中医院病历纸制版资料模板汇编.docx
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中医院病历纸制版资料模板汇编
入院记录
姓名：
陈仕中出生地：
性别：
男婚况：
未婚
年龄：
26岁入院时间：
2011-02-21-01：
25时
民族：
汉族病史采集时间：
2011-02-21-01：
25时
职业：
无（外出打工）病史陈述者：
患者本人
发病节气：
立春可靠程度：
可靠
主诉：
上腹隐痛、血便伴头晕、乏力5天
现病史：
5天前患者无明显诱因出现上腹隐痛、头晕、乏力，并解暗红色大便3次，总量约250ml，于2011-02-16在嘉兴市第一医院就诊，诊断为“消化道出血"，并住院治疗3天。
先后行上腹部B超（肝胆胰脾未见异常）、胸部CT+下腹部CT（示：
上纵膈气肿考虑，下腹部未见异常）及血常规等检查。
住院期间予止血、补液、输血等对症支持治疗。
出院诊断为：
1.出血性结肠炎2.小肠出血。
出院时血便已消失，查HGB:
72g/L，仍有上腹隐痛、头晕、乏力。
患者出院后为进一步治疗遂乘车回家，于今日入我院我科治疗。
患病至今无恶心，呕吐、腹胀、反酸、嗳气、腹泻。
夜间休息尚好，饮食差，小便正常。
既往史：
否认其他急慢性传染病史，否认糖尿病、冠心病及高血压等慢性病史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
出生于贵州遵义，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，有外地久居史，
无放射线及毒物长期接触史。
婚姻史：
未婚，父母及妹妹均体健。
家族史：
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
否认家族中有类似病史。
体格检查
T37.0℃P92次/分R20次/分BP120/70mmHg
一般情况尚好，步入病房，查体合作，急性病容，精神欠佳，发育正常,营养差，中度贫血貌，自动体位，口唇甲床苍白，神志清，皮肤弹性正常，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅五官无畸形，无头发脱落。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，直径3mm，耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常，咽红，颈软，颈静脉不充盈，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓两侧对称，叩清音，右下肺呼吸音增粗，双下肺未闻及湿罗音，心界不大，心率92次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，上腹剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
四肢肌力正常。
辅助检查：
入院血常规：
WBC7.6×10^9/L，RBC2.55×10^12/L，PLT246×10^9/L，N：
74.7%，HGB:
75g/L，电解质：
未见异常。
外院上腹部B超：
肝胆胰脾未见异常，胸部CT+下腹部CT示：
上纵膈气肿考虑，下腹部未见异常
入院诊断：
1.消化道出血并失血性贫血（中度）
2.出血性结肠炎
3.小肠出血
4.消化性溃疡？
医生签名：
肖慈云/申仁旭
2011-02-21-01：
25首次病程记录
陈仕中，男，26岁，遵义县泮水镇遵金村，因“上腹隐痛、血便伴头晕、乏力5天。
”于2011-02-21-01：
25时入院。
5天前患者无明显诱因出现上腹隐痛、头晕、乏力，并解暗红色大便3次，总量约250ml，于2011-02-16在嘉兴市第一医院就诊，诊断为“消化道出血"，并住院治疗3天。
先后行上腹部B超（肝胆胰脾未见异常）、胸部CT+下腹部CT（示：
上纵膈气肿考虑，下腹部未见异常）及血常规等检查。
住院期间予止血、补液、输血等对症支持治疗。
出院诊断为：
