创业人才申报书.docx
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创业人才申报书
附件4
泰山学者海外特聘专家申报书
（创业人才）
引进人才姓名
申报园区名称（盖章）
创办企业名称
专业领域
所在地区市县（市、区）
单位地址邮编
联系人办公电话
电子信箱手机
申报日期年月日
山东省引进海外高层次人才工作小组办公室制
填报须知
一、本申报书适用于到各类园区自主创业人才填写。
二、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。
有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。
三、申报书封面“申报单位名称（盖章）”，申报单位指高新技术产业开发区、经济技术开发区、留学人员创业园、科技企业孵化器、大学科技园和工业园等各类园区。
四、申报书第一部分“创业人才基本情况”中，“取得学历（学位）和资质证书”一栏，有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。
五、请按照通知要求提供附件材料并附加目录，按顺序排列，申报书和附件材料一并装订。
六、本申报书一式2份，装订要求为：
起脊装订，封面、封底为110克以上白色亚光纸，单页印刷。
七、报送申报材料时，一并以CD光盘形式报送电子版材料，电子版材料请严格按照通知要求存储。
一、创业人才基本情况
姓名
中文
性别
照片
（二寸近期
彩色免冠）
外文
出生日期
籍贯
国籍
学历
学位
职称
回国前工作
单位及职务
中文
英文
创办企业及职务
中文
英文
申报人选简介
人选水平（简要总结申报人选学术技术水平，不超过150字）
配套支持（简要介绍给予引进人才创办企业的支持措施，不超过150字）
产业意义（介绍人选研发方向对我省相关学科、领域、产业发展的重要意义，不超过150字）
预期效益（阐明人选引进后产生的预期经济和社会效益，不超过150字）
教育
经历
（从本科填起）
学位（加注英文）时间国家院校专业
工作经历
（兼职请注明）
职务（加注英文）时间国家单位（加注英文）
主要
学术
和社
会兼
职
取得学历（学位）和资质证书情况
证书名称
发证机关
发证时间
近五年领导（参与）过的主要项目（10项以内）
起止时间
项目名称
项目性质和来源
经费总额
参与人数
申报人的具体职位和任务
拥有自主知识产权情况（包括发明、实用新型、外观设计、软件著作权等，10项以内）
名 称
类型
专利或软件著作权号
授权国家
专利权人
获科技奖励情况（10项以内）
奖励名称
奖励等级
颁奖单位
获奖时间
本人排名
近五年发表著作、论文情况（10项以内）
发表时间
著作或论文名称
发表载体
作者
收录情况
影响因子
他引情况
以往创办企业或从事研发工作经历及业绩介绍
（主要介绍创业人才以往作为主要创办人创办企业或主要完成人承担有关研发任务的情况，包括企业规模、运营情况、效益情况或发挥的作用、取得成果的技术水平、经济效益，限1500字）
企业发展情况、优势和前景（主要填写企业的基本情况、资本构成、技术和管理团队、创业项目、市场前景等，限1500字）
二、所创（领）办企业基本情况
企业名称
创办时间
法定代表人
注册资金
万元
载 体
（主要反映工程技术研究中心、重点实验室、公共技术服务平台、企业技术中心、硕士博士点等情况）
是否上市公司
上市时间地点
上市公司代码
公司股本结构
总股本资金（万元）
引进人才资金投入（万元）
知识产权作价
（万元）
创业投资机构投资
创业投资机构名称
投资金额
持股比例
万元
%
万元
%
万元
%
其它
投资金额
占公司总股本比例
万元
%
总资产
万元
贷款总额
万元
信用等级
企业在职职工人数
人
其中，具有研究生学历者占比 %；本科学历者占比 %；大专及以下学历者占比 %。
是否为省级以上高新技术企业
获国际认证情况
承担市级以上科技项目情况
项目名称及编号
立项批准部门
1、
2、
3、
科技投入与效益情况
2009年
2010年
2011年
2012年（预计）
研发投入
万元
万元
万元
万元
高新技术产品（服务）
销售收入
万元
万元
万元
万元
实现利税
万元
万元
万元
万元
净利润
万元
万元
万元
万元
三、商业计划书简要介绍
（主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估、融资计划和风险预估等。
限1500字）
申报情况：
□首次申报□非首次申报
本人郑重承诺，以上及所附提供信息完全属实。
创业者本人签字：
企业盖章
年月日
四、地方（指所在园区、市、县（市区）或主管部门）对创业企业和创业者支持情况（限800字）
五、推荐意见
市委组织部、
市人力资源社会保障局
推荐意见
盖章盖章
年月日年月日
省人力资源社会保障厅推荐意见
盖章
年月日
省引进海外
高层次人才
工作小组意见
盖章
年月日
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