案例式教材《心脏病》.docx

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案例式教材《心脏病》

总论

一.学习要求

1．了解心血管病的研究进展。

2．熟悉我国各种病因心血管病的流行情况和防治。

3．掌握心血管病的病因分类、病理解剖和病理生理分类。

4．掌握心血管病的诊断、实验室检查和器械检查。

二、重点知识

1．心血管病的分类：

包括病因、病理解剖和病理生理分类。

（1）病因分类：

①先天性心血管病（简称先心病），是由于心脏或大血管在胎儿期发育异常所致，如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症；②后天性心血管病，是由于心脏病外来或机体内在因素作用产生的心脏病，常见的有冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、风湿性心脏病（简称风心病）、原发性高血压[可导致高血压心脏病（简称高心病）]、肺源性心脏病（简称肺心病）、感染性心脏病（如细菌、病毒等感染侵犯心脏）、内分泌病性心脏病（如甲状腺功能亢进症）、血液性心脏病（如贫血性心脏病）、营养代谢性心脏病（如维生素B。

缺乏性心脏病）、心脏神经症、其他疾病（如结缔组织病、肿瘤、心肌病、遗传性疾病和药物、化学制剂中毒导致的心脏病）。

（2）病理解剖分类：

不同病因的心血管病可分别或同时引起心内膜、心肌、心包和大血管有特征的病理解剖变化。

①心内膜病：

如心内膜炎。

黏液样变，心瓣膜脱垂、狭窄、关闭不全，纤维弹性组织增生等；②心肌病：

心肌炎、心肌纤维化、心脏破裂、心肌肥厚等；③心包疾病：

心包炎症、积液、积脓、心包肿瘤、心包缺损等；④大血管疾病：

动脉炎症、血栓形成、粥样硬化、动脉夹层等；⑤各组织结构先天性畸形。

（3）病理生理分类：

不同的心血管病引起相同或不同的病理生理变化。

①心力衰竭：

心力衰竭分为急性或慢性，左心、右心或全心心力衰竭，急性心肌梗死时心力衰竭又称泵衰竭；②休克：

心排血量锐急减少和微循环障碍；③冠状动脉供血不足：

造成心肌缺血；④乳头肌功能不全：

由于炎症或缺血造成功能障碍；⑤心律失常：

心动过缓或过速或心律不规则；⑥高动力循环撼：

心排血量增多，血液灌注增多；⑦心脏压塞：

心脏心肌或心包疾患，妨碍心脏排血或充盈；⑧其他：

动脉或静脉的异常通路，压力改变。

2．心血管病的诊断和检查：

心血管疾病根据病史、临床症状和体征、实验室检查和器械检查综合作出诊断。

（1）临床表现：

常见的症状有发绀、呼吸困难、心悸、咳嗽、胸痛、眩晕等，常见的体征有心脏增大、心脏杂音、心音变化、脉搏异常、肝大。

（2）辅助检查：

①实验室检查，包括三大常规检查和生化、免疫学、微生物检查。

②器械检查，包括有创检查和无创检查。

侵人性检查包括心导管检查及心脏内电生理检查、心肌心内膜活体组织检查、血管内镜检查；非侵人性检查包括心电图检查j超声心动图检查以及CT、MRI等检查。

3．心血管病的流行情况：

心血管病占内科住院病人的比例逐年增高，20世纪90年代达24．24％，其中冠心病占第1位，心律失常第2位，风心病第3位，高心病第4位。

心血管病的防治主要是打断“心血管事件链”，针对病因治疗，通过外科手术或介入治疗纠正病理解剖改变，通过一些药物和机械辅助装置，减轻或阻断其病理变化的过程。

4．心血管病的进展：

对一些心血管疾病分子和细胞生物学的研究进展，提出了心肌重塑、血管重塑和电重塑的概念。

通过临床大规模试验对某个疾病提出以证据为基础的医疗模式，对于干细胞移植和基因治疗靶细胞已看到新的曙光。

三.基础强化

选择题【A型题】

1．心血管病常见病种为

A．20世纪50年代依次是风心病、高心病、梅毒性心血管病、肺心病B．20世纪50年代依次是高心病、风心病、梅毒性心血管病、肺心病C．20世纪50年代依次是梅毒性心血管病、风心病、高心病、肺心病D．20世纪50年代依次是高心病、肺心病、风心病、梅毒性心血管病E．20世纪50年代依次是肺心病、风心病、高心病、梅毒性心血管病

