第二篇规章制度.docx

第二篇规章制度.docx

《第二篇规章制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二篇规章制度.docx（83页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第二篇规章制度

第二篇规章制度

第1章护理行政管理制度

护理部工作制度

护理部是医院管理职能部门之一，负责护理质量安全、护理服务、护理人员继续教育、

护理人力资源管理、护理信息、护理文化建设、护理教学和护理科研等工作。

一、护理部在业务副院长的领导下，实行护理部主任→科（总）护士长→护士长三级负责制。

二、护理部根据医院工作要点，结合临床医疗和护理工作实际，负责全院护理工作的规划、年度工作计划和重点工作的部署。

三、建立健全各项护理管理制度、质量标准、疾病护理常觌、护理操作规范及各级护理

人员岗位职责并督促落实。

四、进行护理质量控制工作。

五、督促落实以患者为中心的护理服务。

六、与人力资源部协作负责全院护理人力资源管理，包括人员的招聘、培训、晋升、调配、奖惩等有关事宜。

七、负责全院各级各类护理人员业务水平的提升，包括组织护理人员分层级培训及考核、

组织护理查房与会诊，定期对护理人员进行岗位技术能力评价工作。

八、负责护理临床教学管理，包括教师的培养、整体教学计划的制定、落实及教学质量

监控。

九、组织和领导护理科研及护理新技术的推广应用。

十、负责护理信息管理，保证护理人员获取及时有效的护理信息，推动护理工作信息化。

十一、负责护理文化建设，注重对护理人员的人文关怀，全面调动护理人员工作的积极性。

十二、组织召开相关工作会议，如护理部例会、（总）护士长例会、全院护士大会等。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向主管院长和有关部门请示汇报。

