GSP检查验收申请书.docx
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GSP检查验收申请书
附录1:
《广东省兽药经营质量管理规范》
检查验收申请书
申请企业名称:
(公章)
申请日期:
年 月 日
受理部门:
受理日期:
年 月 日
填报说明
1.申请书应为原件,用钢笔、签字笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。
2.报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况,附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。
3.检查验收申请书以外的资料,应使用A4纸打印,标明目录以及页码并装订成册。
广东省兽药GSP检查验收申请书
企业名称
经营场所地址
经营场所面积
平方米
仓库地址
仓库面积
平方米
经营
方式
经营
范围
经济
性质
开办时间
职工总数
年平均
销售额
(万元)
法定代表人
(企业负责人)
职务
学历/技术职称
质量负责人
职务
学历/技术职称
质量管理
机构负责人
职务
学历/技术职称
联系人
电话
传真
电脑设备
有□无□
企
业
基
本
情
况
(可附页)
地级以上市或县级兽医行政管理部门受理意见
年月日(公章)
注:
1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、
原料药、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉
药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品),
以及兽用生物制品等。
3.经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。
4.企业所属非法人分支机构的,应另表说明。
广东省兽药GSP检查验收申请书
(兽用生物制品经营企业)
企业名称
经营场所地址
经营场所面积
平方米
仓库地址
仓库面积
平方米
经营
方式
经营
范围
经济
性质
开办时间
职工总数
年平均
销售额
(万元)
法定代表人
(企业负责人)
职务
学历/技术职称
质量负责人
职务
学历/技术职称
质量管理
机构负责人
职务
学历/技术职称
联系人
电话
传真
电脑设备
有□无□
液氮罐
个
冷库容积
立方米
企
业
基
本
情
况
(可附页)
地级以上市兽医行政管理部门初审意见
年月日(公章)
省级兽医行政管理部门受
理
意
见
年月日(公章)
注:
1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、
原料药、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉
药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品),
以及兽用生物制品等。
3.经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。
4.企业所属非法人分支机构的,应另表说明。
附录2:
企业人员情况一览表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
序号
姓名
职务/岗位
所学
专业
学历
技术
职称
备注
注:
1.填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一
栏中注明。
3.质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况
应在备注栏中注明。
附录3:
企业经营设施、设备情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
营业场所及辅助、办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
兽药储存用仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
冷库容积
阴凉库面积
常温库
面积
特殊管理兽药专库面积
设施、设备
货架、柜台
避光、通风、照明
控制温度、湿度
防尘、防潮、防霉、防污染
防虫、防鼠、防鸟
保温、发电设备防虫、防鼠、防鸟
电脑设备
其他
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合兽药特性
要求的设备
车型:
数量:
车型:
数量:
说明:
1.根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明
“无”。
2.表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米,冷库单位为立方
米。
3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中
服务性或劳保用房。
附录4:
企业所属非法人分支机构情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
序号
单位名称
地址
经营
方式
负责人
备注
附录5:
兽药GSP现场验收报告
企业名称
经营地址
负责人
电 话
验收时间
年月日
检查内容
机构与人员、场所与设施、规章制度、采购与入库、陈列与储存、销售与运输、售后服务。
检查依据
《广东省兽药经营质量管理规范实施细则》、《广东省兽药GSP检查验收办法》和《广东省兽药GSP检查验收评定标准》
检查项目
共项
关键项:
项
重要项:
项
一般项:
项
人员数量及资质
员工:
人;主管质量负责人:
;质量管理员:
仓库设置及面积
常温库:
平方米;阴凉库:
平方米;冷库:
立方米;其它:
检查项目缺陷
关键项缺陷:
1、
重要项缺陷:
1、
一般项缺陷:
1、
2、
3、
4、
5、
验收结论
合格□不合格□
验收组
签名
组长:
组员:
年月日
企业负责人
签名
年月日
备注
广东省兽药GSP检查验收申报材料目录
序号
申报材料名称
新建兽药企业
和单位
改扩建兽药企业和单位
1
《广东省兽药GSP检查验收申请书》
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+
2
企业依据《广东省兽药GSP检查验收评定标准》的自查报告
+
+
3
企业组织机构图,企业质量管理机构的设置与职能图
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+
4
企业人员情况一览表
+
+
5
企业经营场所、仓库、验收养护等设施、设备情况表
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+
6
企业所属非法人分支机构情况表
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+
7
企业经营场所和仓库的方位示意图及内部平面布局图
+
+
8
企业兽药经营质量管理制度
+
+
9
企业经营的兽药种类和品种目录
+
+
10
企业名称预先核准通知复印件
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-
11
《兽药经营许可证》和营业执照复印件
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+
注:
1.“+”表示必须报送的材料;2.“-”表示不需报送的材料。