2．20世纪90年代心血管病常见病种依次为

A．冠心病、高心病、风心病、心律失常B．冠心病、风心病、高心病、心律失常C．高心病、冠心病、风心病、心律失常D．冠心病、心律失常、风心病、高心病E．高心病、风心病、冠心病、心律失常

3．循环系统包括

A．心脏、血管、结缔组织B．心脏、血管、血液C．心脏、血管、调节血液循环的神经体液装置D．心脏、血管、心钠素E．心脏、血管、淋巴管

4．心血管事件链是由于各种危险因素产生靶器官损害，主要是

A．血管紧张素Ⅱ参与左心室重塑B．氧自由基、脂质过氧反应和器官损伤C．促炎症介质释放器官损伤D．动脉粥样硬化和左心室肥厚E．血管紧张素Ⅱ、缓激肽

5．高动力循环状态表现为

A．心排血量增多B．血压下降c．心率减慢D．末梢循环灌注不足E．面色红润

6．循证医学是指

A．临床试验总结B．以伤残为观察终点C．I临床对某一疾病的观察D．以死亡率为观察终点E．多中心观察

（二）填空题

1．心力衰竭主要指心肌——和——功能不全。

2．诊断心血管将——、——、——列出。

3．心血管病治疗需针对——、——、——、——治疗。

4．循证医学是以——为证据，对疾病的治疗更合理。

心力衰竭

一.学习要求

1．熟悉心力衰竭的病理生理。

2．掌握急性心力衰竭的临床表现、治疗。

3．掌握心力衰竭的定义、基本病因和诱因。

4．掌握心力衰竭的类型、心功能分级。

5．掌握慢性心力衰竭的临床表现、诊断和治疗。

二、重点知识

（一）概述

1．定义：

心力衰竭是指心脏不能泵出足够的血液以满足机体代谢，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环、体循环淤血表现。

它包括心脏收缩或舒张功能不全。

2．基本病因：

（1）原发性心肌损害：

①心肌病变，如心肌梗死、心肌炎、心肌病；②心肌原发性或继发性代谢障碍，如维生素B，缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。

（2）心脏负荷过重：

①压力负荷过重，见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等；②容量负荷过重，如心脏瓣膜关闭不全、左右心室动静脉分流、血容量增多。

3．诱因：

①感染，尤其是肺部感染；②心律失常；③过度劳累和（或）情绪激动；④肺梗死；⑤血容量增加，如输液过快；⑥治疗不当或药物毒副作用；⑦其他，如电解质紊乱、原有心脏病加重。

4．临床分型：

（1）急性心力衰竭和慢性心力衰竭：

急性的严重心肌损害和突然加重的负荷引起急性心力衰竭，慢性心力衰竭是一个漫长的发展过程。

（2）左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭：

左心衰竭特征是肺循环淤血；右心衰竭主要特征是体循环淤血；左心衰竭发展可出现右心衰竭，即全心衰竭。

（3）收缩性和舒张性心力衰竭：

收缩性心力衰竭特点是心排血量不足，收缩期末容量增大，射血分数降低，心脏扩大。

舒张性心力衰竭特点是心室顺应性下降，左心室舒张末期压力增高，心室在舒张期的充盈障碍，见于原发限制型心肌病及肥厚型心肌病，出现肺循环高压和肺淤血。

（4）无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭：

无症状性心力衰竭指左心室已有功能不全，EF<50％而尚无心力衰竭症状。

（5）心功能分级：

1）1994年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级：

I级，心脏病病人活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级，心脏病病人体力活动受到轻度限制，休息时无症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级，心脏病病人体力活动明显受到轻度限制，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ级，心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状。

2）客观评估：

根据客观检查如X线、B超等分A、B、C、D4级。

A级：

无心血管病的客观依据；B级：

客观检查有轻度心血管病；C级：

有中度心血管病的客观依据；D级：

有严重心血管病的表现。

3）6分钟步行试验：

评价心脏储备功能和心力衰竭治疗的疗效。

5．病理生理：

（1）代偿机制：

①Frank—Staring机制，心室舒张末期血容量增多，容量增多，从而增加心排血量及提高心脏做功；②心肌肥厚，后负荷增加导致心肌肥厚，代偿压力负荷过重，出现心肌纤维增多，顺应性下降；③神经内分泌激活，心力衰竭时交感-肾上腺素能系统和肾素-血管紧张素系统活性升高，心房钠尿肽（ANP，心钠素）和脑钠肽（BNP）水平升高，内皮素浓度升高。

