案例报告06.docx

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案例报告06

国家职业资格全国统一鉴定

心理咨询师文章

（国家职业资格二级）

文章类型：

案例报告

文章题目：

一例严重心理问题的案例报告

姓名：

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所在单位：

一例严重心理问题的案例报告

【摘要】：

大学生范某在大学入学后与同学交往较少，三个月前向一位女生表白被拒后，开始避免与人交往、害怕上课回答问题，并伴有紧张、恐惧情绪，三周前开始缺课，避免生人交往和公共场合，心理测验结果显示求助者交往恐惧水平高于平均水平,属于严重心理问题。

咨询师在和求助者商议后，根据其个性特征和问题的特点采用认知行为疗法和系统脱敏疗法，经过5次咨询，求助者的恐惧、焦虑情绪显著减轻，并且适应了学习与生活，取得了较好的咨询效果。

【关键词】：

严重心理问题系统脱敏疗法认知疗法

【正文】：

一、一般资料

范某，男，19岁，本科大一学生，家在外地。

父亲是工厂的科长，母亲是一般工人，独生子。

无重大躯体疾病历史，家族无精神疾病历史。

范某在上高中时比较内向属于认真学习的类型。

高考后考到北京一所高校，因为自己比较内向，所以和班中同学交往不多，只是和同寝室的同学比较熟悉。

对班中一个女生C有爱慕之心，大概在两个月前在室友怂恿下表白，但被女生婉拒，该女生说自己和他不太熟悉，而且范某比较内向，自己又比较外向，彼此性格不太合适。

对此范某觉得自己告白被拒挺丢人的，也是因为自己太内向了，又回想起父亲曾经因为一件小事说过他“太内向”、“不会来事”、“嘴笨”，因此也觉得自己说话“很笨”。

从此开始不喜欢去上课，上课前一进教室便会感到紧张，一方面看到C觉得尴尬，另一方面总觉得大家在关注自己，很不喜欢这种感觉。

于是尽量坐到最后的偏僻位置，避免被别人注意到。

上课时老师会点名要求学生回答问题，范某害怕被叫到在大家面前回答问题，感到紧张，心跳加速。

怕别人觉得自己很笨，怕被同学耻笑，课间与不熟悉的同学说话时也会结巴，在谈话之后仍会想之前自己说过的话，觉得自己表现的很傻。

最近三个星期开始不喜欢去食堂、图书馆等公共场，开始缺课并受到老师的警告，被告知再缺勤会影响到学习成绩，为了不影响到自己的学习和生活因此前来咨询。

心理测验结果：

1.交往恐惧量表（IAS）结果：

总分62分，高于大学生标准分15分。

2.艾森克人格问卷（EPQ）测验结果：

E-39；N-57；P：

49；L：

30，结果表明来访者人格主要为倾向内向，倾向神经质，精神质属中间型。

二、主诉和个人陈述

主诉：

紧张、害怕、不敢与生人交谈两个月。

个人陈述：

“我现在不想去上课，也不想去公众场所，在人多时紧张出汗、心跳加速、有时会脸红，害怕老师点名叫我回答问题，和生人说话有时会结巴，在谈话结束后，我总是不断回想之前的片断，觉得自己很笨，不会说话，现在越来越不想到宿舍以外的地方,食堂我也是等人少才去，人多了就觉得不好受”。

三、咨询师观察到的情况

1.求助者身高约1.75米，体型中等，前来咨询时头戴鸭舌帽，穿一身深蓝色运动服，与咨询师交谈时多低头，避免目光接触，刚开始较拘谨，在谈话后开始放松。

2.求助者谈话时说话声音不大，话不多，性格较内向。

该求助者思维逻辑正常，语言表达能力一般，自知力完整，没有幻觉、妄想等精神症状。

四、评估与诊断

（一）根据对临床资料的收集，求助者智力正常，性格比较内向，不存在器质性病变，目前求助者的现状是：

心理上，求助者存在紧张、恐惧情绪，害怕上课、回答问题，并因此感到痛苦；躯体上，会出现心跳加快、出汗、口吃等症状，但仅在与人交往及公共场合有这些症状；在社会功能上，求助者的人际交往能力较弱，社会适应功能状况不良，影响到自己的学习与生活。

（二）根据心理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史以及典型心理与行为异常的表现排除了器质性精神障碍。

