婴儿PICC穿刺.docx
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婴儿PICC穿刺
PICC在新生儿的应用儿童医院新生儿中心吴旭红
热2言必成2009-10-3020:
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写在课前的话
经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）操作、固定和护理都较容易，具有合并症少、可长期保留、能输注较高浓度葡萄糖液的优点，为抢救危重新生儿及早产儿开放了持续、有效的静脉通路。
因此学习和掌握PICC具有很重要的意义。
静脉输液是NICU主要的治疗手段之一，在以往常用外周静脉进行输液，虽然操作比较简单，也容易维护，但是难以长久保留，所输液体的渗透压也受到一定的限制。
而经锁骨下静脉或颈静脉做中心静脉穿刺，在新生儿，尤其是极低出生体重儿，操作和固定均较困难，而且护理难度大，也容易发生合并症。
大家可以看到这是一早产儿的图片，孩子非常非常的小，它只有900多克，在这样小的孩子身上，如果说做普通的外周穿刺是很困难的，因为早产儿他的体表面积非常有限，这样的孩子为了给他一条持续有效的静脉通路，我们就应该给他做一条PICC。
儿童医院NICU病房，自1995年10月开展经外周中心静脉置管技术以来，由于方法操作简便、固定和护理都比较容易，而且具有合并症少、可长期保留、能输注较高浓度葡萄糖液的优点，从而为抢救危重新生儿及早产儿，开放了持续、有效的静脉通路。
这两图片就是早产儿在应用PICC的过程中的一些照片，这是一个早产儿的小胳膊，非常非常得细，几乎就和成人的手指一样粗，所以，在这么小的孩子身上做外周穿刺是很困难的。
一、PICC的产生和优势
1、外周静脉输液
我们现在来做一下对比，外周静脉输液有什么特点？
外周静脉输液操作简单，因为可以看到血管；
比较容易维护；
通常难以久留，一般来说3天之后我们就应该拔掉留置针。
因为，留的时间过长，会造成静脉炎。
外周静脉所输液体的渗透压会受到一定的限制；
葡萄糖浓度也只能够耐受到12.5%。
所以，这也限制了很多液体的输注。
2、中心静脉输液（锁骨下静脉、颈静脉）
中心静脉输液有哪些特点？
中心静脉主要是指锁骨下静脉和颈静脉，也就是我们通常所说的CVC导管。
一般有这样四个特点：
操作通常比较复杂。
一般是由医生来做，因为它的操作具有一定的危险性，血管不太容易在体表看到，所以，需要很高的技术。
中心静脉穿刺容易发生合并症，比如说在穿刺过程中造成气胸、神经损伤等等。
护理起来难度也比较大；
不容易固定。
3、经外周中心静脉置管（PICC）
经外周轴心静脉导管，也就是我们所说的PICC，它是由外周静脉进行穿刺插管，这里主要是指贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。
主要用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，最长留置时间可达1年。
相比于外周静脉输液和中心静脉输液，经外周中心静脉置管有哪些有点？
经外周中心静脉置管它具有如下的优点：
操作简便，穿刺危险性小，因为外周静脉是可以看得见的血管，所以在穿刺的时候，很容易看见这根血管；
不容易引起其他的合并症；
比较容易护理，导管是由特殊的材质做成，没有什么刺激性，可以长期保留，最长保留时间可达1年；
