190妇产科护理讲案吉大第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理.docx

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190妇产科护理讲案吉大第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理

吉林大学护理学院

教师教案

（2009—2010学年第一学期）

课程名称：

妇产科护理学

年级：

2006级护理本科班

教研室：

妇产科护理教研室

任课教师：

安力彬

教案

课程名称：

妇产科护理学

授课教师

安力彬

授课内容

第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理

授课时间

2009年11月23日

1-2节

授课题目

第一节良性滋养细胞疾病

第二节妊娠滋养细胞肿瘤

第三节化疗病人的护理

课型

理论课

使用教具

多媒体

教学目的

学生通过学习能够掌握：

1．葡萄胎及侵蚀性葡萄胎的病因、病理、临床表现、处理原则和护理程序。

2．绒毛膜癌的病因、病理、临床表现、处理原则和护理程序。

侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别。

3．化疗病人的护理要点。

教学重点和难点

重点：

葡萄胎和侵蚀性葡萄胎的病理、临床表现、处理原则和护理评估。

绒毛膜癌的病因、病理、临床表现。

化疗病人的护理。

难点：

葡萄胎和侵蚀性葡萄胎的病理。

参考教材

使用教材：

《妇产科护理学》第四版，郑修霞主编，人民卫生出版社，2006

参考教材：

1．《妇产科学》（八年制），丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版社，2005

2.《妇产科学》（五年制）第七版，乐杰主编，人民卫生出版，2008

3．《实用妇产科护理学》，安力彬主编，人民军医出版社，2009

4．Women’sHealth，SarahBekaert，RadcliffePublishing，2007

5．ObstetricsandGynecologyRecall，Bourgeois，LippincottWilliams&Wilkins，2007

参考资料：

1．万小云．葡萄胎的研究进展[J]．现代妇产科进展，2008，17

（1）：

4

2．蔡惠兰．1例原发性绒毛膜癌病人的护理[J]．护理研究（下旬版），2006，（09）

教学内容

时间分配及备注

复习、课程导入

第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理

NursingCareofPatientswithGestationalTrophoblasticDisease

GestationalTrophoblasticDisease，GTD是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

葡萄胎属于良性病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。

第一节葡萄胎

（hydatidiformmole，HM）

绒毛滋养细胞增生、间质水肿、形成大小不一的水泡、水泡间借蒂相连成串，形如葡萄，也称水泡状胎块（HM）。

葡萄胎分完全性葡萄胎（占大多数）与部分性葡萄胎。

[病因]

流行病学调查显示：

葡萄胎的发生与地域、种族、营养状况和社会经济因素有关。

同时与妊娠年龄有关：

大于40岁和小于20岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率均明显高于年轻妇女，可能与异常受精有关。

曾患葡萄胎的妇女再次患病的可能性是第一次患病的40倍。

[病理]用镜下图片展示

完全性和部分性葡萄胎形态学比较

完全性葡萄胎部分性葡萄胎

胚胎或胎儿组织缺乏存在

绒毛间质水肿弥漫局限

滋养细胞增生弥漫局限

绒毛轮廓规则不规则

绒毛间质血管缺乏存在

[临床表现]

（一）停经后阴道流血

最常见症状。

一般在停经8—12周后出现不规则阴道流血，反复发生，逐渐增多，不及时治疗，可导致贫血和感染。

（二）子宫异常增大、变软

5分钟

25分钟

半数以上的子宫体积大于停经月份，质地变软，并伴有HCG的异常升高。

少数与停经月份相符或小于停经月份。

（三）腹痛

阵发性下腹痛，常发生于阴道流血前。

由于葡萄胎增长迅速、子宫快速扩张所致。

（四）妊娠呕吐

多发生在子宫异常增大和HCG异常升高者。

症状出现早、重，持续时间长。

（五）妊娠高血压综合征症状

多发生在子宫异常增大的妇女。

在妊娠20周前即可出现高血压、水肿和蛋白尿。

症状出现早、严重。

（六）卵巢黄素囊肿

大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。

多为双侧性。

大小不等，活动度好，切面为多房，囊液清亮或呈琥珀色。

[处理原则]

（一）迅速清除宫内容物。

患者病情稳定前提下，选用吸刮术。

优点：

手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔。

先用大号吸管吸引，后用刮匙轻刮。

注意事项：

操作轻柔，适时应用缩宫素，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净困难者，一周后再次刮宫，内容物送病理。

作好抢救准备。

取材：

接近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。

（二）卵巢黄素化囊肿的处理

清除葡萄胎后会自行消退，一般不需处理。

如果发生急性蒂扭转，可穿刺抽液，囊肿多能自然复位；若扭转并出现坏死，需手术切除该侧附件。

（三）预防性化疗

高危因素和随访困难者给予预防性化疗。

部分性葡萄胎一般不主张做预防性化疗。

（四）子宫切除

年龄较大、无生育要求者，做全子宫切除，保留双侧卵巢。

[护理评估]