一、需要组织全院力量抢救患者。

二、首次开展的新手术、新业务、新技术。

三、发生医疗事故、严重差错及重大医疗纠纷。

四、损坏贵重仪器或贵重物品，发现成批药品或物品变质、失效等。

五、收治涉及法律或犯罪嫌疑人以及有自杀迹象的患者、收治外籍患者。

六、护理人员和护理工作中发生重大意外事件。

七、重大经济开支、重大活动、外事活动要报批。

八、增补、修改规章制度。

九、护理部工作人员外出进修、接受院外任务。

十、各级护士长聘任、解聘、护理人员调动、返聘。

护理工作会议制度

一、护理部例会：

每周召开l次，由护理部主任主持，传达医院会议及本部门工作安排、

重大事项讨论及决策等。

二、科（总）护士长例会：

定期召开，护理部主任主持，由护理部成员及科室的科（总）

护士长参加，进行护理工作阶段总结，讨论护理工作的难点，明确下一阶段的工作任务、重

大事项讨论及决策。

三、护士长例会：

每月召开l～2次，总结护理工作，通报质量检查情况，指出存在问题，提出改进措施，布置新的工作任务，进行经验交流，学习管理知识及了解护理发展新动

态等。

四、全院护士大会：

在“5．12”护士节、年终或有重大任务时举行，主要内容为表彰先进集体、举办庆祝、纪念活动，总结年度工作、部署下一年度工作任务等。

五、科室护理会议：

包括科室护理晨会及护理工作会议。

科室护理晨会由护士长主持，

在不影响患者治疗的前提下进行，不宜超过15分钟；夜班护士汇报夜间患者情况，护士长点评交班、检查护士仪表、布置当日工作重点、传达会议内容等。

护理工作会议每月召开1次，由护士长主持，总结本科室护理工作，进行护理质量分析，传达上级指示精神或对工作的要求，布置下一阶段的工作，评选先进等。

护理沟通协调制度

一、通过有关沟通知识、人文知识的培训，提升护士交流能力，引导积极的工作态度；努力促进医院各专业团队的相互协作，促进医务人员之间有效交流；营造良好的护理人文环境。

二、具体措施

1.定期进行沟通能力的培训，提高临床护士与患者的交流以及同事间工作交流能力。

2.定期举办经典案例分享或开展主题讨论，引导护士积极的工作态度，提升护士应对能力。

3.组织各科室间经验介绍或观摩，创造机会增加科室人员之间的相互了解和交流，以利于建立相互支持的同事关系。

4.定期召开座谈会，征求护士的意见及建议，了解护士的心声，促进同事间、部门间的有效沟通，营造良好的护理人文环境。

5.定期举办部门间的交流活动，主要以护理与其他部门间共同关注的主题来切入，改善护理部门与医院内其他部门的协作，提高护理团队形象，促进医院各个专业团队间的相互协作或持续的质量改进。

6.积极参与院内信息的交流或院外宣传，需要时提供相关的素材。

护士长管理制度

一、认真履行职责，全面负责科室的护理质量和行政管理工作。

二、遇突发事件必须服从并执行护理部人力资源调配指令。

三、按照护理部统一安排参加护理质量检查。

四、外出参加会议、学术交流、参观学习等需按医院有关规定呈报，并向科（总）护士长、护理部主任请假，返回后及时销假并汇报学习收获。

五、原则上护士长在正常工作日不安排休息，如有特殊情况需要调休或休假，应向科（总）

护士长报告，3天以上者应在护理部备案。

六、按时参加护理部组织的各种护理工作会议及活动，因故不能出席者，须提前向护理

部请假备案。

七、注重本学科人才培养和合理使用，了解护士的工作意愿、业务能力和工作表现，提

出考核、晋升、绩效分配、奖惩和培养使用意见。

八、每年进行l次岗位述职，履行职责情况与护士长任职考评挂钩。

护理人员准入制度

一、医院护理人员实行执业准入管理，普通护理工作岗位应经过以下程序取得相应证书方可上岗工作。

1．取得中华人民共和国护士执业证书和护士资格证书。

2．经过卫生部护士执业注册，执业地点为现执业机构，且在注册的有效期内。

3．符合医院护理人员的聘任要求。

4．经过护理部岗前培训。

二、特殊岗位的护士（如产房、急诊、重症医学科（重症监护室）、手术室、血液透析中心（室）等）准入参照《特殊岗位护士准入管理制度》。

三、进修护士来医院学习，必须持有效护士执业资格证书。

特殊岗位护士准入管理制度

一、本制度适用于医院以下特殊护理岗位护士准入的管理

各重症医学科（重症监护室）、手术室、移植中心、血液透析中心、静脉用药调配中心、消毒供应中心（科）、产房、急诊科（含消化急诊、儿科急诊）等。

二、特殊护理岗位护士必须符合医院护士准入标准，并经过3个月以上的专科护理岗前培训。

三、在护理部指导下，由科室制订专科护理岗前培训方案、设置理论和操作培训课程，并组织实施，定期组织考核。

四、护士经过专科护理岗前培训，素质考核优良，达到科室相关专业理论和技能要求，由科室提出准入申请，经过护理部审核，准入考核合格后，授予所在医院专科护士岗位资格证书。

五、护士持有所在医院专科护士岗位资格证书后，方可单独从事相关专科临床护理工作，并享受专科护理岗位的有关待遇。

附：

特殊护理岗位护士准入标准

一、重症医学科（重症监护室）护士

（一）满足普通护士准入标准。

（二）具普通病房护理实践经验，通过3个月以上的危重症护理专科培训。

（三）达到以下技能标准：

1．掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。

具有一定的病情综合分析能力。

2．掌握常见急危重症患者的抢救与护理、休克患者的观察及护理、器官移植术后监护、危重患者的营养支持。

3．熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理；掌握常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。

