危急值处理说课材料.docx

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危急值处理说课材料

危急值处理

危急值处理

1.血小板：

血小板低于30×109/L：

血小板计数低于此值，可致自发性出血。

若出血时间等于或长于15分钟，和（或）已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗，同时要查明导致血小板降低的原因，针对病因进行治疗。

1000×109/L高于此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗，并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。

2.PT延长：

常见原因：

a）先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ），因子Ⅴ，因子Ⅶ，因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏，b）获得性凝血因子缺乏：

如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进，严重肝病等；c）使用肝素，血循环中存在凝血酶原，因子Ⅴ，因子VII，因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。

3.APTT时间延长：

先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏，如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏症；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、使用阿司匹林、肝素等药物；继发性、原发性纤溶亢进、DIC；血循环中有抗凝物质，如抗因子Ⅷ抗体、狼疮抗凝物质等。

PT及APTT延长处理：

根据病因行对症处理，积极处理原发病，必要时可输相应的凝血因子、冰冻血浆、血小板等。

4.血糖：

（1）血糖小于2.2mmol/L:

1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。

2、如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。

3、胰高血糖素的应用有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。

需要注意的是，用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。

（2）血糖大于22.2mmol/L：

补液——先盐后糖、先快后慢。

1.总量：

按体重（kg）的10%估算，成人一般4～6L。

2.补液及胰岛素——两条静脉通道：

A．补液：

前4h：

输入总失水量的1/3～1/2；前12h：

输入总量的2/3；其余部分于24～28h内补足。

B．胰岛素：

NS500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度静滴。

每小时复查血糖、尿酮体等，

若血糖下降速度<1.2mmol/h，胰岛素用量加倍；若血糖下降速度>6.1mmol/h，胰岛素用量则减少1/3。

A.血糖降至13.9mmol/L时，改输5%GS500ml+胰岛素12u以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴；（以1ml水=20滴计算）B.血糖降至11.2mmol/L时，输5%GS500ml+胰岛素8u以上述速度静滴；

C.降至8.4mmol/L左右时，输5%GS500ml+胰岛素6u以上述速度静滴。

5.血钾：

（1）血钾小于2.5mmol/L：

1.对造成低钾血症的病因积极处理。

2.采取分次补钾，边治疗边观察的方法。

如病人有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量，待尿量恢复至40ml/h时再静脉补钾。

（2）血钾高于6.2mmol/L：

高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此已经诊断应予以积极治疗。

首先停用一切含钾的药物或溶液。

为降低血钾浓度，可采取以下几项措施：

使钾离子转入细胞内：

1.输入碳酸氢钠溶液：

先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60—100ml，再静脉滴注碳酸氢钠溶液100—200ml；2.输入葡萄糖溶液及胰岛素：

用25%葡萄糖溶液100—200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注；3.对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。

阳离子交换树脂的应用：

可口服，每次15g，每日4g。

透析疗法：

有腹膜透析和血液透析两种。

用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。

6.血钙：

血钙小于1.5mmol/L：

首先应纠正导致低钙血症的原发疾病；为了缓解症状可用可用10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时可8—12小时后再重复注射。

血钙大于3.5mmol/L：

首先要处理导致高钙血症的原发疾病，如甲状旁腺功能亢进、骨转移癌等，对于维生素D摄入过多导致的高钙血症应立即停药。

处理高钙血症的措施：

1.容量扩张：

注射生理盐水1000~2000ml，可使尿钙排出增加，暂时使血钙下降；但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。

2.袢利尿剂：

应用呋塞米20~40mg，每2~3小时注射一次，可快速阻断钠重吸收而导致排钙增加；但应及时补充水分，否则可继发血容量不足，反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。

3.糖皮质激素：

可用泼尼松10~30mg/d口服，对肉芽肿性疾病、骨髓瘤等引起者特别有效。

4.细胞毒药物，如光辉霉素：

该药能抑制骨细胞mRNA合成，从而阻断骨骼重吸收。

将25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中，静脉注射3小时，注射后12小时内血钙可以下降，以后每3~7天重复。

注射中应注意肝脏与造血系统的毒性反应。

5.降钙素（鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素）：

一般采用4u/kg或50U皮下或肌内注射，每12小时1次，对肿瘤性病变引起者效果好，注射前应作皮试。

6.血液透析：

使用低钙透析液进行透析，血钙水平在透后2~3小时可以降低，但随后可能会逐渐恢复到透析前水平，本法对于肾功能不全者尤为适用。

7.钙敏感受体激动剂（西那卡塞）：

适用于各种高钙血症，原发和继发性甲状旁腺功能亢进，不仅可以降低PTH，还可增加尿钙排泄，降低血钙水平。

8.甲状旁腺切除术：

适用于难控的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进症。

7.血钠：

（1）血钠小于110mmol/L：

重度低钠出现休克者应先不足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注，晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都应该用。

