案例式教材《心脏病》.docx

1、案例式教材心脏病总 论一.学习要求 1了解心血管病的研究进展。 2熟悉我国各种病因心血管病的流行情况和防治。 3掌握心血管病的病因分类、病理解剖和病理生理分类。 4掌握心血管病的诊断、实验室检查和器械检查。二、重点知识1心血管病的分类：包括病因、病理解剖和病理生理分类。 (1)病因分类：先天性心血管病(简称先心病)，是由于心脏或大血管在胎儿期发育异常所致，如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症；后天性心血管病，是由于心脏病外来或机体内在因素作用产生的心脏病，常见的有冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、风湿性心脏病(简称风心病)、原发性高血压可导致高血压心脏病(简称高心病)、肺源性心脏病(简称

2、肺心病)、感染性心脏病(如细菌、病毒等感染侵犯心脏)、内分泌病性心脏病(如甲状腺功能亢进症)、血液性心脏病(如贫血性心脏病)、营养代谢性心脏病(如维生素B。缺乏性心脏病)、心脏神经症、其他疾病(如结缔组织病、肿瘤、心肌病、遗传性疾病和药物、化学制剂中毒导致的心脏病)。 (2)病理解剖分类：不同病因的心血管病可分别或同时引起心内膜、心肌、心包和大血管有特征的病理解剖变化。心内膜病：如心内膜炎。黏液样变，心瓣膜脱垂、狭窄、关闭不全，纤维弹性组织增生等；心肌病：心肌炎、心肌纤维化、心脏破裂、心肌肥厚等；心包疾病：心包炎症、积液、积脓、心包肿瘤、心包缺损等；大血管疾病：动脉炎症、血栓形成、粥样硬化、动

3、脉夹层等；各组织结构先天性畸形。 (3)病理生理分类：不同的心血管病引起相同或不同的病理生理变化。心力衰竭：心力衰竭分为急性或慢性，左心、右心或全心心力衰竭，急性心肌梗死时心力衰竭又称泵衰竭；休克：心排血量锐急减少和微循环障碍；冠状动脉供血不足：造成心肌缺血；乳头肌功能不全：由于炎症或缺血造成功能障碍；心律失常：心动过缓或过速或心律不规则；高动力循环撼：心排血量增多，血液灌注增多；心脏压塞：心脏心肌或心包疾患，妨碍心脏排血或充盈；其他：动脉或静脉的异常通路，压力改变。 2心血管病的诊断和检查：心血管疾病根据病史、临床症状和体征、实验室检查和器械检查综合作出诊断。 (1)临床表现：常见的症状有发

4、绀、呼吸困难、心悸、咳嗽、胸痛、眩晕等，常见的体征有心脏增大、心脏杂音、心音变化、脉搏异常、肝大。 (2)辅助检查：实验室检查，包括三大常规检查和生化、免疫学、微生物检查。器械检查，包括有创检查和无创检查。侵人性检查包括心导管检查及心脏内电生理检查、心肌心内膜活体组织检查、血管内镜检查；非侵人性检查包括心电图检查j超声心动图检查以及CT、MRI等检查。 3心血管病的流行情况：心血管病占内科住院病人的比例逐年增高，20世纪90年代达2424，其中冠心病占第1位，心律失常第2位，风心病第3位，高心病第4位。 心血管病的防治主要是打断“心血管事件链”，针对病因治疗，通过外科手术或介入治疗纠正病理解剖

5、改变，通过一些药物和机械辅助装置，减轻或阻断其病理变化的过程。 4心血管病的进展：对一些心血管疾病分子和细胞生物学的研究进展，提出了心肌重塑、血管重塑和电重塑的概念。通过临床大规模试验对某个疾病提出以证据为基础的医疗模式，对于干细胞移植和基因治疗靶细胞已看到新的曙光。三. 基础强化选择题 【A型题】1心血管病常见病种为 A20世纪50年代依次是风心病、高心病、梅毒性心血管病、肺心病 B20世纪50年代依次是高心病、风心病、梅毒性心血管病、肺心病 C20世纪50年代依次是梅毒性心血管病、风心病、高心病、肺心病 D20世纪50年代依次是高心病、肺心病、风心病、梅毒性心血管病 E20世纪50年代依次