（一）病史

病人的月经史、生育史、滋养细胞疾病史；妊娠反应、呕吐、阴道流血等。

（二）身心状况

感觉有无胎动、妊娠高血压综合征症状、水泡状物质自阴道排出等。

（三）诊断检查

1．产科检查：

子宫大于停经月份，软；

2．B超检查：

宫腔内见不到正常胎体，而充满不均质密集状或条状回声，呈“落雪状”，或“蜂窝状”。

3．多普勒超声：

听不到胎心音。

4．绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：

正常孕10—12周达高峰后，逐渐下降。

多数葡萄胎，随子宫增大，HCG仍持续上升。

少数因绒毛退行性变而升高不明显。

[可能的护理诊断]

[预期目标]

[护理措施]

（一）心理护理

（二）观察病情

（三）配合治疗

（四）健康及随访指导

高蛋白、高纤维素、易消化饮食；正确留置尿标本：

清晨第一次尿。

刮宫术后，禁止性生活1个月；

定期随访：

*第1次刮宫术后3个月内：

每周查1次血、尿HCG

*如果一直为阴性，改为2周1次，共3个月；

*连续阴性，改为每月1次，持续半年；

*第2年起，每半年1次，共随访2年。

随访HCG同时还应注意：

有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移症状。

2年内作好避孕，避免用宫内节育器及避孕药。

第二节侵蚀性葡萄胎

（invasivemole）

妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia）包括：

侵蚀性葡萄胎（invasivemole）、绒毛膜癌（choriocarcinoma）和胎盘滋养细胞肿瘤。

滋养细胞肿瘤：

60%继发于葡萄胎；30%继发于流产；10%继发于足月妊娠或异位妊娠。

侵蚀性葡萄胎（invasivemole）是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。

5-20%的葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎；大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后6个月内。

常见转移部位为：

阴道、肺部和脑部

[病理]

大体：

可见子宫肌壁内大小不等、深浅不一的水泡状组织，病灶侵及浆膜层，子宫表面可见紫兰色结节。

镜下：

可见绒毛结构或绒毛阴影。

[临床表现]

（一）阴道流血

葡萄胎排空后，仍有持续阴道流血；或月经正常数月后又出现流血。

（二）子宫复旧不全

葡萄胎排空4-6周后，子宫未恢复到正常大小。

（三）卵巢黄素化囊肿

滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，葡萄胎排空后，囊肿持续存在。

（四）腹痛

病灶穿破子宫浆膜层引起腹腔出血及腹痛

（五）假孕症状

由于HCG和雌、孕激素的作用，表现为：

乳房增大、乳头及乳晕着色，阴道宫颈着色等。

（六）转移症状

[处理原则]

采取以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。

耐药病灶或穿孔出血可切除子宫；生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。

无生育要求的、无转移的患者初次治疗也可首选子宫切除。

[护理评估]

（一）病史

阴道不规则流血、葡萄胎刮宫病史、是否用过化疗药物、随访情况等。

（二）身心状况

滋养细胞穿破子宫可引起腹腔出血及腹痛；阴道宫颈转移破溃时可有大量出血。

（三）诊断检查

1．血、尿HCG测定：

葡萄胎排空后8周，HCG持续阳性或转阴后又转阳性。

2．胸部X线摄片：

3．妇科检查：

子宫大、软，宫颈阴道转移可见紫兰色结节。

[可能的护理诊断]

[预期目标]

[护理措施]

与绒毛膜癌的护理措施一起介绍。

第三节绒毛膜癌

（choriocarcinoma）

绒毛膜癌是滋养细胞疾病中恶性度最高的一种。

发生转移早。

*50%继发于葡萄胎*少数继发于流产、足月产或异位妊娠

*也可发生于绝经后的妇女，由于滋养细胞具有长期隐匿性。

[病理]

大体：

多原发于子宫，子宫增大、质软，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或浆膜，没有固定形态，分界清，质脆，暗红色，常伴出血坏死。

镜下：

滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，极度不规则增生，广泛侵入肌层和血管，造成出血和坏死。

肿瘤中不含间质和血管。

[临床表现]

（一）阴道流血

最主要症状。

于产后、流产后、葡萄胎刮宫术后不规则阴道流血。

（二）盆腔包块

（三）腹痛

（四）转移灶表现

[处理原则]

以化疗为主，手术为辅。

需手术者也先化疗，减少因手术而引发的病灶扩散。

肝脏和脑部转移可进行放射治疗。

[护理评估]

（一）病史

阴道不规则流血、葡萄胎刮宫病史、是否用过化疗药物等。

（二）身心状况

病人的心理负担、焦虑、绝望等，希望得到帮助和支持。

[诊断检查]

