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核心制度

广州市番禺区南村医院

核

心

制

度

汇

编

目录

首诊负责制度……………………………………………………2

三级医师查房制度………………………………………………2

疑难病例讨论制度………………………………………………3

会诊制度…………………………………………………………4

危重会诊抢救制度………………………………………………5

手术分级制度（草案）…………………………………………….7

术前讨论制度……………………………………………………9

手术审批制度及手术执行制度（草案）………………………….10

手术室工作制度（草案）………………………………………….11

麻醉科工作制度（草案）………………………………………….12

死亡病例讨论制度………………………………………………13

病历书写基本规范与病例管理制度……………………………13

医师、护士值班交班制度……………………………………….20

临床合理安全输血管理制度（试行）…………………………..22

查对制度………………………………………………………….24

医疗投诉及纠纷处理规定………………………………………25

处方管理办法实施细则（试行）……………………………….27

首诊负责制度

一、门诊、急诊医生对来院就诊的患者，必须热情接待，认真询问病史和进行细致的体格检查。

二、急、危、重患者应先抢救，后补办手续，各有关科室要积极主动配合，遇有突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件，要立即通知门诊部主任、急诊科主任与医教科，医院领导亲自指挥并组织抢救。

遇有涉及刑事的案件者应向保卫部门报告（非正常上班时间报医院领导）。

三、对患有传染病或疑似传染病的患者，分诊护士或医生指引患者到感染性疾病科门诊就诊，以防交叉感染及传染病扩散。

门诊时间以外到急诊科就诊而接诊医生疑传染病的患者，应及时请感染科医生会诊，明确诊断，并及时上报。

四、医务人员应有高度的责任感，在抢救过程中态度要严肃、认真、迅速、准确，各科室要避免发生互相推诿患者的现象。

对病情涉及多学科的患者，首诊医师应负责落实科间会诊，直至确定进一步医学处置意见。

五、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，接诊医生应立即请本科室上级医师诊视指导，或请有关科室会诊，对诊断不明或病情不允许搬动的，可暂时留在本科室严密观察，待转运条件具备后，转重症监护室或留观室继续观察、救治，并详细做好抢救记录。

六、急诊科应常规备好各种抢救药品、急救器材、手术诊疗仪器等，医护人员必须严格执行岗位责任制，遇到突发事件，随时准备抢救患者。

三级医师查房制度

根据医院分级管理的有关规定，为持续提高医疗质量，保障医疗安全，临床科室实行三级查房制度，其具体规定如下：

一、住院医师对所管患者应全面负责，在下班以前，作好交班工作。

对需要特殊观察的重症患者，用口头方式向值班医师交班。

在本组主治医师带领上每天查房二次（上午全面查房一次，下午巡查一次），查房重点是了解患者病情、细致检查、解决诊断治

疗中的实际问题。

对疑难危重患者，遇有疑难问题时应及时向上级医师请示汇报，在上级医师同意下组织会诊，并做好详细的病情记录和会诊记录。

二、主治医师应全面了解对其本病区内其所分管的患者的诊疗，每周查房不少于5次。

及时审签下级医师书写的入院记录、首次病程记录、会诊申请单、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录。

对新入院患者、疑难、危重患者应重点检查，在查房时应详细分析病情和制定治疗方案，住院医师应及时如实记录主治医师的分析和处理意见。

三、科主任对本病区患者应全面掌握，应有计划、每周有重点地查房一次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，对诊断不明、疗效差、病情危重及疑难患者提出指导性治疗意见。

对新入院危重、重大手术后患者应根据病情随时巡诊处理。

四、主治医师每天查房的意见由住院医师记录，主治医师修改并签名，记录应准确、详尽并突出重点，应记录“某主治医师查房记录”字样。

五、正、副主任医师查房，住院医师或主治医师要详细记录主任医师查房意见，由查房的上级医师修改并签名。

六、各级医师进行医疗查房的同时必须兼顾教学查房。

七、患者入院48小时内应有主治医师查房记录，以后至少每周一次，患者入院三天内应有高级职称医师查房记录，以后至少每周一次。

疑难病倒讨论制度

一、为了提高医疗质量、减少误诊、漏诊，降低死亡率，提高各级医务人员的业务水平，各病区应建立疑难病倒讨论制度（具体由各病区制定后报医教科备案）。

二、疑难病倒讨论会每周一次，对诊断不明、治疗困难或有经验教训可吸取的病例，由主治医师提交全病区医师进行讨论，讨论时由主管医师准备资料、报告病历，讨论意见应记录于病历内，并用记录本登记。

