心内科护理常规.docx

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心内科护理常规

糖尿病护理常规

【概念】糖尿病是由遗传或环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。

因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。

护理项目

护理内容

评估要点

病因：

遗传因素、环境因素（饮食、肥胖、缺乏活动、病毒感染）。

症状：

多饮、多尿、多食、体重减轻；皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰痛、月经不调。

实验室检查：

血糖谱、糖化血红蛋白。

并发症：

酮症酸中毒、电解质紊乱、心血管病、肾功能不全、视力下降。

患者和家属对有关糖尿病知识的掌握

环境

保持室内安静，减少探视

室内通风1—2次∕日

体位

自主体位

饮食护理

要定时定量进餐，制定个体化的饮食方案,根据每日摄食总热量分餐

多吃高纤维食物，延缓和减少糖类食物在肠道的吸收，增加肠蠕动，利于通便。

如玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品。

含糖低的蔬菜。

如韭菜、西葫芦、冬瓜、南瓜、青菜、青椒、茄子。

而西红柿含糖量低，既可做蔬菜又可做水果可以多吃。

多吃含钙的食物。

缺钙能促使糖尿病人的病情加重。

如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等

富含硒的食物。

硒有和胰岛素相同的调节糖代谢的生理活性。

如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜等，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。

富含维生素B和维生素C的食物。

补足这两种元素，有利于减缓糖尿病并发症的进程，对减轻糖尿病视网膜的病变、肾病有利。

如鱼、奶、白菜、豆类以及青菜、芥菜、甘蓝、青椒、鲜枣等。

常饮绿豆汤，能明显减轻患者烦渴，多尿症亦明显减轻或消失。

基础护理

两短；胡须、指（趾）甲；六洁：

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位清洁

晨起餐后睡前刷牙漱口，注意保护足部，避免穿过紧的鞋袜，防止外伤至足部感染

注意会阴部的清洁卫生

专科护理

患者血糖控制平稳的情况下进行日常活动和工作，避免过度劳累，如果出现任何不适，应适当休息。

遵医嘱糖尿病治疗，观察降糖药的副作用，及时处理低血糖

评估病情变化，注意监测生命体征、血酮、血糖、尿酮、电解质及体重情况，预防糖尿病并发症

应用胰岛素的患者应监测血糖，教会其正确保存、抽吸、注射胰岛素的方法

指导患者进行运动治疗，注意运动安全

应用口服降糖药物的患者，应告知其服用的时间、方法、作用及副作用

向患者和家属提供系统规范化的糖尿病健康教育

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，防止压疮和坠床

告知家属严密陪护，协助如厕，防止摔伤等意外发生

2013年9月修订

脑梗塞护理常规

概念：

指在动脉硬化的基础上形成血栓，造成脑动脉管腔狭窄、闭塞，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死。

护理

项目

护理内容

评估

要点

了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。

了解患者的生活方式、饮食习惯、有无烟酒嗜好，有无家族史。

了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。

评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。

了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等

评估患者及家属对疾病的认知和心理状态

环境

室内通风1-2次/日

保持病室安静，减少探视

体位

急性期卧床休息，头偏向一侧，头部稍抬高15-30度，切忌无枕仰卧

恢复期可适当活动，活动量以不感觉疲劳为宜

饮食

护理

给予低盐（每天＜6g）、低脂（应选择用含不饱和脂肪酸的植物油为好）、低胆固醇、丰富维生素（新鲜水果、蔬菜）及易消化饮食。

戒烟酒

有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲留置饮食

合并糖尿病患者给予糖尿病饮食

基础

护理

两短：

胡须、指甲短

六洁：

头发、口腔、皮肤、指甲、会阴、床单位清洁

晨起、餐后、睡前刷牙漱口，鼻饲、昏迷、不能漱口者做好口腔护理2次/日

根据病情和自理能力实施床上洗头、足部清洁，刮胡子

重病人根据病情和自理能力实施床上擦浴，2-4小时翻身，防止压疮

女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人注意阴囊有无潮湿、湿疹，保持干燥清洁

专科

护理

评估血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔的变化，观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现，发现异常及时通知医生。

遵医嘱给药，观察药物疗效及副作用。

严格把握药物剂量，保证按时给予脱水药，应用甘露醇者应观察尿量、尿色；使用溶栓抗凝药物应监测出凝血时间、凝血酶原时间、观察有无皮肤、粘膜出血点及消化道出血倾向；抗凝扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状。

