儿科急救.docx
《儿科急救.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科急救.docx（36页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
儿科急救
第二十章 儿科急救
心肺脑复苏
呼吸衰竭
急性呼吸窘迫综合征
颅内压增高症（脑水肿）
感染性休克
急性肝功能衰竭
弥漫性血管内出血（DIC）
多器官功能障碍（MODS）
溺水
危重病儿的低钠血症
危重病儿的高钠血症
急性中毒
第一节 心肺脑复苏
一、引起心脏骤停的病因
①继发于呼吸功能衰竭或呼吸停止，如窒息、溺水、气管异物、脑疝、颅脑损伤等。
②心脏疾病 病毒性或中毒性心肌炎，心律紊乱，尤其是阿-斯综合征。
③严重低血压。
④中毒 尤以氯化钾、洋地黄、奎尼丁、锑制剂、氟乙酰胺、氟乙酸钠等药物中毒多见。
⑤电解质平衡失调 如高血钾、严重酸中毒、低血钙。
⑥迷走神经过度兴奋。
⑦婴儿猝死综合征。
⑧机械通气意外如堵管脱管等。
⑨外伤及意外 颅脑及胸部外伤、烧伤、电击、药物过敏、心胸手术、心导管检查等。
⑩麻醉意外、严重缺氧、酸中毒时更易发生。
二、心脏骤停的临床表现
突然昏迷
·一般心脏停搏8～12秒后出现
·部分病例有一过性抽搐
瞳孔扩大
·心脏停搏30～40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。
瞳孔大小反映脑细胞功能受损程度
大动脉搏动消失
·只要体表可触及大动脉搏动，表示体内重要器官尚有一定量的血液灌注。
年幼儿由于颈部较短，颈动脉触诊困难，可直接触摸心尖，确定有无心跳
心脏
·心音消失或心率＜60次/分伴无循环征象（昏迷、不动、无脉搏、发绀），均需施行心脏按压
呼吸
·心脏停搏30～40秒后即出现呼吸停止
心电图
·心电图常见等位线、室颤，或心电机械分离
心肺复苏后
·心肺复苏成功后，由于缺氧性脑损伤，可出现抽搐、昏迷、中枢性呼吸衰竭，并可出现脑水肿
三、治疗
现场抢救
脑复苏措施
1.现场抢救
1.现场抢救
按压部位：
用双掌（幼儿可用单掌或双指）按压胸骨中下1/3交界处。
1.现场抢救-药物治疗
心脏复苏药物主要为肾上腺素，给药途径为静脉注射、气管内注入（经气管插管）、中心静脉注入、骨髓腔注入等。
气管内注入标准剂量为0.1mg/kg，可3～5分钟重复给药。
按压比例：
双人：
15：
2
单人：
30：
2
2.脑复苏措施
保持通气
保持循环良好
治疗预防脑水肿
巴比妥类药物
降温和低温处理
药物
高压氧治疗
恢复期治疗
2.脑复苏措施
降温和低温处理
·尽量使体温降至37℃以下
保持循环良好
·保持心率、血压正常
·避免出现低血压及避免心脏第二次停搏
治疗预防脑水肿
·心肺复苏后应给予甘露醇等脱水剂，以及肾上腺皮质激素等
·甘露醇可应用3～5天
巴比妥类药物
·有无惊厥可使用苯巴比妥钠肌内注射
·有惊厥发生时静脉缓注氯硝西泮或地西泮
保持通气
·缺氧、二氧化碳潴留或呼吸困难应使用人工呼吸机辅助呼吸
药物
·维生素E及维生素C有抗氧自由基作用
高压氧治疗
·病情允许及有条件时可用高压氧舱进行治疗，不能进行高压氧治疗时可间断给高浓度氧吸入
恢复期治疗
·可试用脑活素、脑通、尼莫地平、胞二磷胆碱等进行治疗
随堂小练：
下面哪项是心脏骤停的常见心电图表现
A.等位线、室颤、心电机械分离
B.等位线、室速、心电机械分离
C.等位线、室速、三度AVB