（2）心肌损害和心室重构：

一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的改变。

表现为心脏质量、心室容量的增加和心室形态的改变，压力负荷过重，导致单个心肌细胞增大和向心性肥厚，容量负荷过重导致心肌细胞伸长，心室扩张。

（二）慢性充血性心力衰竭

1．临床表现：

（1）左心衰竭：

表现为肺循环淤血和低心排血量综合征。

1）症状：

①呼吸困难，劳力性呼吸困难表现为运动时回心血量增多，左房压力增加，加重肺淤血。

夜间阵性呼吸困难表现为睡眠中突然憋醒感到严重的窒息，并迅速坐起，常伴两肺哮鸣音。

端坐呼吸是指肺淤血达到一定程度时，病人不能平卧，须高枕卧位、半卧位甚至端坐方可使憋气减轻。

急性肺水肿是心力衰竭最严重的形式。

②咳嗽、咳痰、咯血，多在夜间发生，通常为白色泡沫状，如肺毛细血管压力很高，可见痰中带血丝，甚至大咯血。

③乏力、易倦、头昏等，系相应器官组织供血不足所致。

④泌尿系统症状，少尿、夜尿增多，肾前性肾功能不全。

2）体征：

心脏体征有左心室增大、舒张早期奔马律、肺动脉瓣第二音亢进、交替脉等。

肺部特征有肺底湿啰音、两肺可闻及哮鸣音。

（2）右心衰竭：

1）症状：

①胃肠道症状，胃肠道淤血可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、上腹肝区隐痛，长期肝淤血可致肝硬化；②肾脏症状，少尿、夜尿增多、肾前性功能不全；③呼吸困难，通常不如左心衰竭。

2）体征：

颈静脉充盈，右心室肥大，剑突下搏动明显，肝颈静脉反流征阳性，淤血性肝大和压痛，长期肝淤血可致肝硬化，下肢水肿、胸腔积液、腹水、心包积液，三尖瓣区可闻及舒张期杂音等。

（3）全心衰竭：

有左右心力衰竭的表现，右心衰竭继发于全心衰竭时，呼吸困难等肺淤血症状可减轻。

2．实验室检查：

（1）x线检查：

可有心脏扩大，心力衰竭时有肺淤血，间质性肺水肿时有KerleyB线。

（2）超声心动图检查：

能准确提供心腔大小变化及心瓣膜结构和功能情况，如EF值、E／A等。

3．诊断：

结合病人病史、症状、体征及实验室检查，基本可做出慢性充血性心力衰竭的诊断。

4．治疗：

（1）一般治疗：

减轻心脏负荷、休息、吸氧、控制钠盐水分摄入。

（2）病因治疗：

去除基本病因和诱发因素。

（3）药物治疗：

①利尿药，通过排钠排水，减轻容量负荷，从而缓解症状。

有噻嗪类、襻利尿剂、保钾利尿，长期应用注意水、电解质紊乱。

②血管紧张素转化酶抑制药（ACEI），通过抑制血管紧张素酶系统，抑制缓激肽的降解而起作用，能改善远期预后，降低病死率。

禁用于肾动脉狭窄、肌酐升高（>3。

1g／L）、高血钾及妊娠哺乳期妇女。

③正性肌力药，洋地黄类通过抑制Na+-K+-ATP酶起作用，可改善症状，但不能改善预后，适用于中重度以收缩功能不全为主者，但应警惕其中毒。

中毒表现有胃肠道症状、心脏表现、神经系统症状等；中毒的处理为停药，低钾时补钾，心律失常时可予利多卡因，禁用电复律，应用地高辛抗体。

非洋地黄类包括肾上腺素能受体兴奋药（通过增强心脏收缩起作用和磷酸二酯酶抑制药，抑制cAMP分解起作用）。

④β受体阻滞药，β受体阻滞药可减轻儿茶酚类对心肌的毒性作用，提高运动耐量，降低死亡率，但应注意有否心力衰竭加重。

⑤其他，有醛固酮拮抗剂，如螺内酯；血管扩张药，如肼屈嗪（肼苯达嗪）等。

（4）舒张性心力衰竭的治疗：

β受体阻滞药、钙拈抗药、ACEI、无收缩功障碍时禁用正性肌力药。

（5）难治性心力衰竭的治疗：

纠正心力衰竭的潜在因素，合理使用强心药及血管扩张药，必要时可用血液超滤、心脏移植等。

（三）急性心力衰竭

1．定义：

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著急剧降低引起组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

