、情报收集能力等管理技能。
②固定护理小组管理方式。
病房以因定护理小组方式，将科室护理人员合理搭配，划分为两个小组，进行分工与合作，以团结的整体实施护理。
其优点是固定护士对主管病人从入院到出院保持连续性护理。
利用晨会或小夜班前的时间，责任护士、助理护士、护理小组长一起评价每天护理计划是否完成，有变化和异常时进行修改，修改后报告护士长和护士主任。
护士长和护士主任再次评价，对异常产生的原因，要分析是由于预测不足还是人力和物力不足导致的，把异常情况作为护理记录的要点，重新制定护理计划，然后与医生一起评价是否重新执行CNP，如有必要则再次使用CNP。
临床护理路径的影响
1．对护理学发展的影响：
临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。
临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。
临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者，为实现建立以病人为中心的医院而努力。
2．对医生的影响：
临床路径作为一种医疗模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。
3．对病人的影响：
临床护理路径可降低病人的医疗费用，缩短其住院天数。
在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解，增强其自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。
4．对医院管理的影响：
从中外医院实施临床路径的经验来看，这一做法并未造成医疗质量的下降。
相反，由于这种管理模式降低了医疗成本，提高了医疗资源的有效利用率，增加了医护之间以及医患之间的互动，可培养护士工作的自主、自律性，增强成就感，并可使医院多学科合作，促进医院风气转变。
同时由于临床护理路径的监控机制，可以保障医院护理管理的有效进行，增进各方之间的沟通，保证临床护理工作质量持续性改善。
这种方法不仅适用于医院内，在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用，扩大了管理效能。
5．对卫生经济学的影响：
临床护理路径的实施，可有效节约医疗成本，提高资源利用率，控制医疗费用的过快增长，同时可提供标准化的医疗服务，减少护理文书记录时间，确保医疗品质。
第一单元：
一、临床护理路径定义及实施意义
临床路径的起源
临床路径最早起源于工业生产管理，称为关键路径法（criticalpathway），具有控制成本与控制时间的双重能力，是生产过程中管理各关键步骤的高效率的工具。
20世纪70年代，美国有位医师根据关键路径法，针对病危病人，发展了一套治疗程序（patientprotocols），以防范照顾者遗漏重要问题，然而其他医生们对这项治疗程序并不感兴趣，认为程序化的诊疗方案限制了他们治疗病人的自主权，侵犯到了他们的专业权威性，不适用于多样化的临床情景，因而被搁置。
20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，改革了传统的回顾性付费（RetrospectivePay-ment），正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs—PPS），即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。
这样，医院只有在所提供的服务费用低于DRGs—PPS的标准费用时才能盈利。
在这种情况下，医疗中心开始研究低于DRGs—PPS标准费用的服务方法和模式，临床路径被再度重提，作为缩短住院日的重要手段。
1985年美国新英格兰医疗中心（NewEnglandMedicalCenter）率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。
临床路径由此受到了美国医学界的重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式。
临床路径的定义
临床路径的名词定义有十几种，其中医疗专业人员较普遍使用的有以下几种定义，包括：
1.临床路径“是一种照护蓝图（caremap），提供大部份病患可以接受的治疗过程”。
2.临床路径为“将关键性的医疗及护理过程依相对时间列表，以便在DRG规范的住院日达成标准的治疗结果”。
3.：
临床路径是“由不同背景的人员共同合作，制订目前最佳的医疗照护过程，往后可能不断地更新改进”。
4.临床路径是“个案管理的基本工具，是临床上病人照护过程的指引”。
5.临床路径是“各种专家，依据某种疾病或手术订下一种大家认同的结果来分析、评估及检查每个病人差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误”。
6.临床路径是“针对一特定诊断，参考临床诊疗流程、研究结果、保险给付规定、成本分析资料与专家意见等，由医疗照护小组共同发展的一个具合作性的临床照顾指南”。
7.Meyer（1997）：
临床路径是“用于提供跨部门，科学科的（interdisciplinary）治疗计划的文件，此文件应该适用于特定疾病中80%的患者，并且确保其所提供的照顾是在一个适时、有组织且人性化的方式之下执行”。
8.临床路径是“医疗专业人员对‘特定患者群’的照顾活动，以最适当的介入顺序与时间顺序表格化的过程”。
综上所述，临床路径是由医院各部门，各专业的专家，依据某种疾病或某种手术方法制定一种治疗模式，让病人由住院到出院都依据此模式来接受治疗。
路径完成之后，医疗机构内的成员再根据临床路径的结果，来分析评估及检查每一个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的差异或错误，藉此来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。
其持续性的将过程中发生问题的部分找出来分析，并进一步改善的做法
二、临床路径的目的与意义
临床路径的主要目的，是希望通过观察与记录病人的医疗过程与结果，找出一个最具成本效益（cost-effective）的治疗模式，以减少医疗费用，维持或增进医疗质量，并且是大部分病人可接受的方法。
所谓最具成本效益（cost-effective）的治疗模式，就是指最短的住院日数（lengthofstay）。
而临床路径设计的基本精神是希望有80%的病人可以依据临床路径的设计活动执行医疗照顾，而对其余20%的高度复杂且医疗费用高的病患，则以个案管理的方式处理。
临床路径的最大特点，是以患者为中心，由不同的医师和其他相关医务人员如护士、营养师、心理咨询师、理疗师等整合成一个医疗团队，经由充分沟通协调后，依据相同的路径去实施医疗照顾行为与计划，并随着医学的进步与发展，持续不断地评估及修正路径。
其重要意义在于：
加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化；减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用；
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