警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静滴速度宜慢，注意有无过敏反应。

对瘫痪肢体应注意良肢位的摆放，合理应用体位垫，早期进行被动活动和按摩。

病情稳定后，应鼓励病人多做主动锻炼，如桥式运动，baobas握手，并逐渐加强活动量，以防患肢痉挛畸形、关节强直疼痛。

失语病人应鼓励并加强语言功能方面的锻炼，如从简单的发音诱导病人。

吞咽困难者，做好吞咽训练，冰刺激等，锻炼吞咽功能，做好饮食指导。

带有胃管、尿管、深静脉置管者，做好管路的护理，妥善固定，防止脱管。

安全

护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，防止压疮、跌倒和坠床

告知家属严密陪护，协助如厕，防止摔伤等意外发生。

2013年9月修订

冠心病护理常规

【概念】指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧坏死而引起的心脏病。

护理项目

护理内容

评估要点

主要危险因素：

年龄性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常。

次要危险因素：

肥胖、缺少体力活动、进食过多动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐，遗传因素、A型性格等

临床分型：

无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

近年来提出急性冠脉综合症概念。

根据临床分型不同分别评估症状、体征及心电图改变，见心绞痛、心肌梗死疾病护理常规。

冠状动脉血管CT或造影有无血管狭窄或闭塞。

评估患者对疾病的认知及心理状态。

环境

室内通风1-2次/日。

保持室内安静。

体位活动

舒适体位

根据临床分型不同进行活动，详见心绞痛、心肌梗死疾病护理常规。

饮食

低盐饮食：

食盐摄入量每日不超过5g。

低脂饮食：

应选择含不饱和脂肪酸的植物油为好，避免进食高胆固醇食物（蛋黄、动物内脏、坚果）。

富含维生素饮食（蔬菜、水果、），粗纤维食物（芹菜、韭菜、糙米等）。

戒烟限酒。

肥胖者控制体重，给予低热量饮食。

少食多餐，切忌暴饮暴食。

基础护理

两短：

胡须、指（趾）甲；

六洁:

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位清洁。

根据ADL评分表，进行生活护理。

专科护理

监测患者生命体征及病情变化。

给予健康指导，指导患者改变生活方式。

避免疾病的风险因素。

心绞痛患者护理见心绞痛疾病护理常规。

心肌梗死患者护理见心肌梗死疾病护理常规。

行导管介入病人见介入护理常规。

给予心理护理。

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌。

老年人、病情不稳定的患者需家属陪护。

2013年9月修订

心绞痛护理常规

【概念】心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合症。

护理项目

护理内容

评估要点

基本病因：

冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉管腔狭窄或部分分支闭塞和冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变。

症状：

以发作性胸痛为主要临床表现，评估疼痛的部位、性质、诱因、持续时间，缓解方式。

体征：

心绞痛发作时，患者面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心间部听诊有时会出现第四心音奔马律，可有暂时性心间部收缩期杂音。

心电图检查：

有无ST段异常和T波异常；

冠状动脉血管CT或造影有无血管狭窄或闭塞。

评估患者对疾病的认知及心理状态。

环境

室内通风1-2次/日。

保持室内安静，减少探视。

体位活动

发作时或含服硝酸甘油后应卧床休息；

活动方式应以有氧运动为宜，活动强度以不引起症状为宜。

饮食

低盐饮食：

食盐摄入量每日不超过5g。

低脂饮食：

应选择含不饱和脂肪酸的植物油为好，避免进食高胆固醇食物（蛋黄、动物内脏、坚果）。

富含维生素饮食（蔬菜、水果、），粗纤维食物（芹菜、韭菜、糙米等）。

肥胖者控制体重，给予低热量饮食。

少食多餐，切忌暴饮暴食。

基础护理

三短：

头发、胡须、指（趾）甲；六洁:

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位清洁。

心绞痛频繁发作限制活动协助患者部分生活。

专科护理

心绞痛发作时立即停止活动，就地休息；发作频繁者，应卧床休息。

发作时给予病人舌下含服硝酸甘油或静点硝酸甘油，观察用药后疼痛是否缓解。

遵医嘱给予吸氧。

监测生命体征变化，观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。

遵医嘱给药并指导

静脉滴注硝酸酯类药物，应控制滴速，告知患者及家属不可擅自调节滴速，防止低血压发生；扩张头部血管，还可引起头痛；肝素抗凝治疗注意观察有无皮肤黏膜或牙龈出血或血尿、呕血。

减少或避免诱发因素。

保持大便通畅，避免用力大便；必要时使用缓泻剂或开塞露纳肛。

患者疼痛较前剧烈、持续时间延长，警惕心肌梗死的发生。

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，应用血管扩张药物患者，防止跌倒发生。

老年人、病情不稳定的患者需家属陪护。

2013年9月修订原发性高血压护理常规

【概念】原发性高血压是指病因未明的、以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，通常简称高血压。

护理项目

护理内容

评估要点

病因：

遗传因素（40%）、环境因素（60%）：

饮食、精神应激、肥胖、服用避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

症状：

头痛、眩晕、颈项板紧、疲劳、心悸、耳鸣等症状，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。

体征：

听诊可闻及主动脉区第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音；长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。