（四）通过护理部考核并获得《专科护士岗位资格证书》。

二、产房助产士

1．取得助产专业大专以上学历，满足普通护士准入标准。

2．取得省级卫生行政部门认可的《母婴保健技术考核合格证》。

三、血液透析护士

（一）满足普通护士准入标准。

（二）经过3个月以上的血液净化专业培训。

（三）达到以下技能标准：

1．具有良好的专业理论知识、技术水平，同时具备应变和处置能力，遇突发事件（停电、停水等）时能保持镇静，并进行正确有效处理。

2．熟悉各种透析方式的原理，熟练掌握各种机型透析机的操作规范、报警识别及紧急处理。

3．熟练掌握各项血液净化治疗的基本操作及治疗过程的监护和护理。

4．熟练掌握各种血管通路的穿刺操作，熟悉内瘘的保护方法。

5．熟练掌握透析并发症的识别及紧急处理。

6．在危重患者抢救中，能够正确熟练地配合医生实施各种抢救及操作相关的仪器设备。

（四）通过护理部考核并获得《专科护士岗位资格证书》。

四、急诊护士

（一）满足普通护士准入标准。

（二）经过3个月以上的院前急救及急诊专科培训。

（三）达到以下技能标准：

1．能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和处理急危重症患者的能力。

2．具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。

3．掌握急诊科工作制度，急诊科护士工作职责。

4．熟练掌握常见急症的护理常规及各种急救仪器及急救药（物）品的放置、使用和保养方法。

5．掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术，以及止血、包扎、复合伤的处理等专科急救技能。

（四）通过护理部考核并获得《专科护士岗位资格证书》。

五、手术室护士

（一）满足普通护士准入标准。

（二）经过3个月以上的手术室专业培训。

（三）达到以下技能标准：

1．有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力。

2．掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规范。

掌握感染手术器械的处理方法。

3．了解层流手术室的管理，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。

熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。

4．熟练掌握基础器械的名称、用途及术后处理流程；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

5．熟练掌握手术室各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等）及专科手术的配合。

6．掌握手术标本的保存方法，能客观、准确的填写各类护理记录单（接送患者记录、术中护理记录单）。

（四）通过护理部考核并获得《专科护士岗位资格证书》。

六、消毒供应中心（科）护士

（一）满足普通护士准入标准。

（二）通过3个月以上消毒供应中心（科）的专科培训。

（三）达到以下技能标准：

1．有良好的应对和处置突发事件的能力。

’