1.出血性结肠炎2.小肠出血。
出院时血便已消失，查HGB:
72g/L，仍有上腹隐痛、头晕、乏力。
患者出院后为进一步治疗遂乘车回家，于今日入我院我科治疗。
患病至今无恶心，呕吐、腹胀、反酸、嗳气、腹泻。
夜间休息尚好，饮食差，小便正常。
既往有否认其他急慢性传染病史，否认糖尿病、冠心病及高血压等慢性病史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏史，有输血史，预防接种史不详；未婚；父母及妹妹均体健。
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
否认家族中有类似病史。
T37.0℃P92次/分R20次/分BP120/70mmHg
一般情况尚好，步入病房，查体合作，急性病容，精神欠佳，发育正常,营养差，中度贫血貌，自动体位，口唇甲床苍白，神志清，皮肤弹性正常，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅五官无畸形，无头发脱落。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，直径3mm，耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常，咽红，颈软，颈静脉不充盈，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓两侧对称，叩清音，右下肺呼吸音增粗，双下肺未闻及湿罗音，心界不大，心率92次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，上腹剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
四肢肌力正常。
辅助检查：
入院血常规：
WBC7.6×10^9/L，RBC2.55×10^12/L，PLT246×10^9/L，N：
74.7%，HGB:
75g/L，电解质：
未见异常。
外院上腹部B超：
肝胆胰脾未见异常，胸部CT+下腹部CT示：
上纵膈气肿考虑，下腹部未见异常
初步诊断：
1.消化道出血并失血性贫血（中度）
2.出血性结肠炎
3.小肠出血
4.消化性溃疡？
诊断依据：
1.患者，男，26岁，因“上腹隐痛、血便伴头晕、乏力5天。
”入院。
5天前患者无明显诱因出现上腹隐痛、头晕、乏力，并解暗红色大便3次，总量约250ml，于2011-02-16在嘉兴市第一医院就诊，诊断为“消化道出血"，并住院治疗3天。
先后行上腹部B超（肝胆胰脾未见异常）、胸部CT+下腹部CT（示：
上纵膈气肿考虑，下腹部未见异常）及血常规等检查。
住院期间予止血、补液、输血等对症支持治疗。
出院诊断为：
1.出血性结肠炎2.小肠出血。
出院时血便已消失，查HGB:
72g/L，仍有上腹隐痛、头晕、乏力。
患病至今无恶心，呕吐、腹胀、反酸、嗳气、腹泻。
夜间休息尚好，饮食差，小便正常。
2.PE:
T37.0℃P92次/分R20次/分BP120/70mmHg一般情况尚好，步入病房，急性病容，精神欠佳，营养差，中度贫血貌，自动体位，口唇甲床苍白，神志清，心腹（-）。
腹平软，上腹剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
四肢肌力正常。
3.辅助检查：
入院血常规：
WBC7.6×10^9/L，RBC2.55×10^12/L，PLT246×10^9/L，N：
74.7%，HGB:
75g/L，电解质：
未见异常。
外院上腹部B超：
肝胆胰脾未见异常，胸部CT+下腹部CT示：
上纵膈气肿考虑，下腹部未见异常
鉴别诊断：
治疗计划：
1.入院宣教，ICU一级护理，清淡流质无渣冷饮食，监测患者生命征；注意腹痛情况、大便颜色及性状；
2.积极完善胃肠镜及相关辅助检查；
3.泮托拉唑抑制胃酸；止血芳酸、酚磺乙胺预防出血；
4.维持水电解质平衡;
5.对症支持治疗;
6.继续按嘉兴市第一医院出院医嘱口服所带药物。
以上治疗计划遵肖慈云主治医师指示执行。
肖慈云/申仁旭
