医疗广告审查申请表及填表说明完整.docx
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医疗广告审查申请表及填表说明完整
附表10.2
医疗广告审查申请表填表说明
（一）《医疗广告审查申请表》
1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：
开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2021]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
3、接诊时间：
填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。
4、发布媒体类别：
在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长：
影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。
6、经办人、联系、身份证号应根据申请者情况如实填写。
7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。
8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
（二）《医疗广告成品样件表》
1、医疗机构情况：
应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类：
在拟发布媒体前面的空格内划勾。
3、广告成品样件粘贴处：
必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。
4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
（三）医疗广告样件内容
1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：
医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。
2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，影视样件注明“鲁医广（）第××号（在屏幕右上角）”或“鲁中医广（）第××号（在屏幕右上角）”，字体大小应是大于广告内容的最小字体。
3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。
4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。
注：
所提交资料应逐页加盖申请单位公章，提交材料目录见“滨州市卫生计生委医疗广告申办程序”，一律用A4纸打印（复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。
《医疗广告审查证明》的有效期为1年。
到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。
申请受理号
申请日期：
年月日
医疗广告审查申请表
医疗机构
第一名称
发证卫生
行政部门
《医疗机构执业
许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
校验有效期
壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
诊疗科目
床位数
接诊时间
联系
邮编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
（影视、广播）
影视：
秒
广播：
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件表
2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章
3、提交材料受理后发申请表及样件表电子版至bwxzxk3185203@163
4、其他材料见申办程序提交相关材料。
经办人
联系
身份证号
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）
年月日
（注：
填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
申请日期：
年月日
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
医疗机构
第一名称
医疗机构地址
医疗机构类别
《医疗机构执业
许可证》登记号
法定代表人（主要负责人）
联系
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审批机关盖章）
注：
1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
光伏发电项目备案申请表
项目
内容
填表说明
项目单位基本情况
项目单位
以工商主管部门注册为准，个人不填
注册地点
省市区（市）
注册资金（万元）
万元
法人代表人/身份证号
企业营业执照上名称，个人投资填写户籍管理的户主名字
联系人及
项目单位指定联系的专人
合同能源服务方
应说明服务内容，结算电费和接受补贴的主体，应附合同（能源管理服务合同文本）
合同能源服务方联系人及
项目基本情况
项目名称
包括投资人、建设场址、建设容量等主要内容例：
（X投资企业）建设（X屋顶业主企业）屋顶（X兆瓦）分布式光伏发电项目。
如有多个企业，写首个企业名称等X家企业
项目性质
企业机构或个人（填写自建自用或者合同能源服务）
建设地点及安装位置
按行政划分和通信地址使用全称
建设方式
说明分布式光伏项目的建设方式，包括屋顶、立面、BIPV、BApv、区域空地等
使用屋顶或场地面积（平方米）
平方米
包括立面等所有使用面积。
提供使用场地的合法证明
建设规模（kw）
保留2位小数
项目总投资（万元）
与电网产权分界点之内部分的总投资
项目资本金主要出资方出资人/资金筹措方案
包括项目资本金出资方和资本金以外资金的筹集来源
其中项目资本金（%）
以及资本金出资方
建设周期
个月（年月日----年月日）
电力自发自用比例（%）
电力负荷用户名称及类型
电力用户名称以工商营业证件名称为准，负荷类型按照国务院价格主管部门颁布的电力用户类型填写，个人用户按户籍管理的户主填写
电力负荷用户电价水平（元/kwh）
保留4位小数，说明用户用电峰谷电价具体情况，包括平峰、高峰价格水平和对应时段。
并网点电压等级kv
千伏
与电网产权分界点的并网电压等级
年平均发电量（万kwh）
万千瓦时
估算运行期年平均发电量
预计年补贴金额（万元）
万万元
根据当地脱硫燃煤标杆电价、项目用户侧电价和自发自用比例等参数，按相关主管部门政策估算项目预计年补助金额，保留2位小数；不需要政策补助资金的不填本项
计划开工时间
年月日
预计并网时间
项目单位承诺
我单位承诺对以上申报内容的真实性及数据的准确性负责，项目按基本建设程序申报，自愿承担因虚报、瞒报、假报等不正当手段而产生的一切法律责任。
申报单位（盖章）法定代表或投资个人（签名）
年月日
填表人：
填报日期：
年月日
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：
年月日
医疗机构
第一名称
发证卫生
行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
校验有效期
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
诊疗科目
床位数
接诊时间
联系
邮编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
提交申请
材料目录
经办人
身份证号
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）
年月日
（注：
填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：
1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：
年月日
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其它--------------------------
（根据实际情况填写）
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：
1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：
1-2）
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