能够耐受的葡萄糖浓度是25%。
PICC导管的尖端是定位于中心大血管，由于中心大血管具有静脉的管壁比较厚，而且血流的速度比较快，药液进入到血管以后，很容易被稀释掉。
所以一般不会造成外渗，它能够耐受的葡萄糖浓度，可以达到25%。
二、PICC血管选择
PICC导管的血管选择如何进行？
一般来说在肘部进行血管选择的时候，有3条血管可供选择，但是这3条血管具有各自不同的特点。
1、贵要静脉
首先贵要静脉贵要静脉位于肘部的侧，这根血管，就是基本上是PICC插管的首选，90%的PICC都放置在这根血管上。
因为血管具有直、粗、静脉瓣少的这种优点。
当手臂与躯干垂直的时候，它是一条最直接的通路，它可以经过腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉直达上腔静脉。
2、肘正中静脉
PICC的血管的第二选择一般是肘正中静脉。
肘正中静脉具有比较粗、比较直的特点，但是它的个体差异比较大，静脉瓣比较多，所以在穿刺的时候，应该确定好它的位置。
而且肘正中静脉，通常会有两个分支，一支是通向贵要静脉，另外一个分支是通向头静脉。
在理想的情况下，通常应该选择静脉，加入到贵要静脉的这一端，也就是说，可以形成一个最直接的静脉通路，经过腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，从而直达上腔静脉。
3、头静脉
头静脉位于肘部的外侧，它是PICC的第三选择。
这根血管的特点是前粗后细，而且高低起伏。
在锁骨下方汇入腋静脉。
在进入腋静脉的地方，有一个较大的角度，这时候可能有一个分支与颈静脉或者锁骨下静脉相连，从而容易引起推进导管的困难。
如果我们使病人的手臂和躯干垂直，这样将有助于导管的推入。
如果在头静脉进针，导管比较容易反折进入腋静脉或者颈静脉。
所以头静脉作为第三选择。
上图就是一静脉解剖的图。
由于新生儿的图比较小，所以这里准备了一成人的图。
这样，就是为了让大家更好地认识到这三根血管。
首先我们可以看一看，在肘部区域有三条血管：
位于侧的这根血管，也就是说齿侧的这根，就是贵要静脉；位于中间的这根，就是肘正中静脉，它具有两个分支，一支是通向贵要静脉，另一支是通向头静脉；外侧就是桡侧，这这根血管就是头静脉。
我们在选择的时候，第一选择是贵要静脉，如果从贵要静脉进针，导管非常直接的就经过腋静脉、锁骨下静脉，然后进入到上腔静脉。
最后定位于上腔。
这样就是一个非常直接的通路。
如果走头静脉，在头静脉一端有一个角度，导管在进入肩部的时候非常容易反折进入腋静脉。
如果是从头静脉进针的时候，它在颈部区域，也非常容易就进入到颈静脉，所以我们在进针的时候，千万要注意这两个角度。
三、PICC导管的特点
PICC导管，它的材质是硅胶制成的，比较柔软、弹性比较好；
它是一条放射显影的导管。
在使用的时候，可以通过放射影像学确认导管及其尖端的位置，也就是说导管植入之后，可以通过X光片，能够看到它的导管尖端位于什么位置；
导管可以根据个体及治疗的需要，预先进行裁减；
在导管上，也有以每个厘米做的刻度，使得修减导管时既容易又准确，从而可以根据个体差异进行导管的裁减。
四、PICC的适应证
通常需要植入PICC的病人是这样的：
需长期静脉输液的病人。
过去一般来说，需要输一个月或者是两周以上才认为是长期静脉输液。
现在只要持续24小时输液一周以上，我们都可以做PICC。
早产儿。
早产儿是指体重低于1500克的孩子。