D.等位线、室颤、三度AVB
E.室颤、室速、心电机械分离
『正确答案』A
从气管插管注入肾上腺素时，其标准剂量为
A.0.01mg/kg（1/1000）
B.0.05mg/kg（1/1000）
C.0.1mg/kg（1/1000）
D.0.15mg/kg（1/1000）
E.0.2mg/kg（1/1000）
『正确答案』C
心肺复苏时，标准肾上腺素剂量为
A.0.01mg/kg（1/10000，IV/IO）
B.0.01mg/kg（1/1000，IV/IO）
C.0.02mg/kg（1/10000，IV/IO）
D.0.1mg/kg（1/10000，IV/IO）
E.0.1mg/kg（1/1000，IV/IO）
『正确答案』A
两人对1个5个月婴儿进行现场心肺复苏，心脏按压与人工呼吸的比率是
A.5：
1
B.5：
2
C.15：
1
D.15：
2
E.30：
2
『正确答案』D
单人对1个2岁婴儿进行现场心肺复苏，心脏按压与人工呼吸的比率是
A.5：
1
B.5：
2
C.15：
1
D.15：
2
E.30：
2
『正确答案』E
第二节 呼吸衰竭
一、定义、病因和分型
任何原因累及呼吸中枢或呼吸器官，导致通气或换气障碍，动脉血氧分压小于6.65kPa（50mmHg）或伴有动脉血二氧化碳分压大于6.65kPa（50mmHg）（不吸氧情况下），均称为呼吸衰竭。
病因
中枢性呼吸衰竭
·感染性：
化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎等
·非感染性：
颅内出血、颅内肿瘤、脑病、药物中毒等
呼吸器官障碍致呼吸衰竭
·有鼻后孔闭锁、咽后壁脓肿、咽部囊肿、喉蹼、喉头水肿、喉痉挛、急性喉炎、先天性气管狭窄等
呼吸肌麻痹
·吉兰-巴雷综合征（感染性多发性神经根炎）、脊髓炎、重症肌无力、严重低血钾等
呼吸窘迫综合征
·肺泡表面活性物质缺乏
·创伤，败血症，重症肺炎，溺水，DIC等
二、临床表现
呼吸改变
缺氧表现
二氧化碳潴留的表现
实验室检査
呼吸改变
①中枢性呼吸衰竭 主要表现为呼吸节律不整。
②呼吸器官障碍性呼吸衰竭 主要表现为辅助呼吸肌补偿活动增强，并出现三凹征。
上气道有阻塞时表现为吸气困难，下气道阻塞时以呼气困难为主。
③呼吸肌麻痹时表现为受累肌群活动减弱、呼吸幅度减小甚至消失。
④呼吸窘迫综合征主要表现为进行性呼吸窘迫，即呼吸费力但呼吸频率增快，缺氧明显
缺氧表现
·发绀、心率增快、烦躁等
·一般PaCO2＜6.67kPa（50mmHg）或SaO2＜85%时出现发绀。
但严重贫血时不易表现出发绀
二氧化碳潴留的表现
·有嗜睡、毛细血管扩张等表现
实验室检查
①血气分析PaO2≤6.67kPa（50mmHg）；PaCO2≥6.67kPa（50mmHg）。
（以上为不吸氧条件下呼吸衰竭的血气标准）
②经皮血氧饱和度（TcSO2）测定＜85%。
（不吸氧时的诊断标准）
③PaO2/FiO2，此为吸氧时的呼吸衰竭诊断标准，FiO2为吸氧浓度（吸空气时为0.21）。
PaO2/FiO2称为氧合指数
三、诊断
有引起呼吸衰竭的病因
有符合呼吸衰竭临床表现的呼吸改变
血气分析、氧合指数符合呼吸衰竭标准
四、治疗
治疗原发病
保持呼吸道通畅
氧气疗法
呼吸机使用
四、治疗-氧气疗法
鼻导管
面罩
头罩
CPAP
四、治疗-氧气疗法
氧气疗法
鼻导管
·单侧鼻导管、单侧带鼻塞鼻导管、双侧鼻导管、双侧带鼻塞鼻导管
面罩
·开放面罩，并保持较大气体流量