晶体液的用量要比胶体液用量大2-3倍。

然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200-300ml，尽快纠正血钠过低。

但输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。

（2）血钠大于160mmol/L：

首先针对导致高钠血症的病因治疗很重要。

对于无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。

所需补液量可先根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。

然后按每丧失体重的1%补液400-500ml计算。

计算所得的补液量一般分在两天内补给。

治疗一天后应检测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量。

8.细菌培养阳性：

应根据培养结果及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。

3.1血红蛋白（HGB）危急值区间<50g／L或>230g／L。

临床意义：

①<50g／L：

提示重度贫血，如无输血禁忌（如充血性心功能不全等），应予输血治疗。

②>230g／L：

提示可能为真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行减少血容量治疗。

3.2白细胞计数（WBC）危急值区间<1．0×10／L或>25．0×10／L。

临床意义：

①<1．0⒐×10／L：

提示高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。

②>25．0×⒐10／L：

提示可能为自血病或类白血病反应，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。

3.3血小板（PLT）危急值区间<30×10／L或>1000×10／L。

临床意义：

①<30×10／L：

提示自发性出血倾向。

若出血时间≥15分钟或已有出血，则应立即给予补充血小板。

②>1000×10／L：

提示血栓倾向，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗。

3.4凝血酶原时间（PT）危急值区间>30s。

临床意义：

凝血酶原时间显著延长多因血中有肝素或肝素物质存在（如SLE、肝病等），纤溶系统亢进如（DIC），亦可见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症。

凝血酶原缩短见于血液呈高凝状态（如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成等）、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒等。

3.5部分凝血活酶时间（APTT）危急值区间>80s。

临床意义：

部分凝血活酶时间延长多见于凝血因子（尤其是FⅧ、IX、XI）缺乏和纤维蛋白原缺乏，应补充相应凝血因子或使用血浆治疗。

APTT缩短多由血栓性疾病和血栓前状态引起，因其灵敏度和特异度差，故未设定危急值低限。

3.6血清钾危急值区间<2.8mmol／L；>7.5mmol／L。

临床意义:

①<2.8mmol／L可出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗。

②>7.5mmoL／L的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。

常用药物有碳酸氢钠、钙剂、高渗葡萄糖（含胰岛素），如条件许可，应及时行血液透析。

3.7钠（Na）危急值区间<115mmol／L；>160mmol／L。

临床意义：

①<115mmol／L可发生精神错乱、疲劳、头痛恶心、呕吐和厌食，在110mmol／L时，病人极易发生抽搐、半昏迷和昏迷，故在测定值降至115mmol／L时，应尽快确定其严重程度，并及时进行治疗。

②>160mmoL／L多见于严重脱水、肾上腺皮质功能亢进、中枢性尿崩等。

需结合具体病因积极对症治疗。

3.8血清总钙（Ca）危急值区间<1.75mmol／L；>3.37mmol／L。

临床意义：

①<1.75mmol／L可见于急性胰腺炎、肾功能衰竭、甲状旁腺受损、维生素D缺乏等患者，其临床表现主要由神经肌肉的应激性增加，兴奋性增强所致。

患者往往出现口周麻木、手足抽搐、腱反射亢进等。

治疗的首要任务是补充钙剂缓解症状，若补钙效果不好，应考虑到有低血镁的存在，可同时给予补镁治疗。

②>3.37mmol／L：

可引起中毒而出现高血钙性昏迷，故应及时采取有力的治疗措施。

3.9葡萄糖（Glu）危急值区间<2.5mmol／L；>16.65mmol／L。

临床意义：

①<2.5mmol／L：

临床表现多由交感神经活性增强（如心慌、多汗、震颤等）和中枢神经受抑制（CNS缺氧、缺糖）所引起，严重者可出现深度昏迷、呼吸减弱和血压下降。

应立即给予补充葡萄糖。

②>16.65mmol／L：

应高度警惕糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷（血糖升高更明显，一般大于33.3mmol／L）。

