ICU抢救制度急救流程.docx
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ICU抢救制度急救流程
危重病人抢救管理制度及诊治流程
济宁医学院附属医院
重症监护医学科
危重病人抢救制度3
危重病人管理制度4
心肺复苏基础生命支持流程错误！
未定义书签。
急性左心衰抢救流程6
急性过敏性休克抢救流程错误！
未定义书签。
严重感染及感染性休克治疗流程错误！
未定义书签。
低血容量性休克抢救流程错误！
未定义书签。
急性肺栓塞的诊治流程错误！
未定义书签。
危重病人抢救制度
一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
（二）医护人员发现病人病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。
三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司
其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工
作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。
五）在抢救病人的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告
知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。
六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临
床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。
七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，
可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。
（八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入
院治疗，抢救时使用。
（九）严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢
救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。
各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
房间进行终末消毒。
（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者
的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。
（十一）危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认
真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。
涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。
危重病人管理制度
（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极
主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。
（二）认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨
论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。
（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据
病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。
（四）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、
观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得
仅做口头交班。
（五）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。
上级医师必须查看
患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。
对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。
（六）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充
分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。
（七）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务
处，下班后或节假日报总值班。
（八）医务处定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导
临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。
重点患者视病情向主管院长汇报。
急危重症病人急救流程
心肺复苏基础生命支持流程
心肺复苏高级生命支持流程
通气和氧供
吸氧:
100%浓度的氧复苏无效原因及处理对策
通气：
球囊面罩、鼻咽通气道、高级人工气道（食管气道管道、喉罩导管、气管内插管）经鼻气管插管和环甲膜气管插管
机械通气：
呼吸机：
频率：
8~10次/分
循环支持：
胸外心脏按压：
位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少
100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm,胸廓完全回复
心脏骤停的药物治疗：
主要为血管加压药和抗心律失常药
1.给药途径中心静脉给药；外周静脉给药（建立外周静脉通道，无须中断CPR，复苏事首选外周静脉
给药）；骨内给药；气管内给药：
禾哆卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮、血管加压素
2.
3~5分钟使用1mgiv
目前目前不支持联合使用血管加压素和肾上腺素
抗胆碱药：
阿托品1mgiv，每3~5分钟重复一次，连续3次直至达到3mg（心搏停止或无脉性电活动可考虑使用）
抗心律失常药：
胺碘酮：
首次剂量300mg静推，第二次剂量150mg
碳酸氢钠：
其他药物：
输液
治疗药物与使用方法血管加压药：
肾上腺素：
每
血管加压素：
复苏后监护与脏器功能支持
SCA和复苏无效患者可逆性病因的确定与处理（见下表）
CO2监
复苏后检测：
血流动力学评估：
冠状动脉灌注压、脉搏；呼吸功能评估：
动脉血气分析、呼吸末测
复苏后脏器功能支持：
循环功能支持、围心脏骤停期心律失常处理、呼吸功能支持、肾功能支持、控制体温、控制血糖、中枢神经系统支持、其他治疗（控制感染、营养支持）
特殊情况下的情况：
气道异物梗阻、体温过低、淹溺、点击、中毒、过敏反应、创伤、妊娠
复苏无效的原因及处理对策
可逆性病因
处理对策
低血容量
输血、输液
低氧血症
氧疗
酸中毒
纠正酸中毒
高钾/低钾血症
控制血钾
低温
保温、复温
中毒
解毒、对症处理
心包压塞
手术减压
张力性气胸
胸腔闭式引流
冠状动脉或肺栓塞
溶栓或急症介入治疗
创伤
处理致命性损伤
急性左心功能衰竭救流程
患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭
呼吸困难粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白大汗烦躁少尿
I~皮肤湿冷双肺干湿咯音脉搏细速血压变化意识障碍
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
建立静脉通道，控制液体入量心理安慰和辅导
+二
取坐位，双腿下垂
大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
f
镇静
吗啡3〜5mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复
利尿剂
呋塞米，液体潴留量少者20〜40mg静脉推注，重度液体潴留者40〜100mg静脉推注或5〜
40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效
可用双氢克尿塞（25〜50mgBid）或螺内脂（25〜50mgQd）;也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。
小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少
扩血管药物（平均血压>70mmHg）
硝酸甘油，以20gg/min开始，可逐渐加量至200g/min
硝普钠，0.3〜5gg/（kg•min）
酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5〜2mg/min
]二
正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）
多巴酚丁胺，2〜20gg/（kg•min）静脉滴注
多巴胺，3〜5gg/（kg•min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害
米力农，25〜75gg/kg，缓慢静脉注射，继以0.375〜0.75g/（kg•min）静脉滴注
去甲肾上腺素，0.2〜1.0g/（kg•min）静脉滴注
0.05〜0.5g/（kg•min）静脉滴注
2小时后可重复一次。
洋地黄（适用于伴
肾上腺素，1mg静脉注射，3〜5分钟后可重复一次，
去乙酰毛花甙，0.2〜0.4mg静脉缓推或静脉滴注，
有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）
其他可以选择的治疗
（如依那普利2.5mg静脉注射）
美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂
氨茶碱；32-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）
纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125〜250mg静脉滴注）
I
寻找病因并进行病因治疗
侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏
可能会使用除颤或透析
过敏性休克抢救流程
评估通气是否充足
进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管
出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者:
加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道
\
评估血压是否稳定
低血压者，需快速输入1〜2L等渗晶体液（如生理盐水）
血管活性药物（如多巴胺）2.5〜20用/（kg•min）静脉滴注J纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）
继续给予药物治疗
糖皮质激素：
醋酸泼尼松（5〜20mgQd或Tid）、
Hi受体阻滞剂：
异丙嗪、赛庚啶（2mgTid）、西替利嗪（lOmgQd）、氯雷他定（10mgQd）
伊肾上腺素能药：
支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
其他：
10%葡萄糖酸钙10〜20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等
严重感染及感染性休克治疗流程
低血容量性休克诊治流程
急性肺栓塞的诊治流程
慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程
AECOPD患者是否需要机械通气
r
继续其他治疗
否・
是
SBT通过、撤离IPPV
监测指标（表2）
不良反应防治
序贯治
4—6小时内评估临床状况是否改善、病情是否稳定
NPPV失败
NPPV
继续目前治疗，评估病情是否稳定、好转
逐渐撤离NPPV
1.病情明显恶化，呼吸困难和血气指标五明显改善
2.出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等
3.患者严重不耐受
4.血流动力学不稳定
5.意识状态恶化。
表1..慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症
绝对禁忌证
相对禁忌证
1.误吸危险性高及气道保护能力差，如昏
1.无法配合NPPV,如紧张、不合作或
迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等
有精神疾病、意识不清
2.心跳或呼吸停止
2.严重低氧血症
3.面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形
3.严重肺外器官功能不全，如消化道
或近期手术
出血、血流动力学不稳定等
4.上呼吸道梗阻等
4.肠梗阻
5.近期食管及上腹部手术
表2.NPPV治疗AECOPD时的监测内容
一般生命体征
监测内容
呼吸系统
呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等
循环系统
心率、血压等
通气参数
Vt、压力、频率、吸气时间、漏气量等
血气和血氧饱和度
SpO2、pH、PaCO2、动脉血氧分压（PaO2）等
不良反应
胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等
表3.AECOPD患者行IPPV的适应证
危及生命的低氧血症（PaCO2<50mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）<200mmHg）
PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH<7.20）
严重的意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）
严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率
<8次份）
血流动力学不稳定
气道分泌物多且引流障碍、气道保护功能丧失
NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征
（ALI/ARDS）治疗流程
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）机械通气流程
机械通气治疗流程
机械通气治疗应用指征：
1.经积极治疗后病情仍继续恶化
2.意识障碍
3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分或<6-8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失。
4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg,CO2进行性升高，pH动态下降
0.8-1.2S，或
4无创正压通气
一、适应证：
1.患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌
2.常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势
3.较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血
流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力
4.NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗手段
5.合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV
二、禁忌证：
1.意识障碍
2.呼吸微弱或停止，无力排痰
3.严重器官功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）
4.未经引流的气胸或纵膈气肿、严重腹胀、上气道
或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面
罩不适等
存在咼碳酸血症或呼吸困难不缓解者
BIPAP模式参数设置常用参考值
1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）
2.EPAP3-5cmH2O（I型呼衰时用4-12cmH2O）
3.后备控制通气频率（T模式）10-20次/分
4.吸气时间0.8-1.2S
有创正压通气
相对禁忌证：
1.气胸及纵膈气肿未行引流
2.肺大疱和肺气肿、低血容量性休克未补充血容量
3.严重肺出血、气管食管痿等
注：
在出现致命性通气和氧合障碍时，在积极处理原发病的基础上，同时不失时机地应用机械通气
人工气道的选择：
1.经口气管插管
2.经鼻气管插管
3.逆行气管插管
4.气管切开
人工气道的管理：
1.气囊压的监测：
25-30cmH2O
2.持续声门下吸引
3.实施气道湿化4.呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换
J—
一、机械通气初始设置模式VCV模式：
可选模式有：
（1）辅助控制通气（ACV）
（2）压力支持通气（PSV）（3）持续气道内正压通气（CPAP）（4）双水平气道正压通气（BIPAP）（5）同步间歇指令性通气（SMV）
（6）高频振荡通气（HFOV）（7）成比例辅助通气（PAV）
二、机械通气（VCV模式）参数设定：
1.Vt容控模式5-12ml/Kg。
平台压低于30-35cmH2O
2.呼吸频率设定：
12-20次/分
3.流速调节：
40-60L/min
4..吸气时间与吸/呼比设置：
吸气时间为
l:
E=1.0:
1.5-2.0
5.