头罩
·与面罩相同，需要较大的气体流量
CPAP
·持续气道正压给氧，其本质为呼气末正压（在自主呼吸的前提下）目的为防止呼气末肺泡萎陷，减少肺内分流，纠正严重的低氧血症
四、治疗-氧气疗法-CPAP
氧气疗法-CPAP
指征
·FiO2＞0.60（吸氧浓度＞60%）时，经皮血氧饱和度（TcSO2）仍小于90%，PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2正常，此时应用CPAP将能改善血氧
参数
·自2～3cmH2O增加，直到TcSO2＞90%，或发绀明显改善。
一般CPAP需要4～10cmH2O。
但危重患儿有时需要10～15cmH2O
连接
·双侧带鼻塞的鼻导管（不能漏气）或气管插管
装置
·可应用人工呼吸机的CPAP部分进行机械通气
长时间吸高浓度氧，应注意氧中毒肺损害。
四、治疗-人工呼吸机的应用
适应证
连接
类型
通气方式
参数
适应证
①严重通气不良
②严重换气障碍
③神经肌肉麻痹
④心脏手术后
⑤颅内压增高需要过度通气治疗降颅压时
⑥新生儿破伤风使用大剂量镇静剂而需用呼吸支持时
⑦新生儿持续胎儿循环，需过度通气治疗时
⑧窒息、心肺复苏
⑨任何原因呼吸停止或即将停止都是应用呼吸机的绝对指征
连接
·气管插管（经口或经鼻气管插管）、气管切开
类型
①婴儿和新生儿：
定时限压持续气流型呼吸机
②年长儿可应用定容型呼吸机
通气方式
①间歇正压通气（IPPV）：
是呼吸机最基本的通气方式
②吸气平台：
亦称吸气末正压通气
③呼气末正压通气（PEEP）
④间歇指令通气（IMV）：
属于一种辅助通气方式
⑤深呼吸或叹息：
长时间应用固定的呼吸频率和潮气量，可使扩张不足的肺泡逐渐陷闭，顺应性下降
参数
①潮气量
②呼吸频率
③吸呼比值：
小儿一般为1：
1.5，年长儿可1：
2。
在RDS时可改成1：
1.2或1：
1，甚至成反比。
哮喘持续状态时需延长呼气时间，可成1：
3左右
④压力：
肺顺应性
⑤一般给予PEEP2～3cmH2O
参数
⑥PaCO2过高的调节
⑦加强湿化方法
⑧使用中的合并症
⑨撤离：
要根据原发病及并发症状的恢复情况
⑩拔管指征：
自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果接近正常，无喉梗阻
第三节 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
一、病因
儿科导致ARDS的原发病主要为严重肺部感染（细菌、病毒、卡氏肺囊虫肺炎）、败血症、各种原因休克、创伤、烧伤、误吸、吸入有害气体（氯气、氨气等）、溺水、中毒，血液疾病（包括白血病、DIC）及大量输血、体外循环、器官移植、结缔组织病和代谢性疾病等。
二、临床表现
症状
①主要症状为呼吸频率加快并伴有呼吸费力，且因缺氧出现心率加快、口唇周围、指趾端发绀，若不用特殊方式给氧（CPAP或PEEP）常难以纠正低氧血症。
②体征方面除缺氧表现外肺部体征常不明显，晚期部分患儿可闻少量细湿啰音
血气
①早期为明显的低氧血症，低碳酸血症，呼吸性碱中毒。
即典型的Ⅰ型呼吸衰竭表现
②终末期二氧化碳可潴留，呈混合性酸中毒
胸片
①早期仅有肺纹理增粗及少许点片状阴影，继之出现大片间质和实质浸润，并可融合成片波及两肺大部分，也可成毛玻璃样，成白肺，但可见支气管充气影
②高分辨CT检查可早期发现肺野密度增加，呈点状影广泛分布
ARDS诊断标准