（一）组织学检查

见大量滋养细胞和出血坏死，没有绒毛结构。

（二）血、尿HCG测定

在葡萄胎排空、流产、异位妊娠、分娩后HCG呈持续高水平，或有上升。

排除再次妊娠或妊娠物残留。

（三）有转移症状时，做相应检查

X线检查、CT或MRI检查

[可能的护理诊断及合作性问题]

[预期目标]

[护理措施]

（一）提供信息，增强信心

（二）观察腹痛和阴道流血，记录出血量

（三）减轻不适

（四）做好治疗配合

（五）健康教育

[侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别]

侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后绒毛膜癌继发于正常或异常妊娠之后继发于葡萄胎排空半年以内多为侵蚀性葡萄胎,一年以上多为绒毛膜癌。

侵蚀性葡萄胎恶性度不高，多为局部侵犯，少有远处转移，预后较好。

绒毛膜癌恶性度极高，早有血行转移，且转移广泛，预后差。

[病理]

侵蚀性葡萄胎镜下可见绒毛结构或绒毛阴影。

绒毛膜癌镜下没有绒毛或水泡状结构。

侵蚀性葡萄胎大体可见子宫肌壁内大小不等、深浅不一的水泡状组织。

绒毛膜癌大体可见肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，分界清，质软而脆。

第四节化疗病人的护理

滋养细胞肿瘤对化疗敏感。

[药物作用机制]

（一）影响DNA合成

（二）干扰RNA复制

（三）干扰mRNA的转录（四）阻止纺锤丝的形成

（五）组织蛋白质的合成

[常用药物种类]

（一）烷化剂

细胞周期非特异性药物。

抗瘤新芥、抗瘤芥

（二）抗代谢药物

细胞周期特异性药物，干扰核酸代谢。

甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶。

（三）抗肿瘤抗生素

细胞周期非特异性药物。

放射菌素-D即更生霉素。

（四）抗肿瘤植物药

细胞周期特异性药物。

长春新碱。

[常见药物毒副反应]启发学生叙述应用化疗药物可能导致的毒物反应

（一）骨髓抑制

外周血白细胞和血小板计数减少，停药后可自然恢复。

（二）消化道反应

恶心、呕吐最常见，可有消化道溃疡，停药后好转。

消化道溃疡。

（三）肾功能损伤

（四）药物中毒性肝炎

血转氨酶升高，停药后恢复。

出现黄疸，未恢复时不能继续化疗。

（五）皮疹与脱发

甲氨蝶呤易引起皮疹；更生霉素易致脱发

[护理评估]

（一）病史

化疗史、药物过敏史、肿瘤病史等。

（二）身心状况

一般生命体征；注意观察皮肤粘膜和淋巴结；

*测量体重，以正确计算和调整药量。

剂量过大，发生中毒；剂量过小，影响疗效；

（三）实验室检查

血尿常规、肝肾功能、血小板计数等，白细胞低于4.0×109/L，不能用药。

用药过程中注意监测白细胞。

[可能的护理诊断]

[预期目标]

病人水分、营养得到保证、没有感染、维持良好自尊。

[护理措施]引导学生提出相应护理措施

（一）心理护理

恐惧、自卑、焦虑以及一些副反应不适等。

（二）卫生健康指导

预防感染、增强体质。

（三）用药护理

1．注意温度：

常温不超过1小时。

氮芥类

2．注意避光：

避光罩或黑布。

顺铂等

3．注意保护静脉

从远端开始，减少次数；先注入盐水，再注入药物。

发现外渗，立即停药，防止局部坏死。

4．注意滴速：

减少对静脉刺激。

5．注意变动体位

腔化疗病人经常变动体位，保证疗效。

（四）病情观察

1．观察体温2．观察出血倾向

3．观察消化道反4．观察肝肾功能

5．观察皮肤反应6．观察神经系统反应

（五）药物毒副反应护理

1．口腔溃疡的护理2．预防电解质紊乱3．监测白细胞计数

[护理评价]

小结:

1．葡萄胎及侵蚀性葡萄胎的病因、病理、临床表现、处理原则和护理程序。

2．绒毛膜癌的病因、病理、临床表现、处理原则和护理程序。

侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别。

3．化疗病人的护理要点。

课后思考：

1.滋养细胞疾病有哪些？

2.如何对葡萄胎清宫术后的患者进行随访指导？

3.化疗患者用药护理应注意哪些方面？

15分钟

20分钟

20分钟

5分钟

板

书

设

计

第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理

第一节葡萄胎

[病因]

[病理生理]

[临床表现]

[处理原则]

[护理程序

第二节侵蚀性葡萄胎

[病理]

[临床表现]

[处理原则]

[护理程序]

第三节绒毛膜癌

[病理]

[临床表现]

[处理原则]

[护理程序]

[与侵蚀性葡萄胎鉴别]

第四节化疗病人的护理

[药物作用机制]

[常用药物种类]

[常见药物毒副反应]

[护理程序]