2．严格执行消毒供应中心（科）工作制度和岗位职责。

3．熟练掌握消毒灭菌理论知识和实际操作。

4．熟练掌握各类清洗、消毒、灭菌设备的操作使用方法。

5．熟练掌握各种生物监测手段及消毒供应中心（科）计算机信息管理系统的应用。

6．能熟练选择各类物品的清洗、消毒、灭菌方法。

（四）通过护理部考核并获得《专科护士岗位资格证书》。

护士取得省级卫生行政部门认可的消毒员证，方可操作灭菌器。

七、静脉用药调配中心护士

（一）满足普通护士准入标准。

（二）通过3个月以上静脉用药调配中心的专科培训。

（三）达到以下技能标准：

1．严格遵守查对制度并认真执行静脉用药调配中心的标准操作规范。

2．掌握层流工作台的分类、特点、安全工作区域及维护与保养方法等。

3．掌握基础药学知识，熟悉常见的药物配伍禁忌，树立安全合理用药的理念。

4．掌握个人防护的相关知识。

5．熟悉静脉用药调配中心的工作流程。

（四）通过护理部考核并获得《专科护士岗位资格证书》。

八、移植中心护士

（一）满足普通护士准入标准。

（二）通过3个月以上移植中心的专科培训。

（三）达到以下技能标准：

1．掌握《人体器官移植条例》的有关规定和伦理准则。

2．掌握移植排斥反应及免疫抑制治疗和护理要点。

3．掌握常见器官移植患者围手术期的护理要点。

4．掌握常见器官移植的监护技术和护理操作技能。

5．掌握常见器官移植患者的心理护理及沟通技巧。

6．掌握常见器官移植患者的健康教育。

（四）通过护理部考核并获得医院《专科护士岗位资格证书》。

护理人力资源调配制度

一、根据护理岗位的工作任务和所需业务技术水平，合理配置护理人力，满足临床护理

工作的需要。

二、医院根据情况配置相应的机动护士。

三、护理人力调配按照科室内部、片区和全院三个层面进行实施。

四、科室护理人力资源调配：

1．各科室护士长必须合理配置本科室的人力资源，实行弹性排班制。

2．科室护士长应根据实际情况在节假日等特殊情况下安排备班，备班者电话保持畅通，随叫随到。

3．科室护理人力相对紧缺时，如本科室内不能调配解决，应向科（总）护士长报告。

五、片区护理人力资源调配：

科（总）护士长接到科室护士长报告后，应在所管辖的各科室间进行调配。

若遇特殊情况，科（总）护士长不能在所管辖科室间调配时，应及时上报护理部，护理部将调配机动护士库护士予以支援。

六、全院人力资源调配：

在特殊或紧急情况下，启动紧急状态下护理人力资源调配应急方案，在全院范围内进行人员调配，以满足临床需要。

全院护士必须无条件服从护理部调配。

附：

紧急状态下护理人力资源调配应急方案启动的指征

1．医院承担突发公共卫生事件的救治任务。

2．科室收治成批患者。

3．科室承担特（重）大抢救任务且工作量超负荷。

4．科室承担重大新业务、新技术护理配合。

5．科室人力大幅减少，影响正常工作时。

聘用护士管理制度

一、护理部根据科室开展的床位数、工作量，确定各科室聘用护士人数。

科室护士长根据缺编情况向护理部提出申请，由护理部协助人力资源部统一进行招聘。

二、如需更换、辞退聘用护士，护士长需提前向护理部报告。

三、护士的聘用相关事宜及人事管理参见医院人力资源管理的相关规定。

四、聘用护士的业务培训与考核参见《护理人员培训制度》、《护理人员考核制度》与《护理人员继续教育制度》执行，聘用护士每年按照医院人力资源部的相关文件进行综合考评，其成绩和业务考核的结果作为聘用护士奖惩、续聘、解聘和晋升的依据之一。

五、聘用护士的职称晋升、福利待遇参见医院人力资源管理的相关规定，符合同工同酬原则。

机动护士库护士管理制度

1、管理要求

1.机动护士库护士的准入除符合医院《护理人员准入制度》外，还应通过护理部的面试、理论和技术操作考核，进行选拔，定向培养。

2.机动护士库受护理部直接领导，由护理部根据工作需要统一进行调配。

由科室（轮转科室或特护工作任务的科室）负责其业务培训、思想教育等工作。

3.机动护士库护士管理按《聘用护士管理制度》执行。

4.护理部每月召开1次机动护士库护士例会，征求意见并反馈科室的评价，进行培训与考核。

5.机动护士库护士的病、事假必须得到护理部的批准后，方可向护士长申请安排休假。

6.各科护士长每月向护理部上报机动护士高远球考勤情况。

二、工作任务

1．机动护士库护士作为紧急状态下护理人力资源调配的主要组成成员，应服从护理部的安排。

2．科室人力不足时，机动护士库护士作为临时性护理人力的补充。

3．承担重大突发性抢救、医院开展医疗新业务、新技术的护理工作。

4．承担上级指示的各级领导、专家教授的保健和特护任务。

护理员管理制度

一、护理员应经医院招聘，并经过培训、考核，合格后方可上岗，科室应定期对其进行

培训、考核。

二、护理员在护士长领导下和护士指导下进行工作，应遵守医院和科室的各项规章制度。

三、护理员可协助护士从事非技术性护理工作，不得单独护理忠者，不得护理重症患者和新生儿。

四、护理员应随时巡视病房，协助生活不能自理的患者进食、起床活动及递送便器等。

五、护理员应做好患者入院前床单位的准备工作和出院后床单位的整理以及终末消毒工作。

责任制护理工作制度

一、责任制整体护理模式是一种“以患者为中心”，给予患者全面、系统、整体的“全

程”护理和管理的工作模式。

二、实行责任士8小时在班，24小时负责制。

责任护士轮休时，应与接班护士做好交接，上班后及时了解患者病情的动态变化。

三、责任护士应深入病房、加强病情观察、评估患者需求，实施各项治疗护理，对所管辖的患者从入院到住院直至出院全过程均能提供全而、全程、无缝隙的整体护理，在保障患者安全和满足患者需求的同时，在诊疗过程中贯穿个体化健康教育指导，以体现融治疗、康复与健康指导为一体的全面、协调和个体化的护理。