1.急性起病
2.PaO2/FiO2<200
3.后前位胸片提示双侧肺浸润影
4.PAWP（肺毛细血管楔压）<18mmHg或临床无左心房高压证据
三、治疗
呼气末正压通气
原发病的治疗
液体平衡及心血管支持
肾上腺皮质激素
抗凝治疗
治疗目标：
氧分压达到60mmHg以上，血氧饱和度达到90%以上
第四节 急性颅内高压综合征
一、病因
颅腔内任何一种内容物容积增加均可发生颅内压增高。
在小儿，脑水肿是发生急性颅内压增高最主要的原因。
感染，缺氧，中毒，电解质紊乱等是引发脑水肿的常见原因。
此外，颅内出血、颅内肿瘤、颅脑外伤、硬膜下积液、先天性或后天性脑积水、瑞氏综合征等也是颅压增高常见的原因。
二、临床表现
头痛
喷射性呕吐
意识障碍
血压升高
肌张力改变和惊厥
头部体征：
前囟膨隆紧张，破壶音阳性
呼吸障碍
体温调节及循环障碍
眼部改变
脑疝
Cushing三联征：
意识障碍，瞳孔扩大和血压增高伴缓脉。
小脑幕切迹疝
·表现中脑受压症状，由于动眼神经受累，患侧瞳孔先缩小后扩大，对光反射迟钝或消失，眼睑下垂。
·对侧肢体呈中枢性瘫痪。
由于脑干受压，还可出现中枢性呼吸衰竭
枕骨大孔疝
·昏迷迅速加深，双瞳孔散大，光反射消失，眼球固定，常因中枢性呼吸衰竭而呼吸骤停
三、诊断
具备一项主要指标及两项次要指标或具备两项主要指标即可诊断。
（1）主要指标：
①前囟紧张、膨起；②瞳孔不等大或双侧散大、光反射消失；③视神经乳头水肿；④中枢性呼吸衰竭；⑤无其他原因的高血压。
（2）次要指标：
①昏睡、昏迷；②惊厥、四肢肌张力高；③呕吐；④头痛；⑤给予甘露醇1g/kg静脉注射4小时后，血压明显下降，症状、体征随之好转。
其他诊断手段包括测定颅压；CT/MRI；颅骨X片等。
四、治疗
病因治疗
一般治疗
降颅压
20%甘露醇；
呋塞米；
肾上腺皮质激素；
脑脊液引流；
过度通气法；
第五节 感染性休克
一、概念
又称脓毒性休克，是机体对病原体的炎症免疫反应失控和微循环功能紊乱，致使重要脏器灌注不良，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。
二、病因
儿科常见的病因有脑膜炎球菌脑膜炎（流脑）、中毒性痢疾、败血症、腹腔感染（包括腹膜炎、腹腔脓肿，胆囊炎等）、肠梗阻、坏死性胰腺炎、坏死性小肠炎、大叶性肺炎等
三、发病机制
炎症免疫反应失控是感染性休克的始动机制。
四、临床表现
休克的表现
皮肤四肢循环不良
皮肤苍白发花，肢端凉，唇及指（趾）轻度发绀
晚期皮肤黏膜苍白，四肢厥冷，发绀明显，有大理石花纹，皮肤毛细血管再充盈时间延长，毛细血管再充盈时间>3秒（需除外环境温度影响）
心率加快，脉搏减弱
心率为代偿性加快，而脉搏往往减弱
休克的表现
血压改变
感染性休克早期血压下降不明显，可以正常（休克代偿期），以后血压明显下降（休克失代偿期），脉压差变小，最后血压可测不出（血压为零）
呼吸改变
早期无变化，或代谢性酸中毒式呼吸
尿量
减少或无尿
意识改变
早期表情淡漠；晚期意识障碍
原发病表现
如感染相关的症状
实验室检查
血气和血乳酸
血气提示酸中毒；乳酸增高
五、治疗
随堂小练：
2岁患儿，以高热、解稀水便（量大）为主要临床表现就诊，病程2天，家长说这两天患儿体重下降1kg。
该患儿可能存在
A.轻度脱水
B.中度脱水
C.重度脱水
D.肺炎
E.心肌炎
『正确答案』B
该患者需要做的最有价值的检查是
A.头颅CT
B.血常规
C.血糖
D.大便常规