会诊制度

一、科内会诊：

是指对本科较疑难或重症病例以及诊疗技术难以解决的病例，可由主管住院医师提出，经主治以上的医师同意后，召集本科副高以上医师和主治医师、护士长参加，由主管住院医师报告病历，上级医师分析病情并提出诊断及治疗指导意见。

二、科间会诊：

是指患者病情超出或可能超出本科（专业）诊疗科目范围，需要其他科室协助诊疗。

会诊目的是为了明确诊断，提出治疗意见。

申请会诊由主管的主治医师决定，主管的住院医师填写会诊申请单，提出会诊的要求和目的；会诊申请单送达会诊科室，被邀会诊科室应选派有临床经验的本院医师（总住院医师以上）前往会诊，疑难病例会诊由高年资主治以上医师前往（可指定专家）。

一般会诊应在24小时内完成，如有特殊，由申请会诊科室注明。

会诊医生要详细检查患者，如遇到自己难以解决的病例，应请本科上级医生前来会诊。

会诊时，主管的住院医师和同级医师应在场陪同，以便随时介绍病情，共同研究讨论，明确诊断，确定治疗方案。

三、院内会诊：

对涉及多学科疑难病倒，由科主任申请，同时提供会诊病倒的病情摘要、会诊目的、拟请会诊的科室，并准备好会诊的资料，报医教科同意，由医教科确定会诊时间并通知有关科室。

负责会诊的人员必须是主治以上职称医师，参加会诊的医师根据会诊目的和要求做好充分准备。

会诊由申请会诊科室的科主任主持（科主任不在，可授权主治以上医师主持），主治医师负责报告病历并做好会诊记录。

医教科派员参加，特殊情况请分管医疗业务副院长参加。

申请会诊科室要认真执行会诊后确定的治疗方案；科主任要检查会诊意见的实施情况。

四、院外会诊（邀请外院专定）：

对象为本院不能解决或重症的疑难病倒，患方提出会诊要求的，指征可适当放宽。

由科主任（或副高以上医师）提出申请，报医教科（非正常班时间报医院领导），由医教科与有关医院医务部门联系，确定邀请的人员、会诊时间。

申请会诊的科室必须提前做好准备，会诊时，由申请会诊的科主任主持或医教科工作人员主持，总住院医师或科主任指定一名住院医师报告病历并做好会诊记录。

五、急会诊：

对象为病情发生紧急变化或危重需抢救的病例。

由当班医师提出会诊申请，若当班医师为住院医师须经总住院医师或二线值班医师同意并签发会诊申请单，申请单上应注明“急”字和时间。

特殊紧急的会诊可电话邀请，被邀请医师应在接到急会诊的要求后10分钟内到达，会诊时申请的医师必须在场陪同，介绍病情并做好记录。

六、会诊注意事项：

会诊申请单要认真书写，字迹要清晰，病情摘要不能过简，要突出重点内容；要严格掌握会诊指征，明确会诊目的；会诊申请单由主治以上医生签名（急会诊由总住院医师或二线值班医师签名），院内会诊或院外会诊申请单必须由科主任或副高以上医师签名。

为了提高会诊质量，凡是被邀请会诊的医师应认真细致地检查患者，并对病情详细分析，认真书写会诊意见。

七、加强医院会诊管理。

凡属于全院性会诊，申请会诊的科室应安排本科室住院医师、进修医师、实习医师、科护士长等医务人员参加旁听，努力提高会诊质量及诊疗水平；科间会诊（包括急诊科），应邀的科室接到会诊申请单或急会诊电话，未能按规定时间内到位的，申请会诊科室应报告医教科，查核属实者，在医院中层管理人员例会上通报批评，情节严重者按违反劳动纪律论处。

危重患者抢救制度

一、凡病情危重、短期内可能危及生命者，均应进行积极抢救；

二、主管医师应及时通知家属并填写病危通知书，一式两份，一份交患者近亲属，一份由患者近亲属签名后贴于病历存档，并将病情及时报告上级医师，上级医师应及时视诊患者，指导抢救工作。