四、实施与能级对应的分层管理，各能级的护士应对照各级责任护士工作职责完成工作。

五、护理部合理配备护理人力资源，床护比达到1：

04--0．6，并有紧急人力资源调配方案科室护士长应根据当日科室危重患者数、治疗量、手术例数等合理排班，必要时由科（总）护士长、护理部统一调配以进行支援。

六、建立和健全绩效考核制度，责任护士的薪酬分配、晋升和评优等考评以其工作量、质量和患者满意度等为依据。

护理人员排班制度

一、护理人员工作时间按照国家相关法律、法规和医院相关规定执行，实行轮休制。

原则上每周工作5天，每天工作8小时。

二、护士长应根据临床工作需要和护士的意愿合理利用本科室内的人力资源，实行弹性排班制。

三、护士长应根据护理人员实际工作能力、患者病情危重程度合理排班，应遵循新老搭配的原则，遇到节假日需指定1名资深护士负责科室护理工作。

四、护士长应根据科室实际工作情况确定在特殊情况下的替班人选，节假日各科室必须安排备班。

五、护士长双休日、节假日必须每天查房1次。

六、护士长在书写排班表时应写人员全名，同时注明护士、实习护士等类别，休假和欠

休应注明天数。

七、护理人员应按照排班表按时上下班，不得私自调换班次。

如遇特殊情况，应征得护士长同意后才可换班。

八、护理人员休息、节假日等休假时间按照国家（军队）及医院的相关规定执行。

护理值班管理制度

一、未取得执业证书或已取得执业证书但未变更执业地点的护士，如进修护士、研究生、实习学生等不得单独值班。

二、护士在值班期间应坚守岗位，认真履行职责。

三、节假日及护士长不在时，所有上班人员一律要服从当日负责护士的安排，默契配合做好工作，高年资护士负责检查指导低年资护士的工作，以防护理差错、事故的发生。

四、各项治疗和护理必须认真履行查对制度和无菌技术操作规范。

五、值班护士应按照交接班制度严格交接班。

六、值班护士除了完成患者的病情观察、各项治疗、护理任务外，应定时巡视病区，维持正常工作秩序，保持环境安全、安静。

七、接到急诊会诊、检验结果危急值等电话通知时，或患者病情突然变化等情况时，应立即通知医生并登记。

护理奖惩与绩效考评制度

一、奖励

1．护理部为弘扬先进，激励全体护士共同进步，应定期对各级护理人员进行绩效考核，对评选出的各类先进单元及个人进行奖励。

2．根据医院护理质量考核标准进行通报表扬及奖励。

3．根据护士的工作量、质量和患者满意度等对护士进行综合考评，考评结果与评优等相结合。

4．护理先进个人及先进集体的评定，科研、教学、夜班、优秀党员（团员）等的评选奖励，分别按医院、护理部的评选标准及程序进行。

二、处罚

1．根据医院护理质量考核标准，实行护理质量安全零缺陷目标管理，对护理质量不达标的科室或个人进行通报批评并处罚。

2．发生差错事故，按医疗事故处理条例进行处理（国务院2002年4月4日。

3．发生患者投诉，按患者投诉处理制度执行。

4．聘用期间违反合同约定，按合同规定处理。

5．值班期问违反值班管理制度时，视情节轻重，进行相应处罚。

6．情节较严重的依据医院相关规定进行处罚或解聘。

第二章护理质量安全管理制度

护理质量管理与持续改进制度

一、成立由分管护理工作的院长、护理部主任、科（总）护士长组成的护理质量安全管理委员会，负责制定质量管理工作计划、质量管理目标及护理质量标准，对护理质量与安全实施全面控制和管理，定期组织会议，学习相关制度。

