江苏省创新团队申报书.docx

1、江苏省创新团队申报书 “郑州1125聚才计划”申报书（创业领军团队）申报人（单位）：项目名称：签字盖章：年 月 日一、创业领军团队总体情况团队人员构成总 人 数技术职称正 高 级副 高 级其 他学 位博 士硕 士其 他团队领军人才、核心成员基本信息序号姓 名性别国 籍出 生年 月学历学位职务/职称研究领域来郑工作时间近五年团队承担主要创业创新项目（5项以内）序号项 目名 称项目性质及来源项目经费起 始年 度终 止年 度团队承担人员近五年团队重要获奖情况（5项以内）序号获 奖项 目奖励名称奖 励等 级授奖单位及国别奖 励年 度团 队获奖人排名近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利

2、：共 项，按重要性填写，总共不超过10项。序号专利或著作权名称授权国家专利或著作权号授权公告 日团 队拥有人排名已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过5项。序 号专利或著作权名称申请国家申请号申请日期团队申请人排名其他重要业绩成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况二、创业领军团队成员基本情况（每人一份）姓 名性 别出生日期照 片学 位专业学科领域职 称国 籍执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历来郑前生活和工作地来郑前工作单位来郑后在单位担任职务是否全职每年在郑时间本人电话E-mail引进单位给予股权及薪酬股 权年薪（万元）月均（万元）已入选其他地方引才计划支持情况

3、入选年度计划名称资助金额（万元）资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称发证机关/单位发 证 时 间以往工作经历和重要业绩三、创业领军团队项目情况项目名称法定代表人营业执照号注册资金（拟注册资金）项目总投资（拟投资）已投入经费团队出资及比例（拟占比例）知识产权作价（拟占比）对外筹资产业领域在国内其他地区创业情况，与拟创办企业间关系与郑州其他企业合作情况项目简况市场前景四、申报材料审核意见各类园区及创新创业综合体等推荐理由及审核意见：主要负责人签字： （单位）盖章： 年 月 日各开发区、县（市）区组织人事部门推荐理由及审核意见：主要负责人签字： （单位）盖章： 年 月 日五、评审意见专家组评审意见对产品技术水平和市场前景评审意见：综合评价：专家组召集人签字： 年 月 日市人才工作领导小组意见主要负责人签字： 单位（公章） 年 月 日六、有关证明及附件（请用原件进行复印）1、 身份证、护照2、 学历（学位）和资质证书3、 授权专利和其他知识产权证书4、 获奖情况证明5、 已创办企业的营业执照、会（审）计事务所的验资证明、公司章程、相关财务报表、银行对账单、拟创办企业须提交与载体签订的入园协议6、 项目计划书