居民健康档案及随访表格资料.docx

资源描述

居民健康档案及随访表格资料.docx

《居民健康档案及随访表格资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《居民健康档案及随访表格资料.docx（47页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

居民健康档案及随访表格资料.docx

居民健康档案及随访表格资料

居民健康档案及随访表格

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

附件3

个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

□

禽畜栏

1单设2室内3室外

□

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

体重

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

眼底*

1正常2异常

□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

□

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　

□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常

□

阴道

1未见异常2异常

□

宫颈

1未见异常2异常

□

宫体

1未见异常2异常

□

附件

1未见异常2异常

□

其他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

1正常2异常

□

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　

□

糖化血红蛋白*

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

1正常2异常

□

B超*

1正常2异常

□

宫颈涂片*

1正常2异常

□

其他*

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

气虚质

1是2倾向是

□

阳虚质

1是2倾向是

□

阴虚质

1是2倾向是

□

痰湿质

1是2倾向是

□

湿热质

1是2倾向是

□

血瘀质

1是2倾向是

□

气郁质

1是2倾向是

□

特秉质

1是2倾向是

□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

□

其他系统疾病

1未发现2有

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1定期随访

2纳入慢性病患者健康管理

3建议复查

4建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

接诊记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处置计划：

医生签字：

接诊日期：

年月日

填表说明

1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：

包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：

包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：

根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：

指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

会诊记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称

会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：

年月日

填表说明

1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：

责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：

责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：

填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

双向转诊单

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转入单位

科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：

转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：

患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：

患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：

经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转回单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：

填写患者接受检查的主要结果。

3．治疗经过：

经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4．康复建议：

填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

居民健康档案信息卡

姓名

性别

出生日期

年月日

健康档案编号

□□-□□□□□

ABO血型

□A□B□O□AB

RH血型

□Rh阴性□Rh阳性□不详

慢性病患病情况：

□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘

□职业病□其他疾病

过敏史：

（正面）

（反面）

家庭住址

家庭电话

紧急情况联系人

联系人电话

建档机构名称

联系电话

责任医生或护士

联系电话

其他说明：

填表说明

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：

过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性别

0未知的性别1男2女

9未说明的性别

□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有

（Apgar评分：

1分钟5分钟不详）

□

是否有畸型　1无2有

□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：

1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病

□

新生儿出生体重　kg

目前体重kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

*吃奶量ml/次

*吃奶次数次/日

*呕吐1无2有

□

*大便1糊状2稀

□

*大便次数次/日

体温℃

脉率次/分钟

呼吸频率次/分钟　

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

□

前囟　cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼外观1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有

原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

身长（cm）

上中下

头围（cm）

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

—————

1通过2未通过

—————

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

心肺

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

—————

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

—————

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

血红蛋白值

　g/L

户外活动

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

发育评估

1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

展开阅读全文