E.电解质＋血气
『正确答案』E
电解质示：
K+8mmol/L，降低血钾的最佳方法为
A.用碳酸氢钠
B.用10%葡萄糖酸钙
C.葡萄糖＋胰岛素（5克葡萄糖＋1单位胰岛素）
D.透析
E.禁止补钾
『正确答案』D
第六节 急性肝功能衰竭
一、病因和发病原
急性肝功能衰竭指大量肝细胞受损和坏死。
病情危重，病死率高。
感染；中毒；药物性肝坏死；遗传代谢病等是主要病因。
二、临床表现及诊断
二、临床表现及诊断-实验室检查
①直接胆红素为主的血清胆红素早期升高，转氨酶亦升高，随病情加重，黄疸加重，有时转氨酶反而降低，呈“酶胆分离”现象。
②血浆白蛋白值降低，球蛋白值升高。
③甲胎蛋白若阳性，提示有肝细胞再生。
④凝血检查：
凝血酶原时间早期即可明显延长。
⑤病因学检查：
作有关病毒的一些实验室检查。
三、治疗
第七节 弥散性血管内凝血
一、定义
弥散性血管内凝血（DIC）是因各种原因在微循环中形成广泛的微血栓，造成凝血因子及血小板大量消耗，临床出现出血和血管内血栓为主要表现的一种病理生理过程。
由于广泛的微血栓形成，脏器功能发生障碍，继发纤维蛋白溶解亢进，而使出血进一步加重。
二、临床表现与诊断
出血
休克
栓塞
溶血
诊断
①血小板计数＜100×109/L或呈进行性下降
②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4g/L
③3P实验阳性或血FPD＞20mg/L
④凝血酶原时间较正常对照缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上
⑤优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低
⑥血浆D-2聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）
⑦AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）活性＜60%
⑧血涂片见异形或破碎红细胞＞3%
三、治疗
激素等
治疗原发病
抗凝治疗
纤维蛋白溶解药
补充凝血因子和血小板
抗血小板聚集
溶栓剂
随堂小练：
在DIC的原发病中，下列哪种疾病最为常见
A.恶性肿瘤
B.严重创伤
C.羊水栓塞
D.蛇咬伤
E.感染性疾病
『正确答案』E
由DIC引起的贫血属于
A.失血性贫血
B.缺铁性贫血
C.中毒性贫血
D.再生障碍性贫血
E.溶血性贫血
『正确答案』E
急性DIC过程中，各种凝血因子均可显著减少，其中减少量最为突出的是
A.凝血酶原
B.纤维蛋白原
C.凝血因子XII
D.凝血因子X
E.Ca2+
『正确答案』B
酸中毒纠正后血浆中的某些物质会降低，并可导致惊厥，其原因为
A.低钙
B.低钾
C.低钠
D.高钠
E.低血糖
『正确答案』A
第八节 多器官功能障碍综合征
一、定义、概念
多器官功能障碍综合征是同时或相继发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍，甚至衰竭。
其发病过程中表现出失控的全身炎症反应、高动力循环状态和持续高代谢等全身反应的综合征。
二、治疗
1.监护。
2.对症。
3.抗感染治疗。
4.理论上讲，糖皮质激素用，但须短疗程。
5.早期脏器功能支持。
6.营养支持。
7.抗炎症介质治疗。
免疫调节及免疫支持治疗。
8.改善微循环和使用自由基消除剂。