在抢救工作中，各级医护人员要本着高度认真负责的精神，做到观察细致、诊治准确、处理及时、记录完整。

三、抢救工作由病区主治医师负责组织，主管主治医师不在时，由值班主治医师、总住院医师、二值或三值医生组织，必要时应指定专人床边守护，做好床边记录，详细交接班。

四、特别重大的抢救工作，必须向科主任汇报，并由科主任组织全科力量进行抢救。

若需多学科配合者，要及时向医教科汇报，由医教科组织协调抢救工作。

五、属大型灾害性事故的抢救，接到抢救信息后要立即报告科主任、医教科（非上班时间通知医院领导），按启动突发公共卫生事件应急方案执行。

六、各辅助科室及其他有关职能部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救。

七、在抢救过程中，要及时、准确做好各项记录，包括向家属告知病情的内容和家属的意见等，若因抢救来不及记录者，须在抢救结束后6小时内补记。

八、各病区的抢救药品及器材要固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清点、补充等工作。

附：

危重患者抢救范围

凡病情紧急危及生命，需立即进行抢救及监护者，均应列为危重抢救病例，包括：

（一）各种原因所致的休克；

（二）各种原因所致的昏迷；

（三）各种原因所致的呼吸、心跳骤停（包括麻醉意外）；

（四）严重水、电解质、酸碱平衡紊乱；

（五）各种原因所致的弥漫性血管内凝血（DIC）；

（六）各种原因所致的严重的心力衰竭、心律失常（全心衰、急生心肌梗死、阿斯氏综合征、重症心绞痛）；

（七）各种原因所致的心包填塞；

（八）各种原因所致的高血压危象；

（九）各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急生呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高压性气胸、大量胸腔积液等）；

（十）急性大咯血（支气管扩张、二尖瓣狭窄、肺结核等）；

（十一）各种原因所致的喉梗阻（急生喉炎、白喉等）；

（十二）急性肝、肾功能衰竭（重肝、尿毒症、肝肾综合症等）；

（十三）严重颅脑损伤，脑疝；

（十四）海绵窦栓塞、血栓形成；

（十五）各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎（各种腹腔内脏器穿孔等）；

（十六）重度坏死性出血性胰腺炎；

（十七）重症急性溶血危象（输血反应、血型不合、蚕豆病、免疫性溶血性贫血等）；

（十八）急性粒细胞缺乏，急性再生障碍性贫血；

（十九）各种药物、食物或毒物急性中毒；

（二十）甲亢危象；

（二一）破伤风、急性坏疽等特殊感染且病情严重者；

（二二）重症剥脱性皮炎；

（二三）自缢、刎颈、电击伤、溺水；

（二四）器官移植术后及体外循环术后需抢救者。

（二五）其他经医生认为符合抢救条件的病例。

以上范围不应机械执行，医务人员应抱着高度负责的态度，结合实际分板判断。

手术及有创操作分级与分类管理规范（草案）

一、行政管理

（一）各级医师必须严格执行此规范。

（二）在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请医教科或行政领导批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

（三）科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各级医师必须严格遵照执行。

二、手术权限

在设备及技术条件允许，符合上述规定的情况下，可施行一级、二级和三级手术。

申请后开展特定的四级手术。

施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，医院必须已获得相应类别手术的资格准入授权。

三、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入冶疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

四、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相庆技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资历住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

五、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（七）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

原则上按各级手术医师完成分级手术制，但上级医师可做下级医师的手术。

（八）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术

1、四级手术：

由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

2、三级手术：

由副主任医师以上医师报批手术通知单。

3、二级手术：

高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4、一级手术：

主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

（二）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，就立即口头上报请示。

术前讨论制度

一、术前要做好必要的检查和各项准备，尽可能明确诊断，完成术前总结。

二、疑难、重大手术或复杂手术均需进行术前讨论。

三、手术前的讨论由科主任或副高以上医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

内容包括：

进一步明确诊断、手术指征、术前准备情况、手术方案、手术步骤和麻醉方式、可能出现的意外及防范措施、确定手术者和助手。

四、需上报审批的重大、疑难、复杂的手术或新开展的手术项目，按有关规定执行，由科主任或副高职称以上医师担任手术者或负责手术指导。

手术审批制度及手术执行制度（草案）

一、手术审批制度

（一）凡有下列情况，除认真进行术前讨论外，尚应实行手术审批：

1、新开展的手术；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残的；

4、可能引起法律纠纷的：

5、同一患者24小时内需再次手术的；

6、需要外请专家参加手术的；

7、其他科主任判断为疑难、危险性较大的手术；

8、器官移植、异体组织移植。

（二）实行手术审批者，由主管医师根据术前讨论填写“手术计划审批书”，经科主任审查签注意见，在术前48小时送医教科，由医教科转分管业务副院长审批。

（三）急诊手术经科主任审查签注意见，由医教科/医院领导审签，事后补办分管业务副院长审批手续。

二、手术执行制度

（一）手术前一天（节假日应提前二天）手术医师应填好手术通知单，科主任审批签字后送手术室，并开好手术医嘱，检查术前准备工作实施情况，作好查对；科主任负责实施手术分级制；履行手术通知（书）签字制度，由各科主任（或副主任）签批，手术通知单方能生效。

