三甲医院评审应知应会.docx

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三甲医院评审应知应会

三级甲等妇幼保健院评审应知应会

1、什么就是PDCA？

答:

PDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。

p—PLAN计划:

界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施:

确实执行计划。

C—CHECK检查:

将执行成果与计划中得评估基准进行比较。

A—ACT处理:

对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCA循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化。

2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？

答:

首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。

3、首诊负责制得核心含义就是什么？

答:

首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。

对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗。

4、医院坚持哪三级医师查房制度?

答:

我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。

5、三级医师查房次数如何规定?

答:

科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次（上、下午各一次）。

6、三级医师查房中主治医师查房内容就是什么？

答:

主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。

7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么？

答:

住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。

8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么？

答:

科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。

9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。

答:

在术前30分钟至1小时。

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

10、抗菌药物进行哪三级管理？

答:

根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临

床应用管理得通知（卫办医发38号）得要求,抗菌药物按“非限制

床应用管理得通知（卫办医发38号）得要求,抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三类进行分级管理。

11、各级医师使用抗菌药物得处方权限就是什么？

答:

住院与主治医师可根据诊断与患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方;需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格得医师同意;需要应用“特殊使用”类抗菌药物,应具有严格临床用药指征或诊断依据,必须由感染专家会诊同意,由副主任及以上职称得医师开具处方后方可使用。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限得抗菌药物,但仅限于1天用量,要做好相关病历记录,事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。

12、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应应如何应对？

答:

应及时上报药剂科。

13、什么就是围手术期？

答:

就是指从确定手术治疗时起,到与这次手术有关得治疗基本结束为止得一段时间。

（划分为三个阶段）

手术前期:

就是指作出手术决定到患者离开所在病房进入手术室;

手术期:

就是指患者进入手术室到离开手术室进入麻醉复苏室;

手术后期:

就是指患者进入麻醉复苏室直至出院。

14、医院医疗质量关键环节就是指哪些环节？

答:

危重患者管理、围手术期管理、医院感染得监控、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等。

15、医院得重点部门就是指哪些部门？

答:

急诊科、手术室、重症病房、产房、新生儿病房、介入室等。

16、科室得质量与安全指标主要包括哪些？

答:

科室工作质量指标包括平均住院日、病床使用率、法定传染病

报告率、手术安全核查率、医嘱、处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率等;

科室工作效率指标包括入出院人次、手术人次、医技科室诊查人次、病床周转次数等。

17、对三级医院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度得平均值要求就是控制在多少以下？

答:

住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

18、与医院管理相关得主要法律法规与规章有哪些？

答:

（1）法律:

《中华人民共取国执业医师法》（1998年6月26日发布1999年5月l日起施行）:

《中华人民共与国献血法》（1997年12月29日发布,1998年10月1日施行）:

《中华人民共与国药品管理法》（1984年9月20日通过,2001年2月28日修订,2001年12月1日施行）《中华人民共与国传染病防治法》（2004年12月l日施行。

法规:

《医疗机构管理条例》（1994年2月26日发布,1994年9月l日起施行）;《医疗事故处理条例》（2002年2月20日发布,2002年9月1日起施行）;《医疗废物管理条例》（2003年6月4日发布,发布之日起施行）。

规章:

《中华人民共与国护士条例》（2008年l月23日通过,2008年5月12日施行）;《医师外出会诊管理暂行规定》（2005年4月30日发布,2005年7月1日起施行）;《处方管理办法》（2006年11月27日通过,2007年5月l日起施行）。

19、医院感染管理委员会得职责就是什么？

答:

（1）在医院感染管理委员会得领导下,对预防与控制医院感染得有关规章制度得落实情况进行检查与指导;根据卫生行政部门出

台得新规定及时调整相关制度,报院感委员会批准执行。

（2）监测、分析、反馈医院感染及相关危险因素,每季度制作一期医院感染通讯向全院通报,提出控制措施并指导实施。

（3）调查统计分析医院感染现状,向医院感染委员会及分管院长汇报。

（4）指导全院各科室开展清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、职业卫生安全防护、医疗废物处置等工作。

（5）参加省级及以上医院感染管理知识培训,对医院工作人员进行预防控制医院感染得培训与考核。

（6）发生医院感染流行、暴发时,开展流行病学调查,采取有效防控措施,做好相关记录。

（7）组织检验科做好细菌耐药性监测、分析,配合药事委员会做好抗菌药物临床应用管理工作。

（8）对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具得相关证件进行审核。

（9）开展医院感染得专题研究,完成医院感染委员会及院领导交付得其她工作任务。

20、医院感染管理监控小组及各成员职责。

答:

（一）临床科室医院感染管理小组职责

（1）根据医院制定得医院感染管理规章制度,结合本科室实际情况,制定相应得制度、规范、流程。

（2）监督检查本科室医院感染管理得各项工作,对医院感染可疑病例,可能存在感染得环节进行目标监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。

（3）督促经管医师及时登记报告医院感染病例。

（4）发现科室有医院感染流行、暴发趋势时立即向医院感染管理科报告。

（5）监督检查本科室医生合理使用抗菌药物。

（6）组织与参加医院感染知识培训。

（7）严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度,切实做好保洁员、陪护、探视人员得卫生学管理。

（8）完成医院感染管理委员会及医院感染管理科交付得其她任务。

（二）临床科室医院感染管理监控员职责

（1）在医院感染管理科得指导下,协助医院感染管理小组抓好本科室医院感染管理制度得落实。

（2）负责医院感染得日常监测,结合本科实际采用有效得消毒灭菌方法,并对医务人员、保洁人员进行控制医院感染得教育工作,督促本科室工作人员认真执行消毒、灭菌、无菌操作与隔离技术。

（3）及时发现医院感染病例,协助并督促主管医师留取标本做病原学检查与填写医院感染报告卡。

（三）职能科室医院感染管理职责

1、医务科

（1）组织医师与医技部门工作人员参加预防、控制医院感染工作,督促相关人员参加医院感染防控知识培训。

（2）监督、指导医师与医技人员严格执行无菌操作规程、合理使用抗感染药物与一次性医疗用品。

（3）发生医院感染流行、暴发或有发生趋势时,协助医院感染管理科组织相关科室、人员开展感染调查与控制工作。

根据需要进行医师人力调配,负责治疗与善后工作。

2、护理部

（1）组织全院护理人员参加医院感染防控知识培训,积极参与日常医院感染控制工作。

（2）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程与消毒、灭菌与隔离制度,加强对一次性医疗物品管理。

（3）发生医院感染流行、暴发时,积极配合医院感染管理科进行调查。

3、预防保健科

（1）监测、报告全院各类传染病,及时发布各类传染病暴发、流行预警。

（2）组织职工进行健康体检,建立职工健康档案。

（3）登记、随访职业暴露医护人员,负责其检查、治疗相关工作。

4、检验科

（1）负责全院环境卫生监测工作;

（2）统计分析医院病原微生物培养结果、耐药情况,定期总结反馈;（3）发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现3株以上同种同源细菌时应立即电话通知医院感染管理科;发生医院感染暴发时,积极承担相应检测工作。

5、药剂科

（1）负责抗菌药物应用管理工作,定期分析、反馈全院抗菌药物使用情况。

（2）及时为临床提供抗感染药物信息;（3）监督临床医师严格执行医院有关合理使用抗菌药物得各项管理制度。

6、科教科

积极配合医院感染管理科开展医院感染知识培训、医院感染管理研究等工作。

7、总务科

（1）负责组织收集、运送、处置医疗废物工作;

（2）建设污水处置中心,负责污水消毒、排放工作;（3）监督食堂卫生,为医院开展医院感染防控工作提供充足得后勤物资保障。

（四）临床医师医院感染管理职责

（1）在科主任与医院感染管理专职人员指导下,开展医院感染监控工作,执行各项医院感染管理制度。

（2）严格遵守无菌操作规程、消毒技术规范;合理使用抗生素,加强职业安全防护。

（3）了解本科室医院感染发生情况,发现医院感染病例或疑似病例后,及时送检标本、合理使用抗生素,采取有效消毒隔离措施,24小时内向医院感染管理科报告。

（4）发现有医院感染流行、暴发时,应立即向科主任与医院感染管理科报告,并协助调查,防止医院感染蔓延。

（5）积极参加医院感染知识培训、学习讨论等活动。

（6）及时完成科主任、医院感染管理科交付得各项工作。

（五）护理人员医院感染管理职责

（1）认真执行各项医院感染管理制度。

（2）发现医院感染及可疑感染者后,及时通知经管医生,做好消毒隔离工作。

（3）督促本科室进修、实习人员严格执行医院制定得各项管理制度。

（4）发现医院感染流行、暴发时立即向医院感染管理科报告。

（5）规范使用消毒药械、灭菌产品、一次性医疗用品等物品,发现有不合格、过期产品后要及时更换;规范处置医疗废物。

（6）加强保洁工人、病人、陪护、探视人员得卫生宣教与管理工作;规范管理治疗室、配药室。

参与医院感染知识培训、讨论等活动。

（7）协助医院感染管理科进行各项检查工作,完成医院感染管理科交付得其她工作。

（六）医院感染病例监测、报告制度

（1）医院感染管理科负责全院医院感染病例监测,各科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例监测,检验科负责全院微生物监