6、是肺心病、风心病、高心病、梅毒性心血管病220世纪90年代心血管病常见病种依次为 A冠心病、高心病、风心病、心律失常 B冠心病、风心病、高心 病、心律失常 C高心病、冠心病、风心病、心律失常 D冠心 病、心律失常、风心病、高心病 E高心病、风心病、冠心病、心律 失常3循环系统包括 A心脏、血管、结缔组织 B心脏、血管、血液 C心脏、血 管、调节血液循环的神经体液装置 D心脏、血管、心钠素 E心脏、血管、淋巴管4心血管事件链是由于各种危险因素产生靶器官损害，主要是 A血管紧张素参与左心室重塑 B氧自由基、脂质过氧反应和器官损伤 C促炎症介质释放器官损伤 D动脉粥样硬化和左心室肥厚 E血管紧张素、

7、缓激肽5高动力循环状态表现为 A心排血量增多 B血压下降 c心率减慢 D末梢循环灌注不足 E面色红润6循证医学是指 A临床试验总结 B以伤残为观察终点 CI临床对某一疾病的观察 D以死亡率为观察终点 E多中心观察(二)填空题1心力衰竭主要指心肌和功能不全。2诊断心血管将、列出。3心血管病治疗需针对、治疗。4循证医学是以为证据，对疾病的治疗更合理。心 力 衰 竭一.学习要求1熟悉心力衰竭的病理生理。 2掌握急性心力衰竭的临床表现、治疗。 3掌握心力衰竭的定义、基本病因和诱因。 4掌握心力衰竭的类型、心功能分级。 5掌握慢性心力衰竭的临床表现、诊断和治疗。二、重点知识(一)概述 1定义：心力衰竭是

8、指心脏不能泵出足够的血液以满足机体代谢，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环、体循环淤血表现。它包括心脏收缩或舒张功能不全。2基本病因： (1)原发性心肌损害：心肌病变，如心肌梗死、心肌炎、心肌病；心肌原发性或继发性代谢障碍，如维生素B，缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。 (2)心脏负荷过重：压力负荷过重，见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等；容量负荷过重，如心脏瓣膜关闭不全、左右心室动静脉分流、血容量增多。 3诱因：感染，尤其是肺部感染；心律失常；过度劳累和(或)情绪激动；肺梗死；血容量增加，如输液过快；治疗不当或药物毒副作用；其他，如电解质紊乱、原有心脏病加重。 4临床分型： (

9、1)急性心力衰竭和慢性心力衰竭：急性的严重心肌损害和突然加重的负荷引起急性心力衰竭，慢性心力衰竭是一个漫长的发展过程。(2)左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭：左心衰竭特征是肺循环淤血；右心衰竭主要特征是体循环淤血；左心衰竭发展可出现右心衰竭，即全心衰竭。 (3)收缩性和舒张性心力衰竭：收缩性心力衰竭特点是心排血量不足，收缩期末容量增大，射血分数降低，心脏扩大。舒张性心力衰竭特点是心室顺应性下降，左心室舒张末期压力增高，心室在舒张期的充盈障碍，见于原发限制型心肌病及肥厚型心肌病，出现肺循环高压和肺淤血。 (4)无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭：无症状性心力衰竭指左心室已有功能不全，EF3。1gL)、

10、高血钾及妊娠哺乳期妇女。正性肌力药，洋地黄类通过抑制Na+-K+-ATP酶起作用，可改善症状，但不能改善预后，适用于中重度以收缩功能不全为主者，但应警惕其中毒。中毒表现有胃肠道症状、心脏表现、神经系统症状等；中毒的处理为停药，低钾时补钾，心律失常时可予利多卡因，禁用电复律，应用地高辛抗体。非洋地黄类包括肾上腺素能受体兴奋药(通过增强心脏收缩起作用和磷酸二酯酶抑制药，抑制cAMP分解起作用)。受体阻滞药，受体阻滞药可减轻儿茶酚类对心肌的毒性作用，提高运动耐量，降低死亡率，但应注意有否心力衰竭加重。其他，有醛固酮拮抗剂，如螺内酯；血管扩张药，如肼屈嗪(肼苯达嗪)等。 (4)舒张性心力衰竭的治疗：受