科主任外出期间，委托他人代审批，须报医教科。

急诊手术须由当班二值医生签字。

（二）主管医生和负责手术的麻醉师应认真做好术前谈话及谈话记录。

特大手术和疑难病例手术的主刀者应参加对家属进行的术前谈话，并在病程记录上详细记录谈话内容及家属意见。

参加手术人员应准时进入手术室，准时开始手术；

（三）手术时，术者、助手应紧密配合，固定巡回护士，负责供应工作；如突然发生意外，医护人员应积极抢救，并立即请上级医生协助处理。

（四）缝合时，术者应仔细检查有无出血及清点手术器械、敷料等数目是否符合，有无遗漏；

（五）手术结束，术者离开手术室前，应配合手术室人员协助患者过床，填写完成各项化验单和病理检查单；

（六）手术结束，应等待患者病情许可，方可由麻醉医生送返病房，手术者应向病房值班医护人员交待事项；

（七）手术医生术后应立即开出术后医嘱，24小时内完成手术记录，及时向家属或患者介绍手术情况；

（八）手术医师对需要研究的病例，应提请科室组织讨论，总结经验，吸取教训。

（九）术中因患者情况需要改变手术方式、方案时，手术医生应及时向患者委托代

理人介绍有关情况并办理变更手术方式、方案的知情同意手续后方可执行（但当出现危及患者生命的情形时除外）。

手术室工作制度（草案）

一、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。

保持室内肃静和整洁。

进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

二、进手术室见习、参观，二人以内的需经医教科科长批准；三人以上的需报医教科经业务副院长批准。

参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

非参加手术的人员未经批准不得进入手术室。

三、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。

各项急症手术的全套器材、电器和蒸气设备应定期检查，以保证手术正常进行。

手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用（具体参照麻醉药、剧毒药管理规定执行）。

四、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。

手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

五、手术室全天24小时应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

六、手术室对施行手术的患者应作详细登记，按月统计上报。

协同医院感染管理科监测医院感染动态并参加相关管理工作。

七、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

八、手术室应指定专人负责保存和送检手术采集的标本。

九、手术通知单须于术前一日送达手术室以便做好充分准备。

十、接手术患者时，病房医护人员要带病历并核对患者姓名、年龄、床位、手术名称和部位等内容，并与手术室医护人员做好交接手续，防止差错。

患者要穿医院衣服进入手术室。

麻醉科工作制度（草案）

一、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历、各项检查结果，详细检查患者，了解思想情况，确定麻醉方式。

开好术前医嘱。

重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。

如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。

四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。

危重和全麻的患者，麻醉者应亲自护送，并向病房当班人医护人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

五、麻醉后应进行术后随访。

对全麻及其他重危患者，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。

遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。

六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

死亡病例讨论制度

一、为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊，降低死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员的业务水平，各病区应建立死亡病例讨论制度。

二、凡死亡病例均要在死亡后7天内，组织全科讨论，从诊断、治疗、护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训，讨论会应有副主任医师人员参加，由科主任主持，主管医师准备资料、报告病历并作好记录，整理后在病历中如实记录，并在死亡病例讨论记录本上登记。

讨论记录由主管医师书写，另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。

内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员项目、专业技术职务、讨论意见等。

死亡讨论记录需有主治以上医师审核签名。

对可能为医疗差错或医疗事故，以及家属提出意见的死亡病例，讨论前应通知科主任和医教科，以便派人参加，必要时将病情经过、讨论记录加以整理递交医教科。

病历书写基本规范与病案管理制度

第一部分病历书写的要求与补充

2003年8月广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书规范。

概据《广东省病历书写规范》，结合我院的实际，对病历书写作出了如下具体要求与补充。

一、病历书写的基本要求

（一）病历书写应当使用中文和英文术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（1CD-IO）书写，译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准。

药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、um（微米）、L（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）等。

（二）病历书写文字要工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

书写过程出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（三）试用期医师（指临床工作不满一年的医师）轮转到每一个科室后须先完成五份完整病历（必须在患者入院24小时内完成），并要经上级医师审阅修改及签名。

此后，由本人提出书面申请