一般只要家里同意，而且病人的情况允许，我们都可以做一个PICC。
胃肠外营养的病人。
也就是说部分胃肠外营养和完全胃肠外营养的病人。
需要输注刺激外周静脉的药物的病人。
比如说在新生儿，通常是有持续输入钙的这项的孩子，或者就是低血糖持续输入高糖的这样的孩子，都可以选择一个PICC。
由于各种因素缺乏外周静脉通路的病人。
如下图，对这样的孩子，可以做一个PICC。
大家看到，病人的PICC并没有从肘部进，因为只要一攥肘部，孩子身上的皮肤表面就容易产生剥脱，所以在肘部看到血管的情况并不好，所以，给病人在做PICC的时候，我们选择的是手背的静脉。
可以看到，皮肤上起了很多的小泡，皮肤还在继续的进行剥脱。
就可以看一看，缺乏外周静脉通注的病人，在出生以后他是由于先天的一些疾病，所以造成先天性的皮肤疾病。
皮肤疾病。
可以看看这是孩子的腿和脚，摸他的任何部位都很容易造成皮肤的剥脱。
另外，还有这样一些病人非常得胖，比如早产儿，新生儿他很胖。
这样的孩子在选择外周静脉通注的时候，通常比较困难。
尤其孩子，他的病情非常重，所以他需要持续走很多的液体，而且这些液体中，也有许多是刺激性比较强的液。
所以，我们在给孩子做治疗的时候，就选择给他做了一根PICC，也是在手背，选择的手背，因为他的肘部血管，条件也非常差，根本就看不清楚，所以这样的孩子也可以给他选择做一个PICC。
五、PICC禁忌证
一般来说，只要有血管条件比较好的孩子是可以做PICC的，但是如果肘部静脉血管条件比较差，这时候我们就不应该选择肘部了。
还有，穿刺部位有感染或者损伤的孩子，我们做PICC选择血管的部位是肘部，因为距离上腔静脉比较近。
但是如果病人条件比如说血管条件比较差的时候，我们依然还是可以选择手背的静脉进行穿刺的。
我们在选择血管的时候，首选右臂，因为右臂它离上腔静脉比较近，但是既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧，最好不要做首选。
比如说右侧的这边，已经做过静脉穿刺了，锁骨下静脉穿刺或者在右侧这端，已经手臂有受伤、有臂冲神经麻痹或者有锁骨骨折这样的病人，一般不要选择右侧，可以选择左侧。
进行穿刺。
导管尖端的位置，是上腔静脉和锁骨下静脉。
在新生儿及早产儿，PICC导管，一般是选择1.9F的。
讲过了这么多PICC的有点，那么，它究竟是怎么样一个操作过程？
它的这些优势又是怎么样通过技术步骤体现出来的呢？
六、PICC操作的技术步骤
首先，在准备做PICC操作的时候，一定要有医生的医嘱。
第二，要有患儿家长签署的同意书。
在同意书中要写上置入导管的原因、目的、并发症及费用等。
第三，准备物品，一般包括PICC穿刺包、无菌手套、生理盐水、皮尺以及肝素帽，或者正压接头。
这就是我们要准备的这些物品。
现在可以先认识一下导管。
它的全长是50公分，一般来说新生儿的导管，通常是没有导丝的，所以与成人的导管是不一样的。
当然也有带导丝的，这是由于各个厂家不同，所以制作的规格也不一样。
我们此处讲的导管就是没有带导丝的导管。
在PICC穿刺包中，有如下的物品。
首先消毒，铺无菌区，需要准备的无菌巾，消毒使用的棉棒，导入鞘、导管，送导管使用的小镊子，修剪导管使用的小剪子。
另外，里边还有一个尺子、注射器，包括固定导管使用的贴膜，还有一些敷料。
现在这种包可能已经不太多见了，一般来说现在的PICC导管和导入鞘是分开放置的。
操作方法，通常需要两人配合完成。