根据判断心理正常与异常的三项原则来分析，求助者的主观世界与客观世界相一致，表现在出现问题时都有一定的诱因，自知力完整，能够主动前来咨询。

其认知、情绪、意志三个方面的心理活动是协调统一的；人格具有稳定性。

故排除重症精神病。

（三）测量结果表明求助者性格较内向，且社交恐惧量表得分较高。

（四）原因分析

1.生物原因：

未发现引发心理与行为问题的生物学因素。

2.社会原因：

求助者因为表白被拒受到现实性的打击；

求助者的父母对孩子的管教较严厉，对孩子的批评会降低求助者的社会适应能力和自信心；

3．心理原因：

求助者从小受到父母严格的管教，一方面性格较内向，与他人交往较少，另一方面由于曾受到父母的批评，自信心不足，以至对自己产生过低的自我评价，造成了社会适应不良；

求助者存在认知偏差，认为自己太内向、自己很笨，害怕别人知道自己笨，因此尽量避免与人交往，而这反过来强化了对自己内向、“笨”的看法。

求助者性格较内向，本身缺乏社交技巧，易产生恐惧、紧张的不良情绪。

（五）对求助者的诊断：

该求助者经历过较强烈的现实性刺激，其内心冲突具有现实意义，有主动救治愿望，生理、心理和社会功能上受到一定影响，开始泛化到生活的其他方面，求助者没有品质性病变，排除神经症和精神疾病可能，故诊断为严重心理问题。

五、咨询目标的制定

根据以上的评估与诊断，帮同求助者协商确定如下咨询目标：

（一）具体目标与近期目标：

①帮助求助者降低交往时的恐惧感；

②改进求助者目前的状况，学习与生活得到改善。

③帮助求助者学习社交技巧，提高社会适应能力。

（二）最终目标与长期目标：

①改变求助者对自我认知的不良认知。

②提升求助者的自尊、改变对自己的认识，学会使用合理信念。

六、咨询方案的制定

（一）主要咨询方法与适用原理：

认知疗法与系统脱敏法

1.阿伦·贝克的认知疗法

求助者的心理问题主要是社交恐惧。

社交恐惧是一种与人交往的时候，觉得不舒服、不自然，紧张甚至恐惧的情绪体验。

社交恐惧症就是对暴露在陌生人面前或可能被别人注视的一个或多个社交场合产生持续、显著的畏惧，并且严重地影响患者的正常生活。

对于患有社交恐惧的人来说，他们往往害怕被别人评价，自己缺乏相应的社交技能和经历，因此尽量回避社交场合，而这种行为强化了害怕被他人评价的信念，也进一步削弱了个体的社交能力，周而复始，恶性循环。

贝克的理论中有几个重要概念：

共同感受、自动化思维及规则。

共同感受指人们用以解决日常生活问题的工具，实际上就是知觉和思维的过程。

如果人们不能正确使用这一工具，对外界信息不能做出适当的解释与评价，就会造成认知歪曲，从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。

当人们错误的判断、推理和思维形成自动化的反应即“自动化思维”时，思维过程中一些错误观念形成固定习惯并被保存下来，使个体自身对这些错误的认知观念不能加以反省和批评。