9.防止医源性疾病。
第九节 溺水
一、溺水合并症
溺水是指水淹没面部及上呼吸道，继而引起窒息，导致生命处于危险状态。
①缺氧性脑损伤；②急性肺损伤和ARDS；
③心力衰竭；④电解质紊乱；⑤呼吸道感染。
二、治疗
现场抢救
①从背面托起头或拉住胸将其拖上岸边，在营救过程中注意保持溺水者鼻口露出水面
②一旦上岸应立即进行呼吸、循环状态评估
③不提倡首先倾水，因可能增加颈椎损害及反流、误吸的机会，延迟心肺复苏开始的时间，边抢救边转送附近医院
医院抢救
①继续进行心肺复苏
②及早脑复苏
③急查电解质钠、钾、氯、血气等，并作相应的纠正
④监测TcSO2（经皮血氧饱和度）
⑤心力衰竭、肺部感染等相应处理
第十节 危重病儿的低钠血症
一、定义、临床表现
血清钠低于130mmol/L时称为低钠血症。
临床表现：
由于缺乏特异临床表现，易被忽视。
一般症状为乏力、食欲减退、恶心、呕吐等。
严重时出现神经系统症状，其严重性与血钠下降的速度与程度有关。
二、病因及分类
低血容量性低钠
正常血容量性低钠
高血容量性低钠
低血容量性低钠
①腹泻、呕吐、胃肠减压时，补液不当，钠补充不足
②利尿剂大量应用，而钠补充不足也较常见
③肾上腺皮质功能不全
④第三间隙液丢失
⑤脑性失盐综合征
正常血容量性低钠
最主要的病因为抗利尿激素分泌异常综合征
高血容量性低钠
①常见于急、慢性肾衰，入量过多导致钠和水的负荷过大
②由于溺水、先天性巨结肠应用大量水灌肠治疗、小婴儿输低渗液过多等所致水中毒
③肝硬化等全身水肿性疾病
三、治疗积极治疗原发病，去除病因
轻症
血清钠浓度＞120～130mmol/L应缓慢纠正低钠，在24～48小时内将血钠提高到接近正常范围
重症
①首先应迅速升高血钠，用高张盐使血钠升高到125mmol/L（血钠达此水平，症状常缓解）
②所需钠的mmol数=（130-测得血钠）×体重（kg）×0.3
③在4小时内补完并监测血钠
第十一节 危重病儿的高钠血症
一、病因、临床表现
血清钠浓度高于150mmol/L称高钠血症。
病因
①钠摄入过多
②失水：
包括肾脏失水、不显性失水增加、水摄入不足等
③水钠同时丢失，但失水多于失钠，即高张性脱水
神经系统
①早期表现嗜睡、烦躁不安
②进一步可发展为震颤、抽搐、肌张力增高、腱反射亢进、昏迷及死亡。
高张性脱水
①口渴、尿量明显减少
②嗜睡与烦躁交替，恶心、呕吐及高热
钠入量过多
①除具有高张性脱水的表现外
②可有水肿、体重增加、血容量增加、脉搏增快、血压升高、心力衰竭、肺水肿
二、治疗
纠正高钠血症时应注意由于机体代偿，细胞内自生渗透压的作用，当补低渗液过快，血清钠浓度迅速下降，水分进入细胞内，可造成脑水肿，或永久性神经损害。
因此，使血钠浓度降至正常一般不少于48小时，血钠下降速度不可超过1mmol/（L·h）或10～15mmol/（L·d）。
随堂小练：
患儿女，9个月。
因剧烈腹泻蛋花水样便入院。
查体：
烦躁不安，前囟、眼眶明显凹陷，四肢凉，脉细弱，查血钠为175mmol/L，予1/4张液20ml（kg·h）扩容补液过程中患儿出现昏迷、惊厥，最可能的原因是
A.血钠下降太快致脑水肿
B.血钠下降不满意致病情加重
C.低钙
D.低镁
E.颅内出血
『正确答案』A
第十二节 急性中毒
有机磷
强酸
强碱
茚满二酮类杀鼠剂（敌鼠）
氟乙酰胺和氟乙酸钠
镇静剂
亚硝酸盐
毒蕈
酒精
吗啡
氯气
一、有机磷中毒
题目会出现：
敌敌畏、对硫磷、乐果、敌百虫、马拉硫磷等。
开口的杀虫
升级会员 