2．病因：

心脏解剖或功能突发异常，如急性弥漫性心肌损害、瓣膜穿孔、急性容量、压力负荷过重。

3．临床表现：

突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、咳粉红色泡沫痰，心尖可闻及奔马律，肺部湿啰音及哮鸣音。

4·治疗：

①治疗诱因及对基本病因的治疗；②吸氧，高流量给氧或面罩呼吸机加压给氧，取双腿下垂坐位，轮流结扎四肢；③镇静药，吗啡5～10mg静脉注射，抑制中枢交感神经兴奋，减少躁动，舒张小血管减轻心肌负荷；④利尿、强心和血管扩张药治疗；⑤氨茶碱解除支气管痉挛。

三.常见错误

1.对一些主诉心累、呼吸困难、心率快的患者下心衰诊断太随意。

2.对心衰的病因和诱因重视不够。

3.洋地黄类使用不足或过量。

四.基础强化

选择题【A型题】

1．以下哪种疾病最易发生夜间阵发性呼吸困难?

A·房间隔缺损B．高血压C．肺源性心脏病D．慢性缩窄性

心包炎E．肺动脉瓣狭窄

2·风心病二尖瓣狭窄病人，随右心衰竭的加重，下列哪种临床表现将减轻?

A·肝大压痛B颈静脉充盈C．急性肺水肿症状D．心尖

区舒张期隆隆样杂音E．胃肠道淤血症状

3．以下哪种情况适用洋地黄治疗?

A·急性心脏压塞B．梗阻性肥厚型心肌病C．风心病并快速心室

率房颤D．二尖瓣狭窄并肺水肿E．急性心肌梗死

4．风心病二尖瓣狭窄大咯血，治疗首选药物是

A·吗啡B．酚磺乙胺C．垂体后叶素D．毛花苷C

E．速尿

5．左心功能不全的主要症状为

A·食欲不振B．肝区胀痛C．呼吸困难D．少尿E．咳

嗽、咳痰

6．下列哪项增加左心室前负荷，导致左心衰竭?

A·主动脉瓣狭窄B．二尖瓣关闭不全C．原发性高血压

D．肥厚型心肌病E．肺动脉瓣狭窄

7·左心功能不全最常见的早期症状为

A．心源性哮喘B．咳粉红色泡沫痰c．劳力性呼吸困难

D．咳嗽、咯血E．乏力、头昏

8．以下哪项检查支持左心室舒张功能不全性心力衰竭?

A．射血分数正常B．心排血量降低C．左心室射血时间延长

D．等容舒张期正常E．左心室舒张末期内径扩大

五.病例分析

1．病史概要刘××，男，37岁，2年前出现活动后呼吸困难，休息可以缓解，未行诊治。

1年半前于感冒后，心慌气短再次发作，休息时不能缓解，夜间高枕卧位休息，轻度下肢水肿，咳嗽，咯黄痰。

在当地医院疑诊为“心肌病，肺部感染”，经使用先锋霉素、强心剂、利尿剂等药物治疗1周症状缓解。

此后，每次过度劳累或感冒皆可诱发。

4天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧；咳嗽、咯黄痰，偶有痰中带血；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振；未测体温。

平时可以胜任轻体力活动，无心前区疼痛，食欲一般，尿量偏少，大便正常。

近2周来持续口服地高辛，半片／日，双氢氯噻嗪l片／日。

既往否认高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。

生长在郊区，无烟酒嗜好；家族中无类似疾病。

2．病史分析

（1）对于慢性充血性心力衰竭病史应该重点采集：

①其发生、发展过程，即呼吸困难的特点，发生、缓解过程，严重程度，伴随症状；②诱发因素，即哪些因素诱发的心力衰竭；③寻找可能的病因。

经过仔细询问，大致可以明确常见心力衰竭的诱因、特点、病因，同时还需要与其他心脏疾病导致的心力衰竭相鉴别。

（2）慢性充血性心力衰竭的主要早期症状是呼吸困难，包括肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经性呼吸困难等。

心源性呼吸困难的特征是活动时重，休息时轻；卧位加重，坐（立）位减轻。

咳痰、咯血是慢性心力衰竭的次要表现，常因肺淤血、毛细血管破裂而引起。

右心衰竭因体循环淤血表现为呼吸困难及水肿。

水肿的特点是首先出现于身体的低垂部位。

能够活动的患者首先出现于下肢，逐渐向上扩展，严重者除了下肢水肿外，还出现胸腔积液、腹水；肾脏淤血可致少尿、肾前性肾功能不全；消化道淤血可引起食欲不振、腹胀。

肺源性呼吸困难包括吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难，有急慢性气管、支气管和肺部疾病史。

