实习作业沟通实录格式.docx
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实习作业沟通实录格式
實習作業溝通實錄格式
一、目的：
1.增進對自己溝通行為之覺察。
2.瞭解與個案互動之行為過程。
3.評析與個案互動的專業意義。
4.區辨語言行為與非語言行為。
二、指引：
1.基本資料：
姓名、床號、年齡、診斷、職業、性別、教育程度等
2.會談時間：
3.會談地點：
4.會談情境：
5.會談目的：
6.內容：
（可包括個案、家屬、護生）
（請書寫15～20分鐘與個案的溝通實錄）
個案語言、非語言行為
護生的感受與想法
護生語言、非語言行為
學理依據
（會談技巧及意義）
7.心得與評值：
對此篇「溝通實錄」之感想：
實習作業個案報告格式
（一）前言
描述選此個案的動機及目的。
（二）文獻查證
（三）個案簡介
內容包含基本資料及入院護理評估：
基本資料：
姓名：
年齡：
語言：
G：
P：
A：
教育程度：
最後一次月經（LMP）:
職業:
預產期（EDC）:
婚姻狀況：
妊娠週數：
宗教信仰：
入院日期：
年月日時分
血型：
入院診斷：
身高：
生產時間：
年月日時分
過去病史：
生產方式：
過敏史：
護理期間：
年月日至年月日
入院護理評估：
體重:
孕前kg目前kg
懷孕增加kg
生命徵象:
T:
P:
R:
BP:
mmHg
先露部:
頭部臀部橫位其它
胎方位:
LOAROALSARSA其它
產兆：
1.子宮收縮情形：
□無
□不規則
□間隔時間分
持續秒
2.現血時間：
□無
年月日時分
3.破水時間：
□無
年月日時分
4.入院時子宮變化：
Effacement：
%
Dilatation：
cm
Station：
（四）家族史:
1.家庭樹（需將同住者圈起）
2.家庭簡介說明：
包括家庭型態、職業與經濟狀況、遺傳病史、對此懷孕的情況、家人及外界支持系統、家中溝通型態，及主要決策者等。
（五）孕產史：
1.月經史：
包括初經年齡、經期天數、週期是否規則、月經量等。
2.過去避孕史：
曾經使用過的避孕方法。
3.孕史：
每次懷孕過程異常與否，含子宮外孕、流產等。
4.產史：
每次生產狀況、生產方式、生產過程、出生體重、合併症等。
5.此次產檢狀況：
（六）分娩階段的評估:
包括第一產程、第二產程、第三產程評估
第一產程
佛里得曼
分期
評估時間
宮縮
胎心音
子宮頸的變化
先露部高度
破水
產婦與陪伴者行為反應
護理
措施
頻率
持續時間
強度
擴張
變薄
第一產程
潛伏期
加速期
最大斜率期
減速期
第二產程
佛里得曼分期
評估時間
宮縮
胎心音
胎頭著冠時間
胎兒娩出的時間
胎兒娩出方式
阿帕嘉計分
1分鐘
阿帕嘉計分5分鐘
產婦與陪伴者
行為反應
護理措施
頻率
持續時間
強度
第二產程
胎兒娩出階段
第三產程
佛里得曼分期
評估時間
生命徵象
胎盤娩出的時間和方式
產婦與陪伴者行為反應
護理措施
BT
P
R
Bp
第三
產程
胎盤娩出階段
（七）產後評估：
（可參考使用Gordon11項健康功能評估或其他護理評估模式）
第四產程
佛里得曼分期
評估時間
生命徵象
宮縮情形
子宮底位置
惡露情形
會陰傷口情形
產婦與陪伴者行為反應
親子互動情形
護理
措施
BT
P
R
Bp
第四產程
產後1-2小時階段
1.生理狀況（第四產程後之狀況）：
Vitalsigns、乳房、乳頭、子宮、惡露、會陰切開/剖腹產傷口、心血管系統（水腫、姿位性低血壓、貧血、霍曼氏徵象）、消化與排泄系統（進食情形、腸蠕動、解尿與排便情形、痔瘡）、活動、產後痛、休息與睡眠情形等。
2.心理–社會文化：
心理適應、對身體心像的感受、為人父母的責任、對嬰兒的認同、照顧及育嬰觀念、返家計劃與安排等。
3.家庭互動：
觀察嬰兒的行為及需要、抱嬰兒的姿態、哺餵技巧、嬰兒對父母的反應等。
（八）其他特殊檢查或藥物使用：
（九）護理問題：
（至少2項，需以護理過程呈現）
日期
主觀資料
客觀資料
護理診斷
護理目標
護理措施
學理依據
護理評值
（十）討論與心得：
（十一）參考資料：
1.請採用APA第五版格式
2.至少三份
3.中文文獻列於西文文獻之前
實習學生技術經驗表
班級：
學生姓名：
學號：
項目
經驗（日期）
總計
（次）
1.接新個案
2.四段式觸診
3.onFetalMonitor
4.Shaving
5.會陰消毒
6.灌腸
7.導尿
8.備IV
9.剖腹產之準備
10.新生兒即刻護理（部份參與）
11.臍帶護理
12.會陰沖洗
13.肌肉注射
14.新生兒沐浴
15.母乳哺餵護理
16.其他基本技術（如：
PCT）
備註
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