二、医院实行目标管理制度，护理部每年根据国家、省级卫生计生委部门最新规定制定全院护理质量目标，科室依据医院目标结合科室情况制定切实可行的护理质量管理目标和护理工作计划。

三、医院实行三级护理质量监控，对各科室的护理质量予以督促和检查，并提供指导和帮助：

1．一级质控：

建立科室质控小组，质控小组按一级护理质控计划和标准进行自我监控，每日检查，每周1次讲评，每月l次小结，对存在问题分析整改。

2．二级质控：

科（总）护士长随机检查指导科室护理质量，定期组织人员按照二级护理质量控制计划进行检查，现场反馈、指导、跟踪改进效果，将检查结果上报护理部。

3．三级质控：

护理部定期组织人员按照三级护理质控计划进行检查、分析汇总、提出改进意见，护士长会上反馈结果，跟踪验证，持续改进护理质量。

四、加强重点环节、重点部门、薄弱时间段的护理质量监控，相关要求参见《节假日、午夜间查房制度》和《重点部门护理质量管理制度》。

五、对需要相关职能部门、科室共同协助解决的护理质量、安全隐患问题，由护理部负责与相关科室沟通协调，科室根据存在问题和反馈意见进行改进，以达到持续改进的目的。

六、鼓励主动上报护理不良事件，实行非惩罚制度。

定期对护理不良事件进行评析，提出整改措施，确保患者安全。

七、应用激励和制约机制进行管理，促进护理质量全面提高。

各项护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点内容之一。

重点部门护理质量管理制度

一、护理部对手术室、消毒供应中心（科）、介入中心／导管室、重症医学科（重症监护室）、血液透析中心（室）、急诊科、产房、新生儿科（室）等重点部门护理质量进行重点监控及管理。

二、管理基本要求：

1．布局合理，严格区分清洁、污染、半污染区域，环境整洁、安静、舒适、安全。

2．基本设施设备齐全、适用，处于备用状态。

3．规章制度健全、岗位职责明确，工作有序。

4．建立护理质量检查考评制度，定期组织考评。

5．制定护理人员培训和考核计划，注重护理队伍建设。

6．定期织护理业务学习，开展护理查房，进行疑难病例讨沦。

7．建立护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。

8．做好护理资料统计工作，进行动态分析与评价。

三、加强重点环节的管理，严格执行患者身份识别管理、查对、抢救、输血管理、交接班、转科等制度。

四、认真落实各重点部门的相关规章制度。

五、护理部对重点部门进行重点监管，定期对其护理质量和满意率进行监控；定期进行

专项检查；对质控过程发现的缺陷或不良事件进行原因分析，并跟踪整改计划落实情况。

六、各重点部门护理管理制度参见各相关章节。

护理薄弱时间段查房制度

一、组织安排

护理薄弱时间段是午间、夜间、取休日、节假日等时间段。

1．午间、夜间查房由各科室护士长轮流担任，每周不少于2次，每班2人，由护理部排班，排班时适当安排机动人员。

节假日查房由护理部主任、副主任、科（总）护士长、护理部助理员（干事）轮流担任。

2．查房人员根据排班表分工，按规定查房日期、指定班次、指定科室进行检查。

3．夜班查房时间共为四个班次：

l9：

30～22：

30，22：

30～1：

30，l：

30～4：

30，4：

30～7：

30值班护上长当日夜班查房3小时以上者，次日下午补休半日，如逢节假日，补半天假。

4．值班护长长当日到护理部拿取查房记录本，记录完整后及时送回。

5．查房结果及存在问题应当面向科室护士反馈并及时记录，由护理部汇总分析后在护士长会议上对检查情况进行讲评。

一、查房的内容

1．检查护理人员的服务态度、工作作风（包括着装）及护理工作完成情况，深入临床，发现问题，指导工作。

2．重点检查危重抢救患者、手术后患