充血性心力衰竭临床路径县医院适用最全版.docx

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充血性心力衰竭临床路径县医院适用最全版

充血性心力衰竭临床路径：

县医院适用（最全版）

一、充血性心力衰竭临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

　　第一诊断为充血性心力衰竭（ICD－10：

I50.001）

（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2013修订版），《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》（2016修订版）。

　　1.临床表现：

①呼吸困难②疲劳乏力③咳嗽④少尿⑤胃肠道症状。

　　2.体征：

①心脏增大②心脏杂音：

相对性二尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律③肺部啰音④静脉压增高⑤肝肿大或腹水⑥水肿。

　　3.辅助检查：

胸部X线检查呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，BNP或NT－proBNP升高。

（三）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD－10：

I50.001充血性心力衰竭疾病编码。

　　2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。

（四）标准住院日。

　　标准住院日：

11－14天。

（五）住院期间的检查项目。

　　1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；

（2）生化全项（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂）、糖化血红蛋白、凝血功能、CRP、NT－proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、尿蛋白肌酐比值；

　　（3）胸片、心电图、心脏超声。

　　2.根据患者病情进行的检查项目

　　动态心电图、动态血压、冠脉CT或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷心电图、负荷超声心动图或经食道超声心动图、心肺运动试验、某些特定心力衰竭患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。

（六）治疗方案的选择。

　　根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2013修订版），《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》（2016修订版）。

　　1．一般治疗：

坐位，必要时吸氧，心电、血压和指端血氧饱和度监测。

必要时限盐，适当限制液体入量。

　　2.针对病因和诱因的治疗：

①病因治疗：

积极治疗和控制基础心血管病变，针对高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。

②诱因治疗：

消除心衰的诱因，如抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。

　　3.纠正心衰的药物治疗：

　　①根据病情使用吗啡。

必要时解痉平喘。

　　②应用利尿剂消除体循环和/或肺循环淤血症状和/或体征。

　　③血管扩张剂的应用：

用于急性心衰早期阶段，根据血压水平决定。

　　④出现低心排血量综合征，或充分药物治疗后仍有严重症状患者可使用正性肌力药物。

洋地黄制剂的应用：

无禁忌证、必要时可使用。

　　⑤严重血压降低状态，可使用血管活性药物。

　　⑥拮抗神经内分泌的过度激活、改善预后的药物：

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；β受体阻滞剂；必要时醛固酮受体拮抗剂。

无禁忌症、患者耐受情况下使用。

　　⑦其他心肌营养及能量药物。

　　4.心衰的非药物治疗：

必要时可给予无创/有创辅助呼吸、血液滤过或超滤、主动脉内球囊反搏等循环支持。

根据患者适应症决定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治疗。

　　5.其他伴随疾病和合并症的治疗，如心律失常、肾病、呼吸系统疾病、贫血、睡眠呼吸障碍、甲状腺疾病等。

（七）选择用药。

　　本路径侧重于心衰急性期用药的指导。

　　1．利尿剂适用于急性左心衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。

采用静脉利尿剂，首选呋塞米，亦可应用托拉塞米或布美他尼。

利尿剂静脉推注与持续静脉滴注的疗效相当。

常规利尿剂治疗效果不佳可考虑静脉用冻干重组人脑利钠肽。

常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可考虑应用或合用托伐普坦。

　　2．急性左心衰竭血压不低的患者可以应用血管扩张药物降低心脏前、后负荷。

收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标，收缩压＞110mmHg的患者可安全使用；收缩压在90~110mmHg的患者谨慎使用；收缩压＜90mmHg的患者禁止使用。

硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴急性左心衰竭的患者；硝普钠适用于严重心衰伴后负荷增加以及肺淤血或肺水肿的患者；重组人BNP不仅可以扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），还有一定的促进钠排泄和利尿作用。

　　3．正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（＜90mmmHg）或心排出量降低伴肺循环淤血患者。

洋地黄类制剂（如毛花苷C缓慢静脉注射）适用于合并快速心室律的房颤患者；小剂量多巴胺［＜2μg/（kg·min）］应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用，大剂量［＞5μg/（kg·min）］应用有正性肌力作用和血管收缩作用；多巴酚丁胺和米力农短期应用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不仅可以促进心肌收缩，还可以发挥血管舒张作用，同时有一定降低肺动脉压的作用。

（八）出院标准。

　　1.症状缓解，无典型心力衰竭症状和体征。

　　2.生命体征稳定。

　　3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。

　　4.恶性心律失常得以控制。

　　5.停用静脉用药。

　　6.原发病得到有效控制。

（九）变异及原因分析。

　　1.病因不明确，需要进一步确定者。

　　2.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。

　　3.合并严重肝功能不全，或严重肾功能不全需血液超滤或血液透析。

　　4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。

　　5.合并严重感染不易控制者。

　　6.等待外科手术。

　　7.右心衰竭为主者。

二、充血性心力衰竭临床路径表单

　　适用对象：

第一诊断充血性心力衰竭（ICD－10：

I50.001）

　　患者姓名　　　　　　性别　 年龄　　　 门诊号　　　　住院号　　　　 

　　住院日期　　　年 月 日　出院日期　　 年 月　日 标准住院日 11－14天