11、体阻滞药、钙拈抗药、ACEI、无收缩功障碍时禁用正性肌力药。 (5)难治性心力衰竭的治疗：纠正心力衰竭的潜在因素，合理使用强心药及血管扩张药，必要时可用血液超滤、心脏移植等。 (三)急性心力衰竭 1定义：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著急剧降低引起组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 2病因：心脏解剖或功能突发异常，如急性弥漫性心肌损害、瓣膜穿孔、急性容量、压力负荷过重。 3临床表现：突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、咳粉红色泡沫痰，心尖可闻及奔马律，肺部湿啰音及哮鸣音。 4治疗：治疗诱因及对基本病因的治疗；吸氧，高流量给氧或面罩呼吸机加压给

12、氧，取双腿下垂坐位，轮流结扎四肢；镇静药，吗啡510 mg静脉注射，抑制中枢交感神经兴奋，减少躁动，舒张小血管减轻心肌负荷；利尿、强心和血管扩张药治疗；氨茶碱解除支气管痉挛。三.常见错误1. 对一些主诉心累、呼吸困难、心率快的患者下心衰诊断太随意。2. 对心衰的病因和诱因重视不够。3. 洋地黄类使用不足或过量。四.基础强化选择题 【A型题】 1以下哪种疾病最易发生夜间阵发性呼吸困难? A房间隔缺损 B高血压 C肺源性心脏病D慢性缩窄性 心包炎 E肺动脉瓣狭窄2风心病二尖瓣狭窄病人，随右心衰竭的加重，下列哪种临床表现将减轻? A肝大压痛 B 颈静脉充盈 C急性肺水肿症状D心尖 区舒张期隆隆样杂音

13、 E胃肠道淤血症状3以下哪种情况适用洋地黄治疗? A急性心脏压塞 B梗阻性肥厚型心肌病 C风心病并快速心室 率房颤D二尖瓣狭窄并肺水肿 E急性心肌梗死4风心病二尖瓣狭窄大咯血，治疗首选药物是 A吗啡 B酚磺乙胺 C垂体后叶素 D毛花苷C E速尿5左心功能不全的主要症状为 A食欲不振 B肝区胀痛 C呼吸困难D少尿 E咳 嗽、咳痰6下列哪项增加左心室前负荷，导致左心衰竭? A主动脉瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C原发性高血压 D肥厚型心肌病 E肺动脉瓣狭窄7左心功能不全最常见的早期症状为 A心源性哮喘 B咳粉红色泡沫痰 c劳力性呼吸困难 D咳嗽、咯血 E乏力、头昏8以下哪项检查支持左心室舒张功能不全性

14、心力衰竭? A射血分数正常 B心排血量降低 C左心室射血时间延长 D等容舒张期正常 E左心室舒张末期内径扩大五.病例分析1病史概要刘，男，37岁，2年前出现活动后呼吸困难，休息可以缓解，未行诊治。1年半前于感冒后，心慌气短再次发作，休息时不能缓解，夜间高枕卧位休息，轻度下肢水肿，咳嗽，咯黄痰。在当地医院疑诊为“心肌病，肺部感染”，经使用先锋霉素、强心剂、利尿剂等药物治疗1周症状缓解。此后，每次过度劳累或感冒皆可诱发。4天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧；咳嗽、咯黄痰，偶有痰中带血；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振；未测体温。平时可以胜任轻体力活动，无心前区疼痛，食欲一般，尿量偏少，大便

15、正常。近2周来持续口服地高辛，半片日，双氢氯噻嗪l片日。既往否认高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。生长在郊区，无烟酒嗜好；家族中无类似疾病。 2病史分析 (1)对于慢性充血性心力衰竭病史应该重点采集：其发生、发展过程，即呼吸困难的特点，发生、缓解过程，严重程度，伴随症状；诱发因素，即哪些因素诱发的心力衰竭；寻找可能的病因。经过仔细询问，大致可以明确常见心力衰竭的诱因、特点、病因，同时还需要与其他心脏疾病导致的心力衰竭相鉴别。 (2)慢性充血性心力衰竭的主要早期症状是呼吸困难，包括肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经性呼吸困难等。心源性呼吸困难的特征是活动时重，休息时轻；卧位加重，