2011-02-12-10:
30
今患者咳嗽稍减轻、仍咳少许白粘痰，痰易咳出，上腹不适，无恶心、呕吐，饮食欠佳，厌油腻，夜间休息一般，小便正常，大便已解。
昨日在输氧氟沙星时出现呕吐，予胃复安10mg静推、减慢输液速度后缓解。
今体查：
T36.6℃P68次/分R21次/分BP128/86mmHg，一般情况尚好，精神欠佳，右下肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿罗音，心（-）。
大、小便常规及大便隐血无异常。
腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征可疑，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，四肢肌力正常。
今治疗上予羧甲司坦片、鲜竹沥液口服化痰，余治疗同前，继观！
肖慈云/申仁旭
2011-02-13-09：
00肖慈云主治医师查房记录
一.病史特点：
刘维会，女，55岁，遵义县三合镇泽头村，务农，因“咳嗽、咳痰20+天，伴上腹不适、恶心1+周。
”入院。
20+天前患者因不慎受凉后出现咳嗽、咳痰少量白粘痰，痰易咳出，咳嗽时牵引前胸壁疼痛，有时自觉冷热交替发作，微汗、头昏、流涕、胸痛，无心悸、盗汗、咯血或痰中带血，1+周前患者在前病基础上出现上腹不适，恶心，见油腻食物后恶心症状加重，无呕吐、腹胀、反酸、嗳气、腹痛、腹泻。
胸部CT示：
右下肺支气管扩张并感染。
入院PE:
T36.0℃P72次/分R20次/分BP120/90mmHg，一般情况尚好，无明显贫血貌，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，直径3mm，胸廓两侧对称，叩清音，右下肺呼吸音增粗，双下肺未闻及湿罗音，心界不大，心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征可疑，肠鸣音3-4次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
四肢肌力正常。
入院辅助检查：
WBC4.9×10^9/L，RBC4.6×10^12/L，PLT228×10^9/L，N：
47.6%，HGB:
84.0g/L。
肾功+电解质：
未见异常。
外院胸部CT：
右下肺支气管扩张并感染。
随机末梢血糖：
6.6mmol/L。
大、小便常规及大便隐血无异常。
二、诊断及诊断依据：
1.右下肺支气管扩张并感染
2.慢性胃炎
3.胆囊结石
4.肾结石
诊断依据：
①患者，女，55岁，因“咳嗽、咳痰20+天，伴上腹不适、恶心1+周。
”入院。
咳嗽、咳少量白色粘痰，痰易咳出，咳嗽时牵引前胸壁疼痛，有时自觉冷热交替发作，微汗、头昏、流涕、胸痛，无心悸、盗汗、咯血或痰中带血，见油腻食物后恶心症状加重，无呕吐、腹胀、反酸、嗳气、腹痛、腹泻。
②入院体查：
T36.0℃P72次/分R20次/分BP120/90mmHg，一般情况尚好，轻度贫血貌，胸廓两侧对称，叩清音，右下肺呼吸音增粗，双下肺未闻及湿罗音，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征可疑。
③辅助检查：
WBC4.9×10^9/L，RBC4.6×10^12/L，PLT228×10^9/L，N：
47.6%，HGB:
84.0g/L肾功+电解质：
未见异常。
外院胸部CT：
右下肺支气管扩张并感染。
随机末梢血糖：
6.6mmol/L。
三、鉴别诊断：
慢性支气管炎：
多发于中老年吸烟者，在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显可伴喘息，多为白色泡沫粘液痰，感染急性发作时才出现脓性痰。
痰量不多，无反复咯血史，两肺可有散在的湿罗音。
胸部CT已作未提示，可除外。
四、进一步检查完善相关检查，今日复查电解质、血常规并作B超检查肝胆胰脾。
五、治疗计划：
1.嘱进清淡饮食，密观患者生命征；
2.奥美拉唑抑制胃酸，预防应激性溃疡出血；氧氟沙星、头孢哌酮抗感染；氨茶碱解痉平喘。