贝克还认为个体在认识现实世界的过程中遵循一定的规则。

但如果个体不顾客观条件过分按规则行事也会使其行为不能与现实环境相协调，从而导致情绪困扰和不适应的行为。

贝克认为，改变功能失调的情绪和行为的最直接方式就是修改不正确的及功能失调的思维。

咨询师教给求助者如何通过一种评价过程来确认这些歪曲的和功能失调的认知，教给求助者识别观察和监督自己的想法与假设，尤其是那些消极的自动想法。

②系统脱敏疗法：

系统脱敏疗法源于对动物的试验性神经症的研究。

系统脱敏疗法的基本原理是：

让一个原可引起微弱焦虑（或恐惧）的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑（或恐惧）的作用。

该方法用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的焦虑和恐惧。

基本方法是用放松取代焦虑（或恐惧）。

（二）双方权利和义务

1.咨询过程中，求助者的权利和义务：

求助者的权利：

1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

2）有权利了解咨询师的具体方法；

3）过程和原理；

4）有权利选择或更换合适的咨询师；

5）有权利提出转介或中止咨询；

6）对咨询方案的内容有知情权协商权和选择权。

求助者的义务：

1）遵守咨询机构的规定；

2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

3）尊重咨询师、遵守预约时间、如有特殊情况提前告知咨询师。

2.咨询过程中，咨询师的权利和义务：

咨询师的权利：

1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；

2）有权利选择合适的求助者；

3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

咨询师的义务

向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关资料；

遵守咨询机构的规定；

遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

（三）咨询时间与收费

咨询时间：

每周1次，每次50分钟，共5次

咨询收费：

对校内学生，不收咨询费用。

心理测验收费：

对校内学生不收取相关测验费用。

七、咨询过程

咨询阶段共三个阶段：

第一阶段诊断评估与咨询关系建立阶段

第二阶段心理帮助阶段

第三阶段结束与巩固阶段

（一）诊断评估与咨询关系建立阶段

第一次咨询2009年11月11日

目的：

1.了解基本情况；

2.建立良好的咨询关系；

3.确定主要问题；

4.探寻求助者的改变意愿；

5.进行咨询分析，简要介绍咨询方案和原理。

方法：

1.会谈法

2.心理测验法

过程：

1.填写咨询登记表，询问基本情况；介绍咨询中的有关事项与规则，双方的权利与义务。

2.与求助者进行摄入性谈话，收集临床资料，探寻求助者的心理问题及改变意愿。

3.求助者做艾森克人格问卷测查，恐惧自评测验，社交恐惧问卷。

4.将测验结果反馈给求助者，并结合初步印象给予初步分析。

（二）心理帮助阶段

第二次咨询2005年11月18日

目的：

采用认知疗法让求助者意识到自己的不合理信念。

方法：

认知疗法与会谈法相结合

过程：

1.咨询师与求助者进行对话，以帮助求助者意识到不合理信念

咨询师：

……我们现在可以来谈谈你目前存在的最大的问题，并试着想办法解决它。

现在请告诉我，目前最困扰你的事是什么？

求助者：

现在最困扰我的事，便是我不想去上课，但是学校老师要求我必须去，这对我来说特别难受。

咨询师：

你不想去上课是因为什么？

是不喜欢课程本身还是不喜欢讲课的老师？

还是因为别的？

求助者：

我不讨厌学习，对老师也没有什么看法，但是我不想有的和同学说话，也怕老师叫到我让我回答问题。

咨询师：

嗯，好的。

我们可以试着再进一步想一想，为什么你不想和同学说话？

求助者：

我觉得和他们说话让我觉得特别紧张，我总怕自己说一些傻话，我怕别人笑话。

而且现在只要一进教室，看到一堆人，我就觉得不自在。

咨询师：

你不喜欢和同学说话，是因为你会紧张，那你害怕老师叫你回答问题是因为什么？

是因为你不会吗？

求助者：

我不也不知道为什么，我就是很害怕被老师叫到，虽然有时候我知道问题答案，但是我就是不敢说出来，我怕说错了。

咨询师：

嗯，好的，你怕说错了，那么如果你说错了，会怎么样？

求助者：

（停一会，声音变紧张）老师会觉得我很笨，同学们也觉得我很笨。

咨询师：

好，我们可以放松一下。

……我们可以从头再想一想，我问你几个问题，希望你认真思考后，告诉我答案。

求助者：

好的。

咨询师：

假想一下你在上数学课，你很喜欢数学，所以你不那么紧张，这时老师提了一个问题，希望同学们能够回答，题目不算难，你也知道答案是什么。

这时一个同学被叫起来回答问题，他回答错了。

你觉得他是因为什么答错了？

求助者：

他可能确实没有明白，也可能是他算错了，或者是他当时没有在听课。

咨询师：

对，他之所以会答错了，会有很多的可能，那么，你会觉得他很笨吗？

求助者：

不会。

咨询师：

为什么？

求助者：

因为，我根本没有去想，而且他已经上大学了，他不笨。

咨询师：