本患者的症状特点是呼吸困难、不能平卧；咳痰、咯血及双下肢水肿，此为慢性充血性心力衰竭（全心衰）的表现，结合病史可以排除肺源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经性呼吸困难。

每次心力衰竭发作与过度劳累和感冒有关，因而可以确定过度劳累和感冒为发作诱因。

可以考虑的病因有冠心病、肺心病、高血压性心脏病、风心病、先心病、心肌病。

患者的病史中无高血压病史，无急、慢性肺部疾病史，并且以全心衰为主要表现而不是右心衰。

另外，患者仅37岁，无冠心病家族史、易患因素及心绞痛的临床症状，因而冠心病、肺心病、高血压性心脏病的可能性不大。

在病史中始终没有明确的病因线索，因此需要借助体格检查和辅助检查对上述疾病做鉴别诊断。

（3）本病例的病史特点：

①青年男性患者；②无高血压、高血脂、糖尿病和呼吸系统病史及嗜烟酒史；③明确的全心衰竭临床表现，过度劳累和感冒为其诱因；④无明确的病因，而当地医院曾经疑诊“心肌病”，经过纠正心力衰竭及抗生素治疗可以缓解。

3．主诉间断呼吸困难2年，加重伴下肢水肿4天。

【体格检查】

T37·5℃，P108次／分，R23次／分，Bp106／70mmHg。

一般情况尚好，生长发育正常，面颊部无发绀，半坐位，神志清楚，皮肤微湿，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血。

颈静脉怒张，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音，双侧肺底可闻及湿性啰音。

心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外2·5cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率108次／分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部1／6级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴性。

腹部平软，肝脏肋下2cm，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。

双侧下肢压陷性水肿，无杵状指（趾）。

神经反射正常。

2．体检分析

（1）体检特点：

①左心衰体征：

半坐位，肺底可闻及湿性啰音，心界以向左下方扩大为主，心率108次／分，第一心音减低，舒张早期奔马律，心尖部局限的l／6级收缩期吹风样杂音。

②右心衰体征：

颈静脉怒张，肝脏肿大，双侧下肢压陷性水肿。

③肺部感染体征：

体温37．5℃，呼吸音粗糙，可闻及少量干、湿性啰音。

④无慢性阻塞性肺病体征。

⑤其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。

（2）特点分析

体检特点可以确定该患者是以感冒、感染为诱因的充血性心力衰竭。

从①、④来看，患者没有慢性肺病的基础，而具有左心衰竭体征，因此可以排除肺心病。

①、⑤可见，虽然心尖部有局限的1／6级收缩期吹风样杂音，但很明显是二尖瓣相对性关闭不全的杂音，其他部位未闻及杂音、心包摩擦音，基本可以不考虑先心病、风心病和心包疾病，但是还需要辅助检查加以证实，因为还需要排除某些特殊情况，如瓣膜的重度病变或房、室间隔巨大缺损等也可以导致杂音不明显、体征不典型。

由于本患者已经将冠心病、风心病、先心病、肺心病、高血压性心脏病等引起心力衰竭的病因排除，因此初步诊断为“①扩张型心肌病，心脏功能Ⅳ级；②肺部感染”。

【辅助检查】

1．结果

（1）胸部X线：

两肺淤血改变。

心胸比例0．67，左右心缘向两侧扩大，呈“普大型”，左前斜位心后缘与脊柱重叠；右前斜位食管轻度受压，心前间隙消失。

（2）超声心动图（UCG）：

全心扩大，左房内径46mm，左室收缩、舒张内径分别为72mm、81mm，右室内径26mm。

各瓣膜形态、位置、启闭正常，呈大腔小口，，样改变，室间隔与左室后壁厚度轻度减少，搏动幅度减低，整体收缩功能减低，EF值0．22。

大血管内径正常。

彩色多普勒：

二、三尖瓣重度反流。

（3）心电图：

窦性心动过速；肢体导联低电压；V。

～V：

导联呈QS形，V。

～V。

导联可见异常Q波，广泛导联T波倒置。

（4）血流动力学（Swan—Ganz导管）检查：

右房压（RAP）12mmHg，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）19mmHg，心脏指数（CI）1．6L／min·m2。