维持水电解质平衡。
3.继予化痰片、鲜竹沥液化痰；加用藿香正气胶囊口服健脾理气、化湿和胃；
4.对症支持治疗。
六、预后：
患者病情重有再次反复出现咳嗽、咳痰、上腹不适、恶心、呕吐症状，疗效不显著或预后欠佳，需向患者家属反复交待。
肖慈云/申仁旭
2011-02-13-09:
00
今患者咳嗽减轻、咳痰有所减少，痰易咳出，但诉轻微呼吸不畅，仍感上腹不适，恶心，无呕吐，饮食欠佳，厌油腻，夜间休息一般，小便正常，大便不畅。
体查：
T36.7℃P70次/分R20次/分BP110/70mmHg，一般情况尚好，精神欠佳，右下肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿罗音，心（-）。
腹平软，剑突下稍压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征可疑，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，四肢肌力正常。
今肖慈云主治医师查看病人后指出该病部分患者由于支气管反应增高或炎症刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。
治疗上加用氨茶碱静滴，口服藿香正气胶囊健脾理气、化湿和胃，复查血常规及电解质，作腹部B超检查（肝胆胰脾），患者拒绝作肝肾功、血脂、血糖检查，今告知患者将胸部CT结果复印一份，交回复印件作病历保存，余治疗同前，继观！
肖慈云/申仁旭
2011-02-13-12:
30
患者现诉腹部不适，有饥饿、恶心感，无呕吐、心慌、胸痛。
追问病史发现患者曾经作胃镜检查示：
慢性浅表性胃炎（未见胃镜检查结果单）。
现予硫糖铝混悬液及铝碳酸镁咀嚼片口服，患者及家属咀嚼服用，并要求做完今日治疗后明日出院，患者家属自行联系至其他医院治疗。
出院记录
姓名：
刘维会入院日期：
2011-02-11-15：
00
性别：
女出院日期：
2011-02-14-09:
00
年龄：
55岁住院天数：
3天
职业：
务农住址：
遵义县三合镇泽头村
入院时情况：
因“咳嗽、咳痰20+天，伴上腹不适、恶心1+周”入院。
咳嗽、咳少量白色粘痰，痰易咳出，咳嗽时牵引前胸壁疼痛，有时自觉冷热交替发作，微汗、头昏、流涕、胸痛，无心悸、盗汗、咯血或痰中带血，见油腻食物后恶心症状加重，无呕吐、腹胀、反酸、嗳气、腹痛、腹泻。
入院时体查：
T36.0℃P72次/分R20次/分BP120/90mmHg，一般情况尚好，轻度贫血貌，胸廓两侧对称，叩清音，右下肺呼吸音增粗，双下肺未闻及湿罗音，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征可疑。
入院血常规：
WBC4.9×10^9/L，RBC4.6×10^12/L，PLT228×10^9/L，N：
47.6%，HGB:
84.0g/L肾功+电解质：
未见异常。
外院胸部CT：
右下肺支气管扩张并感染。
随机末梢血糖：
6.6mmol/L。
诊疗经过：
入院后予以完善相关辅助检查，入院宣教，ICU一级护理，清淡饮食，监测患者生命征；积极完善相关辅助检查头孢哌酮、左氧氟沙星控制感染；奥美拉唑抑制胃酸，预防应激性溃疡出血；维持水电解质平衡；止呕对症支持治疗。
现患者仍有咳嗽、咳痰，痰粘色白易咳出，诉轻微呼吸不畅，腹部不适，有饥饿、恶心感，无呕吐、心慌、胸痛。
饮食差。
今患者及家属要求出院。
出院时情况：
患者咳嗽减轻、咳痰减少，痰粘色白易咳出，仍诉轻微呼吸不畅，腹部不适，有饥饿、恶心感，无呕吐、心慌、胸痛。
经追问病史患者诉曾经作胃镜检查示：
慢性浅表性胃炎（未见胃镜检查结果单）。
现予硫糖铝混悬液及铝碳酸镁咀嚼片口服，患者及家属拒绝服用，并要求做完今日治疗后明日出院，患者家属自行联系至其他医院治疗。
出院诊断：
1.右下肺支气管扩张并感染2.慢性胃炎3.胆囊结石
4.肾结石
出院医嘱：
1.自动出院。
2.出院后继续治疗
肖慈云/申仁旭
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