为了避免感染的发生，通常在人员准备上，除了要戴帽子口罩，我们还要做到无菌屏障的最大化，最好要穿上手术衣。
首先，我们来测量一下送管的长度。
长度是这样测量的：
让病人的手臂与躯体呈90度，从穿刺点量起，一直量到右侧胸索关节，向下到第三肋，将这两个长度相加。
就是我们所要进行送管的长度。
测量好导管以后，建立无菌区进行消毒，在消毒时候，要戴上手套。
不但新生儿要把整个手臂进行消毒，小手也要进行消毒，包括他的指节、手指还有甲缝都要进行一个彻底的消毒。
新生儿的消毒，跟成人是不太一样的，因为成人手臂比较大，新生儿的手臂比较小。
所以我们通常是消毒整个手臂，这样把它放在无菌区。
这样使孩子整个的小胳膊，就完全放入到无菌区。
然后抽稀释的盐水，一定要注意，千万不要抽错。
修剪导管：
测量好之后，用剪子可以把导管剪断，剪成你需要的长度就可以了。
现在导管又做了一个新的改动，就是在修剪导管的时候为了防止医务人员的损伤，比如说被扎伤等情况的发生，已经不用小剪子而改用切割器了。
然后预冲导管，使用生理盐水预冲，一定要把它冲满。
然后准备穿刺。
也就是说将需要的导入鞘、镊子，导管还有敷料都放在这边准备好。
首先，是检查导入鞘，松动一下导入鞘看它是否有问题。
然后准备穿刺。
穿刺的角度一般来说要根据病人的血管来定，如果说孩子它的血管比较表浅，穿刺的时候角度可以稍微小一些，如果孩子比较胖，血管比较深，我们穿刺的时候角度可以稍微大一些。
当穿刺看到回血以后，将外套管向里稍微送入，然后撤针芯。
从撤针芯处开始送入导管，要一公分一公分的慢慢送入，助手要边推生理盐水，这边边送入。
推生理盐水它的作用是为了使送管更加顺畅。
注意推注时，速度不要过快。
当导管送达预定的位置的时候要做一个检查，也就说助手要回抽一下。
回抽一下如果回血非常通畅，说明我们送导管应该是到达了预定的位置，如果说回抽时没有回血，我们应该给他做一个调整。
要看一下，回撤一下导管，在回血好的地方再重新进入。
这样，就是为了保证导管，不进入到侧支。
还有一点要做说明，当导管在送达到肩部的时候，为了防止导管进入到颈静脉，我们一般会把一个特殊的体位也就是说，使病人的头转向穿刺侧，下颌抵肩，这样，使颈静脉暂时夹壁，使导管能够很顺畅地进入到上腔静脉。
以防，它进入到颈静脉。
然后，退出导引套。
然后就是把外套管劈开。
这时候要注意止血。
然后，封管。
接上肝素帽，或者是接一个正压接头，都可以。
穿刺点局部，要做一个清洁，在清洁的时候注意不要用酒精擦穿刺点，如果使用酒精的话，病人穿刺点就非常容易出血，所以我们在清洁的时候通常使用生理盐水就可以了，把它擦干净，然后大家可以清晰地看到，导管进的非常顺利，即零点的位置，就是说预测的长度。
当穿刺点没有出血而且清理干净以后，可以把导管给它做一个盘旋。
这是下面一个图。
就是说为了防止导管不会被一下子抻出，比如说遭受外力的时候不会一下脱出，所以我们这边，给他在穿检这儿做一个小的盘旋，或者是呈一个S型，这样是均可以的。
然后上方，敷一个小的纱布。
不论你当时做的多好，当时是否有出血，过后穿刺点是一定会出血的。
所以纱布，在这儿是起一个吸血的作用。
然后周围涂上皮肤保护剂，因为早产儿的皮肤非常得娇嫩，皮肤保护剂可以在皮肤表面形成一层膜，在换敷料的时候不会直接撕到病人的皮肤。
然后贴上敷料，进行固定导管。
在固定导管的时候，我们通常是选用比较大的敷料，这样做的目的，就是使无菌区放大，我们在下次更换贴膜的时候，操作就比较方便。
然后贴上穿刺的时间。
