江苏省创新团队申报书.docx

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江苏省创新团队申报书

“郑州1125·聚才计划”申报书

（创业领军团队）

申报人（单位）：

项目名称：

签字盖章：

年月日

一、创业领军团队总体情况

团队人员构成

总人数

技术职称

正高级

副高级

其他

学位

博士

硕士

其他

团队领军人才、核心成员基本信息

序号

姓名

性别

国籍

出生

年月

学历

学位

职务/职称

研究

领域

来郑工作时间

近五年团队承担主要创业创新项目（5项以内）

序号

项目

名称

项目性质

及来源

项目

经费

起始

年度

终止

年度

团队承担人员

近五年团队重要获奖情况（5项以内）

序号

获奖项目

奖励名称

奖励

等级

授奖单位

及国别

奖励

年度

团队

获奖人

排名

近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况

已授权专利：

共项，按重要性填写，总共不超过10项。

序号

专利或著作权名称

授权国家

专利或著作权号

授权公告日

团队

拥有人

排名

已申请，但尚未授权专利：

共项，按重要性填写，总共不超过5项。

序号

专利或著作权名称

申请国家

申请号

申请

日期

团队

申请人

排名

其他重要业绩成果

团队成员间专业结构、关联性和互补性情况

二、创业领军团队成员基本情况（每人一份）

姓名

性别

出生日期

照片

学位

专业学科领域

职称

国籍

执业资格

身份证或

护照号

有无海外学习或工作经历

来郑前生活和工作地

来郑前工作单位

来郑后在单位担任职务

是否全职

每年在郑时间

本人电话

E-mail

引进单位给予

股权及薪酬

股权

年薪（万元）

月均（万元）

已入选其他地方引才计划支持情况

入选年度

计划名称

资助金额

（万元）

资助金额总计（万元）

学习（从本科起）和工作经历

起止时间

学校或工作单位

本人身份（职务）

取得学历（学位）和资质证书情况

证书名称

发证机关/单位

发证时间

以往工作经历和重要业绩

三、创业领军团队项目情况

项目名称

法定代表人

营业执照号

注册资金

（拟注册资金）

项目总投资

（拟投资）

已投入经费

团队出资及比例（拟占比例）

知识产权作价（拟占比）

对外筹资

产业

领域

在国内其他地区创业情况，

与拟创办企业间关系

与郑州其他企业合作情况

项目

简况

市

场

前

景

四、申报材料审核意见

各类园区及创新创业综合体等推荐理由及审核意见：

主要负责人签字：

（单位）盖章：

年月日

各开发区、县（市）区组织人事部门推荐理由及审核意见：

主要负责人签字：

（单位）盖章：

年月日

五、评审意见

专家组评审意见

对产品技术水平和市场前景评审意见：

综合评价：

专家组召集人签字：

年月日

市人才工作领导小组意见

主要负责人签字：

单位（公章）

年月日

六、有关证明及附件（请用原件进行复印）

1、身份证、护照

2、学历（学位）和资质证书

3、授权专利和其他知识产权证书

4、获奖情况证明

5、已创办企业的营业执照、会（审）计事务所的验资证明、公司章程、相关财务报表、银行对账单、拟创办企业须提交与载体签订的入园协议

6、项目计划书