（5）实验室检查：

wBC14．4×10。

／L，NO．78，L0．22，血尿素氮8．2mmol／L。

，肌酐（Cr）102μmol／L，K+3．32mmol／L。

，Na+130mmol／L。

，Cl-102mmol／L。

。

AIT46U，AST50U，其他指标以及大、小便常规，血糖、血脂均正常。

2．辅助检查分析

（1）胸部X线片强烈提示患者的心脏是整体扩大伴心衰，主要表现在除心脏各腔室明显扩大外，还有肺部淤血，因此支持“慢性充血性心力衰竭”的诊断，但病因尚难以确定，因为冠心病、风心病、某些先心病及心肌病的心脏也可以向两侧扩大。

（2）超声心动图是慢性充血性心力衰竭患者病因诊断和鉴别诊断的重要检查手段，可以更准确地提供心脏各腔室大小变化、瓣膜结构及心脏功能情况。

一般以收缩末和舒张末容积差计算射血分数（EF值），正常应>0．5；还可以用来估计舒张功能。

该患者的UCG结果已经明确了各腔室扩大，各瓣膜正常，但心脏整体功能很差（EF值0．22），结合临床表现符合“慢性充血性心力衰竭”的诊断，同时也比较肯定地排除了心包积液、风心病和先心病。

另外，无心壁节段性运动障碍，因而不支持冠心病诊断。

然而，“大腔小口”样改变、收缩功能减低则更加强烈地提示“扩张型心肌病”的诊断。

（3）心电图对于诊断慢性充血性心力衰竭（chroniccongestiveheartfailure）无特异性，即不能用心电图评价心脏功能，但对病因诊断有一定的帮助。

从本患者的心电图分析：

①窦性心动过速仅表明心率快，除见于心力衰竭者外，还可见于正常人情绪紧张或运动时，也可见于其他疾病如甲状腺功能亢进症。

②肢体导联低电压可见于扩张型心肌病、肺气肿、心包积液等，结合本患者无慢性肺病病史、UCG示左右心室明显扩大而无心包积液，应该考虑扩张型心肌病的可能性。

③胸前导联的异常改变首先应该鉴别心肌梗死及其他以心肌病变为主的疾病，但它不能说明心功能状态。

（4）血流动力学检查能够直接而准确地了解心脏功能的变化，常选用Swan—Ganz导管（漂浮导管）或右心导管。

检测指标包括中心静脉压或右房压（正常值0～5mmHg）、肺动脉压（正常值18～30mmHg／6～12mmHg）、肺毛细血管楔嵌压（正常值6～12mmHg）、动脉压、心脏排血量（常用心脏指数，正常值>2．5L／min·m2）。

本例患者的右房压和肺毛细血管楔嵌压升高而CI减低，因此符合充血性心力衰竭的血流动力学改变。

（5）实验室检查示WBC14．4×10。

／L，NO．78，L0．22，说明患者合并感染。

血尿素氮8．2mmol／L，肌酐（Cr）102umol／L，K+3．22mmol／L，Na+130mmol／L，Cl-102mmol／L，考虑是心力衰竭发作以来，肾脏血流减少及淤血，同时饮食减少，导致肾前性氮质血症，其特点是存在影响肾脏血流的因素（如血容量减少、心力衰竭等），血尿素氮升高而血肌酐正常。

另外，平时口服利尿剂导致电解质紊乱，引起K+、Na+减低。

ALT、AST的轻度升高是肝脏淤血的结果。

【诊断与鉴别诊断】

I．诊断原发性扩张型心肌病

心功能Ⅳ级

肺部感染

2．诊断依据

（1）充血性心力衰竭（心功能Ⅳ级）

1）具有典型的慢性心力衰竭的表现，即间断出现的呼吸困难症状2年，每次发作与劳累和感冒有关。

1年半前出现不能平卧、腹胀、少尿、下肢水肿，偶然有咯血，经过休息和抗感染、强心、利尿治疗可以缓解。

当地县医院曾经疑诊“心肌病”。

就诊时仍然呼吸困难、不能平卧，下肢水肿，因此诊断为心功能Ⅳ级。

2）体检发现有全心衰表现，即呼吸频率快，半坐位，双肺底有湿性啰音，心界明显向两侧扩大，以向左下扩大为主，心率增快，第一心音低，有舒张早期奔马律，心尖部1／6级收缩期杂音等左心功能不全表现，以及颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，双侧下肢压陷性水肿等右心功能不全表