呈一个S型，在贴敷料的时候，首先把它圆盘地方进行固定，给他拿一条胶带进行固定，然后贴上小的敷料，做一个交叉。
最后在进行另外一条胶带的固定。
当敷料贴好以后，就是使它外周，用一个纱布给它进行加压止血。
然后外边，用一个自拈绷带给孩子裹上。
一定要注意，要看看末梢的循环是否好，加压止血一般时间是半小时到1小时，然后当1小时之后，我们可以打开敷料看一看，如果没有继续出血就可以松开敷料。
这样，做完操作就是整理用物。
以上讲的是PICC的一个操作，但是，如果当孩子穿刺很困难的时候，我们应该怎么做？
这可能也是许多新生儿的护士关心的一个问题，因为新生儿跟成人不太一样，它的血管具有比较深、比较细而且孩子比较胖的特点。
那么这种情况下究竟该怎么办呢？
所以有的时候在穿刺时可能会碰到一些穿刺困难，比如说扎不进去点滴，但是有的孩子又确实需要我们进行穿刺，怎么办？
我们知道导入鞘，它的价钱比较昂贵，这时可以用20G的针来代替导入鞘，然后进行试穿。
如果试穿成功，那我们可以把导管打开然后进行送导管，如果穿刺不成功，也没有很大的浪费。
下图是20G的留置针，基本上它的经是和1.9F导管的是很接近的。
当我们穿刺成功之后，在穿刺之前一定要按照PICC消毒的步骤，进行一步一步的消毒，穿刺的时候用留置针穿刺而不用导入鞘，在确保穿刺成功之后，做这样的处理。
首先拔针芯，然后把导管在露出皮肤外的一端，留大概是0.3到0.5公分，要留的很少一点给它做一个剪断。
然后再把修剪之后的PICC导管，从残端穿入到残留的导管里边。
这样，就是继续把导管送到预定的位置，这就是用留置针代替PICC导入鞘的方式。
在所有的孩子拍过X光片以后，如果我们进入过深或者位置不合适，一般来说，是可以做调整。
如果位置过浅怎么办？
一般来说位置过浅通常我们是不能够再往里送入的，这样非常危险，容易发生感染。
在PICC穿刺成功之后一定要拍一个X光片来确定导管的位置，所有的孩子都要拍X光片。
从上面这片子上，可以很清晰第看到导管从肘部进针，然后一直进入到第二到第三肋之间，是一个非常好的位置，就是就不需要在进行修改了。
位置在第二、第三肋就非常好了。
我们知道，上腔静脉的位置基本上位于第三肋，在第二、第三肋间都是属于下腔静脉的位置。
如果要进深了就可以发现导管进入到心脏里边了。
有的时候进入的位置不太好，可能就会发现导管在有的地方弯了。
从腋静脉回弯，也就是说从头静脉进入的时候，会有这种情况发生，另外还有一个情况，就是导管在到颈部的时候会进入到颈静脉。
这样都是需要进行位置调整的。
比如说当导管进入到腋静脉的时候，通常是需要把导管给他拔出，拔到肩部的位置，如果是进入到颈静脉的时候通常也是采取把导管拔出，拔到锁骨下就可以了。
在成人，他可以使用就是快推生理盐水的方式，但是方式并不适用于新生儿。
因为新生儿的液体的速度是不能够过快的。
如果液速太快，会造成心衰。
七、穿刺时注意事项
在穿刺前应该了解静脉走向以及静脉的情况，避免在疤痕及静脉瓣的地方进行穿刺；
进针角度，一般来说是根据孩子的血管情况来定，大概是20到30度就可以了，见到回血以后，要降低角度进针然后再送导管；
避免穿刺过深损伤神经；
要注意避免穿刺入动脉；
穿刺的时候，要避免损伤静脉的膜、外膜，以免发生机械性静脉炎或者渗漏；
退出针芯之前，务必要松开止血带，套管尖端加压后，再撤出针芯，以免造成出血；
有出血倾向的患儿，要注意加压止血；
在送导管后，要注意观察病人的心律变化，如果送入过深，有可能会引起孩子的心律紊乱。
所以通常我们会用心电监护仪。