基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气能快速明显改善，呼吸频率下降
触发敏感度调节：
压力触发常为0.5-1.5cmH2O，流速触发常为2-6L/min
6.FIO2:
适当PEEP和Pmean可以使SaO2>0.90，应保持最低的FiO2
7.PEEP设定：
P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O,或外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%
继续无创辅助呼吸
有创机械通气
机械通气脱机流程
急性重症胰腺炎诊治流程
残余感染期：
发病2~3月后，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常伴有消化道痿。
①造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系；②强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况，必要时采用空肠营养；③残腔扩创引流
处理局部并发症：
①急性液体积聚；②胰腺及胰周组织坏死；③急性胰腺假性囊肿④胰腺脓肿
重症患者肠外营养支持流程
重症患者镇静镇痛流程
NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。
其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
012345678910
不痛痛，但可忍受疼痛难忍
表1数字评分法（Numericratingscale,NRS）
表2.Ramsay评分
分数状态描述
1
病人焦虑、躁动不安
2
病人配合，有定向力、安静
3
病人对指令有反应
4
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应
表3.ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）
临床特征
评价指标
1、精神状态突然改变或起伏不定
病人是否出现精神状态的突然改变？
过去24小时是否有反常行为。
如：
时有时无或者时而加重时而减轻？
过去24小时镇静评分（SAS或MAAS或昏迷评分（GCS是否有波动？
2、注意力散漫
病人是否有注意力集中困难？
病人是否有保持或转移注意力的能力下降？
病人注意力筛查（ASE得分多少？
（如：
ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；
ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。
）
3、思维无序
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。
常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：
①石头会浮在水面上吗？
②海里有鱼吗？
③一磅比两磅重吗？
④你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？
1.你是否有一些不太清楚的想法？
2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：
警醒、嗜睡、木僵或昏迷）
清醒：
正常、自主的感知周围环境，反应适度。
警醒：
过于兴奋
嗜睡：
瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。
昏睡：
难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。
当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。
昏迷：
不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
*若病人有特征1和2，或者特征3,或者特征4,就可诊断为谵妄。
SAS镇静镇痛评分，MAAS肌肉运动评分，GCSGlasgow昏迷评分
导管相关感染诊断流程
发热、寒战或导管部位红肿、硬结或有脓液渗出
怀疑导管相关感染
拔除导管并进行导
管尖端及皮下段定
量或半定量培养
不能拔除时，同时留取导管血及外周血培养
确诊
临床
诊断
拟诊
1.
1.有1次半定量导管培养阳性，同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物
2.从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比》
5:
1
3.从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性出现时间至少早小时
4.外周血和置管部位脓液培养结果相同
严重感染的临床表现+导管尖端或导管节段的
培养阳性+拔除导管后症状好转+无其他感染来源
2.临床表现+至少两个血培养阳性（其中1个来源于外周血），且结果为同一株皮肤共生菌+导管节段培养阴性+五其他感染来源
1.具有严重感染表现。
在拔除导管和适当抗生素
治疗后症状消退
2.临床表现+至少1个血培养阳性，结果为同一株皮肤共生菌+导管节段培养阴性+五其他感染来源
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