16、坐(立)位减轻。咳痰、咯血是慢性心力衰竭的次要表现，常因肺淤血、毛细血管破裂而引起。右心衰竭因体循环淤血表现为呼吸困难及水肿。水肿的特点是首先出现于身体的低垂部位。能够活动的患者首先出现于下肢，逐渐向上扩展，严重者除了下肢水肿外，还出现胸腔积液、腹水；肾脏淤血可致少尿、肾前性肾功能不全；消化道淤血可引起食欲不振、腹胀。肺源性呼吸困难包括吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难，有急慢性气管、支气管和肺部疾病史。本患者的症状特点是呼吸困难、不能平卧；咳痰、咯血及双下肢水肿，此为慢性充血性心力衰竭(全心衰)的表现，结合病史可以排除肺源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经性呼吸困难。每次心力衰竭发

17、作与过度劳累和感冒有关，因而可以确定过度劳累和感冒为发作诱因。可以考虑的病因有冠心病、肺心病、高血压性心脏病、风心病、先心病、心肌病。患者的病史中无高血压病史，无急、慢性肺部疾病史，并且以全心衰为主要表现而不是右心衰。另外，患者仅37岁，无冠心病家族史、易患因素及心绞痛的临床症状，因而冠心病、肺心病、高血压性心脏病的可能性不大。在病史中始终没有明确的病因线索，因此需要借助体格检查和辅助检查对上述疾病做鉴别诊断。 (3)本病例的病史特点：青年男性患者；无高血压、高血脂、糖尿病和呼吸系统病史及嗜烟酒史；明确的全心衰竭临床表现，过度劳累和感冒为其诱因；无明确的病因，而当地医院曾经疑诊“心肌病”，经过

18、纠正心力衰竭及抗生素治疗可以缓解。 3主诉间断呼吸困难2年，加重伴下肢水肿4天。 【体格检查】T 375，P 108次分，R 23次分，Bp 10670mmHg。 一般情况尚好，生长发育正常，面颊部无发绀，半坐位，神志清楚，皮肤微湿，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血。颈静脉怒张，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音，双侧肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外25cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率108次分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部16级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴

19、性。腹部平软，肝脏肋下2 cm，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧下肢压陷性水肿，无杵状指(趾)。神经反射正常。 2体检分析 (1)体检特点：左心衰体征：半坐位，肺底可闻及湿性啰音，心界以向左下方扩大为主，心率108次分，第一心音减低，舒张早期奔马律，心尖部局限的l6级收缩期吹风样杂音。右心衰体征：颈静脉怒张，肝脏肿大，双侧下肢压陷性水肿。肺部感染体征：体温375，呼吸音粗糙，可闻及少量干、湿性啰音。无慢性阻塞性肺病体征。其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。 (2)特点分析 体检特点可以确定该患者是以感冒、感染为诱因的充血性心力衰竭。从、来看，患者没有慢性肺

20、病的基础，而具有左心衰竭体征，因此可以排除肺心病。、可见，虽然心尖部有局限的16级收缩期吹风样杂音，但很明显是二尖瓣相对性关闭不全的杂音，其他部位未闻及杂音、心包摩擦音，基本可以不考虑先心病、风心病和心包疾病，但是还需要辅助检查加以证实，因为还需要排除某些特殊情况，如瓣膜的重度病变或房、室间隔巨大缺损等也可以导致杂音不明显、体征不典型。由于本患者已经将冠心病、风心病、先心病、肺心病、高血压性心脏病等引起心力衰竭的病因排除，因此初步诊断为“扩张型心肌病，心脏功能级；肺部感染”。 【辅助检查】1结果 (1)胸部X线：两肺淤血改变。心胸比例067，左右心缘向两侧扩大，呈“普大型”，左前斜位心后缘与脊

21、柱重叠；右前斜位食管轻度受压，心前间隙消失。 (2)超声心动图(UCG)：全心扩大，左房内径46mm，左室收缩、舒张内径分别为72m m、81 m m，右室内径26m m。各瓣膜形态、位置、启闭正常，呈大腔小口，样改变，室间隔与左室后壁厚度轻度减少，搏动幅度减低，整体收缩功能减低，EF值022。大血管内径正常。彩色多普勒：二、三尖瓣重度反流。 (3)心电图：窦性心动过速；肢体导联低电压；V。V：导联呈QS形，V。V。导联可见异常Q波，广泛导联T波倒置。 (4)血流动力学(SwanGanz导管)检查：右房压(RAP)12mmHg，肺毛细血管楔嵌压(PCWP)19mmHg，心脏指数(CI)16Lm

