实习作业沟通实录格式.docx

1、实习作业沟通实录格式實習作業溝通實錄格式一、目的：1.增進對自己溝通行為之覺察。2.瞭解與個案互動之行為過程。3.評析與個案互動的專業意義。4.區辨語言行為與非語言行為。 二、指引：1.基本資料：姓名、床號、年齡、診斷、職業、性別、教育程度等2.會談時間：3.會談地點：4.會談情境：5.會談目的：6.內容：(可包括個案、家屬、護生)(請書寫1520分鐘與個案的溝通實錄)個案語言、非語言行為護生的感受與想法護生語言、非語言行為學理依據(會談技巧及意義)7. 心得與評值： 對此篇溝通實錄之感想：實習作業個案報告格式（一）前言描述選此個案的動機及目的。（二）文獻查證（三）個案簡介內容包含基本資料及入

2、院護理評估：基本資料：姓名：年齡：語言： G： P： A：教育程度：最後一次月經（LMP）:職業:預產期（EDC）:婚姻狀況：妊娠週數：宗教信仰：入院日期： 年 月 日 時 分血型：入院診斷：身高：生產時間： 年 月 日 時 分過去病史：生產方式： 過敏史：護理期間： 年 月 日 至 年 月 日入院護理評估：體重: 孕前 kg 目前 kg 懷孕增加 kg生命徵象: T: P: R: BP: mmHg先露部: 頭部 臀部 橫位 其它胎方位: LOA ROA LSA RSA 其它產兆：1.子宮收縮情形：無不規則間隔時間 分 持續 秒2.現血時間：無 年 月 日 時 分3.破水時間：無年 月 日 時

3、 分4.入院時子宮變化：Effacement： %Dilatation： cmStation：（四）家族史:1.家庭樹（需將同住者圈起）2.家庭簡介說明：包括家庭型態、職業與經濟狀況、遺傳病史、對此懷孕的情況、家人及外界支持系統、家中溝通型態，及主要決策者等。（五）孕產史：1.月經史：包括初經年齡、經期天數、週期是否規則、月經量等。2.過去避孕史：曾經使用過的避孕方法。3.孕史：每次懷孕過程異常與否，含子宮外孕、流產等。4.產史：每次生產狀況、生產方式、生產過程、出生體重、合併症等。 5.此次產檢狀況：（六）分娩階段的評估: 包括第一產程、第二產程、第三產程評估第一產程佛里得曼分期評估時間宮縮

4、胎心音子宮頸的變化先露部高度破水產婦與陪伴者行為反應護理措施頻率持續時間強度擴張變薄第一產程潛伏期加速期最大斜率期減速期第二產程佛里得曼分期評估時間宮縮胎心音胎頭著冠時間胎兒娩出的時間胎兒娩出方式阿帕嘉計分1分鐘阿帕嘉計分5分鐘產婦與陪伴者行為反應護理措施頻率持續時間強度第二產程胎兒娩出階段第三產程佛里得曼分期評估時間生命徵象胎盤娩出的時間和方式產婦與陪伴者行為反應護理措施BTPRBp第三產程胎盤娩出階段（七）產後評估：（可參考使用Gordon 11項健康功能評估或其他護理評估模式）第四產程佛里得曼分期評估時間生命徵象宮縮情形子宮底位置惡露情形會陰傷口情形產婦與陪伴者行為反應親子互動情形護理措

5、施BTPRBp第四產程產後1-2小時階段1.生理狀況（第四產程後之狀況）：Vital signs、乳房、乳頭、子宮、惡露、會陰切開/剖腹產傷口、心血管系統（水腫、姿位性低血壓、貧血、霍曼氏徵象）、消化與排泄系統（進食情形、腸蠕動、解尿與排便情形、痔瘡）、活動、產後痛、休息與睡眠情形等。2.心理 社會文化：心理適應、對身體心像的感受、為人父母的責任、對嬰兒的認同、照顧及育嬰觀念、返家計劃與安排等。3.家庭互動：觀察嬰兒的行為及需要、抱嬰兒的姿態、哺餵技巧、嬰兒對父母的反應等。（八）其他特殊檢查或藥物使用：（九）護理問題：（至少2項，需以護理過程呈現）日 期主 觀 資 料客 觀 資 料護 理 診 斷護 理 目 標護 理 措 施學 理 依 據護 理 評 值（十）討論與心得：（十一）參考資料：1.請採用APA第五版格式2.至少三份3.中文文獻列於西文文獻之前實習學生技術經驗表班級： 學生姓名： 學號：項目經 驗（日期）總計(次)1. 接新個案2. 四段式觸診3.on Fetal Monitor4. Shaving5.會陰消毒6.灌腸7.導尿8.備IV9.剖腹產之準備10.新生兒即刻護理(部份參與)11.臍帶護理12.會陰沖洗13.肌肉注射14.新生兒沐浴15.母乳哺餵護理16.其他基本技術（如：PCT）備 註