非常对，那么，我们再想一下，他回答问题时可能回答的很不清楚，有点儿结巴，而且有口音，你怎么想？

会觉得他很笨吗？

求助者：

我觉得他可能走神了，而且口音也是因为不是本地人，也是正常的。

咨询师：

非常对，当这个同学答错了的时候，你也不会想他是不是笨蛋的事。

我们在想一下，你不会觉得他是笨蛋，其他同学呢？

老师会觉得他笨吗？

求助者：

……应该也不会觉得他傻。

就算有，可能也只是一两个同学。

咨询师：

对，很好，我们现在试着，把刚才那个答错题的同学换成你自己，你再回想一下，你答错了题，那么，老师和同学会觉得你很傻吗？

求助者：

（思考）……应该不会所有人都这样，但还是有人觉得我很笨，会笑我。

咨询师：

嗯，好的。

我希望你能够想一下，就算有同学觉得你很傻，那又怎样？

结果是什么？

求助者：

有同学觉得我很笨，我会很难受。

咨询师：

如果别人觉得你笨的话，这说明你很笨吗？

求助者：

不是这样的。

咨询师：

对，这种想法很荒谬，事实上你很聪明，你能够考上大学就足以说明这一点。

我们再接着往下想，如果同学和老师觉得你笨之外，还会有什么吗？

有多糟糕？

求助者：

……好像也没什么了……也没那么糟糕。

咨询师：

非常好。

……

2.给求助者讲解认知疗法中“自动化思维”的含义

3.给求助者布置作业：

求助者在因为社交或上课等事件产生恐惧情绪时，写出相应的事件、想法与行为，并写出其他可能以驳斥不合理信念，并试着写出合理的信念来，并采用自我对话技术鼓励自己。

第三次咨询2009年11月25日

目的：

通过系统脱敏疗法，降低求助者因社交引起的不适感

方法：

系统脱敏疗法、认知行为矫正技术

过程：

1.反馈咨询作业：

咨询师对上次咨询作业进行检查，并给以建议。

2.对求助者采用系统脱敏训练

（1）学习放松技巧

让求助者坐靠在沙发上，全身各部都处于舒适的位置，由咨询师口述指导语，引导求助者依次放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，每次20分钟，要求求助者并掌握要领。

（2）建立恐惧等级

要求求助者闭上眼睛想象，明出起恐惧情绪的社交事件或情境，并对引起恐惧的事情或情境进行评分，对每个事件评出一个恐惧分数，0分代表完全放松，100分代表恐惧到极点，接着对事件由低到高进行排序。

（3）进行脱敏训练

要求求助者想象引发恐惧的情境，进行放松，恐惧等级由低到高，反复多次。

3.求助者说出自己在想象情境中恐惧时自己的自动化想法，找出不合理的认知，并用合理的想法替代它。

4.布置咨询作业：

（1）求助者每天在宿舍复习放松训练，每天3次。

（2）每天对上课、去公共场合时产生的恐惧体验进行即时评估与记录。

并记录自己在与他人交往时，别人不良反应的次数。

（3）对每次产生的不良情绪事件的认知进行分析，以改变不合理信念。

第四次咨询2009年12月2日

目的：

1．复习系统脱敏训练。

2．就父母教育展开谈话，改变对自我认识的不合理信念，增强自信心。

3．适当讲授社交技巧。

方法：

想象系统脱敏、认知矫正技术

过程：

1.对上次咨询作业进行检查：

放松训练已较好掌握；求助者能够按时完成作业，将每日的事件与想法记录下来，并将每日的恐惧体验记录下来，作业完成情况良好，对求助者的努力给予鼓励与肯定。

2.就父母和女生C对自己的评价展开讨论，启发求助者对之前自我评价的认识

4）意识到他人的一些话只是当时的言语，并不代表对整个人的评价；

5）他人的评价对自己来说并不是全部，关键是自己的主观能动性；

6）每个人的发展不是一成不变的，而是面对困难要改动面对。

7）寻找自己的优点，提升自信心。

3.对求助者社交技能的训练

1）共同探讨与人交往的关键

2）提出建议

3）制定交往方案

4.布置作业

1）继续完成放松训练。

2）每日对自己的交往进行记录，主动与他人说话、上课回答问题时，给自己小奖励，强化自己的交往行为。

（三）结束与巩固阶段

第五次咨询2005年12月3日

目的：

巩固咨询效果

1.巩固咨询效果

2.结束咨询

方法：

谈话法

过程：

1.反馈上次咨询作业，并评价作业完成情况。

2.对求助者进步和成就进行总结，给予正性评价与建议。

3.基本结束咨询，加强自我放松的方法在学习、生活的应用，要注意避免和改正自己的不合理信念。

八、咨询效果评估：

1.求助者的自我评估：

恐惧情绪减轻，不再害怕去上课。

2.求助者现状：

可以正常学习、生活，可与陌生人正常交往、谈话。

3.同学的评定：

求助者比前外向了，与大家接触多了。

4.心理咨询师的评估：

通过电话回访，发现求助者已经可以正常上课，且与同学、老师交往联系增多，可以正常的学习与生活，且对自己有较高的自我评价，已到咨询目的。

参考文献:

【1】中国就业培训技术指导中心中国心理卫生协会组织《国家职业资格培训教程心理咨询师（基础知识）》北京民族出版社，2005年8月第1版

【2】中国就业培训技术指导中心中国心理卫生协会组织《国家职业资格培训教程心理咨询师（二级）》北京民族出版社，2005年8月第1版

【3】中国就业培训技术指导中心中国心理卫生协会组织《国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）》北京民族出版社，2005年8月第1版

【4】汪向东王希林马弘《心理卫生评定量表手册》北京中国心理卫生杂志社1999年12月增订版