22、inm2。 (5)实验室检查：wBC 14410。L，N O78，L 022，血尿素氮82mmolL。，肌酐(Cr)102molL，K+332mmolL。，Na+130mmolL。，Cl-102mmolL。AIT46U，AST 50U，其他指标以及大、小便常规，血糖、血脂均正常。 2辅助检查分析 (1)胸部X线片强烈提示患者的心脏是整体扩大伴心衰，主要表现在除心脏各腔室明显扩大外，还有肺部淤血，因此支持“慢性充血性心力衰竭”的诊断，但病因尚难以确定，因为冠心病、风心病、某些先心病及心肌病的心脏也可以向两侧扩大。 (2)超声心动图是慢性充血性心力衰竭患者病因诊断和鉴别诊断的重要检查手段，可以更准

23、确地提供心脏各腔室大小变化、瓣膜结构及心脏功能情况。一般以收缩末和舒张末容积差计算射血分数(EF值)，正常应05；还可以用来估计舒张功能。该患者的UCG结果已经明确了各腔室扩大，各瓣膜正常，但心脏整体功能很差(EF值022)，结合临床表现符合“慢性充血性心力衰竭”的诊断，同时也比较肯定地排除了心包积液、风心病和先心病。另外，无心壁节段性运动障碍，因而不支持冠心病诊断。然而，“大腔小口”样改变、收缩功能减低则更加强烈地提示“扩张型心肌病”的诊断。 (3)心电图对于诊断慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure)无特异性，即不能用心电图评价心脏功能，但对病

24、因诊断有一定的帮助。从本患者的心电图分析：窦性心动过速仅表明心率快，除见于心力衰竭者外，还可见于正常人情绪紧张或运动时，也可见于其他疾病如甲状腺功能亢进症。肢体导联低电压可见于扩张型心肌病、肺气肿、心包积液等，结合本患者无慢性肺病病史、UCG示左右心室明显扩大而无心包积液，应该考虑扩张型心肌病的可能性。胸前导联的异常改变首先应该鉴别心肌梗死及其他以心肌病变为主的疾病，但它不能说明心功能状态。 (4)血流动力学检查能够直接而准确地了解心脏功能的变化，常选用SwanGanz导管(漂浮导管)或右心导管。检测指标包括中心静脉压或右房压(正常值05mmHg)、肺动脉压(正常值1830mmHg612mmH

25、g)、肺毛细血管楔嵌压(正常值612mmHg)、动脉压、心脏排血量(常用心脏指数，正常值25Lminm2)。本例患者的右房压和肺毛细血管楔嵌压升高而CI减低，因此符合充血性心力衰竭的血流动力学改变。 (5)实验室检查示WBC 14410。L，N O78，L 022，说明患者合并感染。血尿素氮82mmolL，肌酐(Cr)102umolL，K+322mmolL，Na+130mmolL，Cl-102mmolL，考虑是心力衰竭发作以来，肾脏血流减少及淤血，同时饮食减少，导致肾前性氮质血症，其特点是存在影响肾脏血流的因素(如血容量减少、心力衰竭等)，血尿素氮升高而血肌酐正常。另外，平时口服利尿剂导致电解

26、质紊乱，引起K+、Na+减低。ALT、AST的轻度升高是肝脏淤血的结果。【诊断与鉴别诊断】 I诊断原发性扩张型心肌病 心功能级 肺部感染 2诊断依据 (1)充血性心力衰竭(心功能级) 1)具有典型的慢性心力衰竭的表现，即间断出现的呼吸困难症状2年，每次发作与劳累和感冒有关。1年半前出现不能平卧、腹胀、少尿、下肢水肿，偶然有咯血，经过休息和抗感染、强心、利尿治疗可以缓解。当地县医院曾经疑诊“心肌病”。就诊时仍然呼吸困难、不能平卧，下肢水肿，因此诊断为心功能级。 2)体检发现有全心衰表现，即呼吸频率快，半坐位，双肺底有湿性啰音，心界明显向两侧扩大，以向左下扩大为主，心率增快，第一心音低，有舒张早期奔马律，心尖部16级收缩期杂音等左心功能不全表现，以及颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，双侧下肢压陷性水肿等右心功能不全表