八、穿刺后记录
在穿刺以后，一定要做一个记录，就是记录导管修剪的长度和置入的长度，所穿刺静脉的名称，穿刺过程是否顺利。
有的非常顺利，几分钟就可以结束，但是有的比如说穿刺非常困难的孩子，时间就要长一些。
如果时间较长会增加感染的机率。
还有，要记录X光片检查的结果，也就是说导管尖端的位置，还有在做调整时拔出的长度。
另外，需要测量臂围，还有穿刺者的及穿刺日期。
九、PICC导管的护理
PICC导管的护理，首先要严格无菌操作，室要定期空气消毒。
做PICC的时候，如果是有病人陪住，一般不能够在陪住的房间进行PICC操作，通常需要在治疗室进行。
第二，就是要保持穿刺部位的清洁、干燥、固定牢固。
透明贴膜一般可以使导管入口和外界环境隔开，便于观察导管和穿刺点，而且固定比较牢固。
所以，在贴膜的时候，透明敷料比较容易观察，通常选择透明敷料进行导管的固定。
贴膜，应该在导管置入后第一个24小时进行更换，因为在穿刺过程的时候，在穿刺点上方覆盖了一个小的纱布，上面会吸有一定的血。
所以在24小时之就应该把纱布换掉。
以后就是每周更换1到2次，或者在发现贴膜被污染或者是可疑污染、潮湿、脱落或危及导管时候，要随时进行贴膜的更换。
保持导管通畅，防止堵塞。
因为新生儿的血了，通常容易高凝，如果有很短的时间导管打折了、不通畅了或者输液泵出了问题，都会造成导管的堵塞。
另外，每天用肝素液通管一次，剂量是5到10个单位，用3到5ml生理盐水稀释以后，1小时用泵泵入。
通常不建议推入。
另外肝素还可以放在营养液里面，大概是每毫升0.5至1个单位，要根据孩子的情况来定。
长导管一般不用做静脉推注药物，以防压力过大，作为导管的渗漏，通常我们可以用输液泵进行泵入。
再有，就是要观察置管部位是否有外渗。
还有就是尤其是早产儿，在置管耗上3天，容易发生机械性的刺激，造成红肿，可以用远红外线灯进行局部的烤灯，每次10到15分钟，每天2到3次。
一般来说，由于1.9F的导管比较细，所以我们不用做输血和抽取血标本，以免发生堵管和形成微血栓。
封管时，尽量采用正压封管的方式，防止让血液回流入导管尖端，从而造成导管的堵塞。
在封管时，在注射器里边还有0.5ml封管液的时候，要边推药液边推封管液边退针的方法，拔出注射器的针头。
通常拔管是要有医生的医嘱，当疗程结束的时候，医生会开一个医嘱，拔除PICC导管。
由于PICC导管是一个深静脉的置管，所以我们要常规做管端的培养。
管端培养的方式，就是把穿刺点周围首先要消毒彻底，以防造成培养结果的假阳性。
然后截取导管的前端4到6公分，放入培养剂。
十、PICC优势
从以上的介绍中，大家可以看到PICC的优势还是非常明显的：
首先，它能够减轻患儿的痛苦；
减少了护士的操作；
PICC导管也非常的安全；
应用围也很广；
由于操作的减少，感染也减少了。
从本课的的介绍中，大家可以看到PICC的优势非常明显。
它可以减轻患儿的痛苦、减少了护士的操作，而且它非常安全，应用的围也比较广。
同时由于操作的减少也减少了感染的发生。
重点要掌握的就是技术步骤，即从准备物品、测量送管长度、建立无菌区、消毒、抽吸生理盐水、修剪导管、预冲导管、准备穿刺、检查导入鞘、穿刺、撤针芯、送导管、退出导引套管、劈开并移去导引套管、抽吸及止血、封管、清理穿刺点、吸收渗血、涂皮肤保护剂、固定导管、记录穿刺时间、加压止血一直到整理用物的这一连续操作过程。
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