需积极补液，小剂量胰岛素静滴，维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱。

3.10血尿素氮（BUN）危急值区间>21.4mmol／L。

临床意义：

血尿素氮升高多由肾脏疾病引起，亦可见于高蛋白饮食、消化道出血、血液浓缩（如剧烈呕吐、腹泻等）和尿路梗阻（如尿路结石）等情况。

急性肾衰竭血透指标为BUN≥21.4mmol／L；慢性肾衰竭血透指标为BUN≥28.6mmol／L。

BUN降低临床少见，可因妊娠、蛋白摄入不足引起，故未设定尿素氮危急值低限。

3.11血肌酐（Cr）危急值区间>442umol／L。

临床意义：

血肌酐测定对于晚期肾病临床意义较大。

急性肾衰竭血透指标为Cr≥442umol／L；慢性肾衰竭血透指标为Cr≥707umol／L。

同血尿素氮类似，血肌酐亦无危急值低限。

3.12pH值危急值区间<6.8；>7.8。

临床意义：

①<6.8：

提示酸中毒存在。

结合血气分析其他检查指标，如为代谢性酸中毒，应予以纠酸治疗；如为呼吸性酸中毒，应首先改善通⒐

气功能，并适当纠酸。

②>7.8：

提示碱中毒存在，多为代谢性。

代谢性碱中毒可见于胃液丢失过多、利尿药的不当使用、低钾和碱性物质摄入过多等。

严重的代谢性碱中毒可出现四肢抽搐、喉部肌肉痉挛、心律失常、室颤、呼吸浅慢、神志模糊、昏迷。

代谢性碱中毒发生时应结合尿氯浓度鉴别其病理过程是否为氯反应性代碱。

同时应注意纠正碱中毒不宜过速，也通常不需完全纠正。

3.13氧分压（P02）危急值区间<30mmHg。

临床意义：

氧分压是维持体内氧合血红蛋白的解离与组合的关键指标之一。

体内绝大多数的氧需求来源于血红蛋白化学结合的氧。

氧分压过高，可造成氧中毒，氧分压低，容易形成呼吸衰竭，当低于50mmHg提示严重缺氧，而低于30mmHg可出现生命危险。

3.14二氧化碳分压（PC02）危急值区间>70mmHg。

临床意义:

PC02增高提示存在肺通气不足，体内CO2蓄积。

PCO2：

降低提示肺泡通气过度。

所以PCO2：

是衡量肺泡通气量适当与否的客观指标。

PCO2：

轻度增高可刺激呼吸中枢，当达到70mmHg时，会严重抑制呼吸中枢，造成昏迷和脑水肿，并危及生命。

3.15丙氨酸氨基转移酶（ALT）危急值区间>300U／L。

临床意义：

丙氨酸氨基转移酶广泛存在于全身各组织中，但以肝细胞中活力最高，是肝细胞损伤的最敏感指标，对于肝胆疾病的诊断具有很高的特异性ALT>300U／L通常与急性肝细胞损伤有关，可见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、急性、亚急性重型肝炎、肝源性休克等；而酒精性肝炎、脂肪肝、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、多肌炎的ALT往往低于此值。

3.16血淀粉酶（AMY）危急值区间<50U／L；>600U／L。

临床意义:

血淀粉酶升高最常见的病因是急性胰腺炎，但AMY升高亦可见于胰腺癌、急性胆囊炎、胆管梗阻、肠胃炎、服用镇静剂（如吗啡）等。

AMY升高超过正常值的3倍可基本确定急性胰腺炎的诊断。

但需要注意的是，AMY升高程度与急性胰腺炎病情轻重无关，如坏死性胰腺炎中AMY可能正常或降低。

有助于做出重症胰腺炎的实验室检查包括：

血钙显著下降超过2mmol／L，血糖>11.2mmol／L（无糖尿病史）和血尿淀粉酶突然下降。

①<50U／L：

应考虑有广泛的胰腺损害或明显的胰腺功能不全，若已确认为胰腺病变，则淀粉酶低于此值往往提示有严重的预后。

②>600U/L:

结合其他临床及实验室指标，可以确诊急性胰腺炎，但需要及时对病情严重性及预后进行判定。

3.17肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）主要存在于骨骼肌和心肌中，共包含三种亚型。

其中，CK-MB（CK2）主要存在于心肌细胞，对于诊断急性心肌梗死有很高的灵敏度和特异度，CK-MB心肌梗死诊断值为>5.6ng／ml。

此外，CK-MM（主要存在于骨骼肌和心肌中）也有MM1、MM2、MM33种亚型，一般MM3／MM1比值介于0．15～O．35，如该比值大于0.5，即可诊断为急性心肌梗死。

3.18肌钙蛋白（cTn）心肌肌钙蛋白T（cTnT）在心肌细胞受损时可释放入血，其浓度与心肌缺血损伤的严重程度相关。

cTnT>0.5ng／ml可确诊急性心肌梗死。

心肌肌钙蛋白I（cTnI）只存在于心肌中，对于心肌坏死和损伤有高度敏感性和特异性。

cTnI心肌梗死诊断界值>1.5ng／ml。