评估有无恶性或急进型高血压。

并发症：

高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰、主动脉夹层

实验室检查：

评估靶器官损害情况

心电图：

可见左心室肥大、劳损

眼底检查：

根据Keith-Wagener分级法，了解高血压严重程度。

动态血压监测：

了解血压水平，判断严重程度，了解血压变异性和血压昼夜节律。

评估患者心理状态、对疾病的认识、用药史及对治疗的依从性。

环境

室内通风1-2次/日。

保持室内安静、温暖、舒适，减少探视。

体位

舒适卧位，有症状患者应卧床休息。

饮食护理

限制钠盐摄入，每日摄入量小于6克

保证充足的钾钙摄入（绿色蔬菜、水果、豆类食物、油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮）

减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。

增加粗纤维摄入，补充蛋白质。

戒烟限酒，控制体重。

基础护理

两短：

胡须、指（趾）甲；六洁:

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位。

根据ADL评分表，进行生活护理。

专科护理

定时测量血压并记录，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、面色及神志改变肢体运动障碍等症状，应立即报告医生并配合医生处理。

指导患者及家属识别并避免潜在的危险因素，如剧烈运动、迅速改变体位等，保持大便通畅，忌用力大便。

如发现血压急剧升高应警惕高血压危象的发生。

遵医嘱给予药物治疗，观察药物的疗效及不良反应：

◆利尿剂：

氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等，观察患者有无电解质紊乱。

◆Β受体阻滞剂：

美托洛尔、比索洛尔等，观察患者有无心动过缓

◆钙通道阻滞剂：

硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓等

◆血管紧张素转换酶抑制剂：

依那普利、卡托普利等，观察患者有无刺激性干咳

◆血管紧张素II受体拮抗剂：

氯沙坦、颉沙坦等，观察有无头痛、头晕、疲劳等

◆硝普钠：

为高血压急症的首选药，能同时扩张动脉和静脉，减低心脏前后负荷，注意避光，及时更换药液，防止氰化物中毒。

降压药物一般由小剂量开始，逐渐调整不得随意停药或减量，须在医生指导下更换。

合理安排运动量：

根据年龄及血压水平选择适宜的运动方式，注意劳逸结合。

给予心理护理

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌。

2013年9月修订

慢性心力衰竭护理常规

【概念】心力衰竭是指心肌收缩力下降导致心排血量不能满足机体代谢的需要，使器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。

按发生过程分为急性和慢性两种，按症状和体征可分为左心衰、右心衰和全心衰竭。

护理项目

护理内容

评估要点

基本病因：

原发性心肌损害、心脏负荷过重：

压力负荷（后负荷）容量负荷（前负荷）。

诱因：

感染、心律失常、生理或心理压力过大、妊娠和分娩、血容量增加、治疗不当、

风心病出风湿活动、合并甲状腺功能亢进或贫血。

症状：

左心衰：

呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿或肾损害。

右心衰：

消化道症状（腹胀、纳差、恶心、呕吐）劳力性呼吸困难。

体征：

肺部湿罗音、水肿、颈静脉怒张、肝脏淤血肿大、心脏扩大、舒张期奔马律等

评估心功能分级：

I级II级III级IV级

实验室检查：

BNP

X线检查：

心影大小及外形的改变

心脏彩超：

心腔及瓣膜情况、EF值

评估患者对疾病的认知程度和心理状态。

环境

室内通风1-2次/日。

保持室内安静、温暖、舒适，减少探视。

体位

舒适体位，如有呼吸困难指导患者取半卧位或端坐位，鼓励患者多翻身

饮食护理

限制钠盐摄入，每日食盐摄入量小于5克，避免腌制品、熏制品

限制液体摄入，1500ml/天，指导患者保持轻度的口渴

进食清淡易消化食品，多食蔬菜水果

每餐不宜过饱，少量多餐

基础护理

两短：

胡须、指（趾）甲；六洁:

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位

根据ADL评分表，进行生活护理

皮肤水肿、生活不能自理的病人实施床上擦浴，定时翻身，防止压疮

女病人注意会阴部的清洁；男病人阴囊部水肿明显时，用纱布托起，防破溃

专科护理

遵医嘱给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧流量。

病情监测：

严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志，准确记录出入量。

遵医嘱正确使用药物，观察药物的疗效和不良反应。

◆血管扩张剂：

静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化；

◆利尿剂：

给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；

◆洋地黄类：

注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏<60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失常等，应立即报告医师并停用。

准确记录出入量，注意水肿的消涨程度，定期测量体重

针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性的预防指导。

给予心理护理。

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，防止压疮和坠床。

告知家属严密陪护，协助如厕，防止摔伤等意外发生。

2013年9月修订

心律失常护理常规

【概念】心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

护理项目

护理内容

评估要点

病因：

窦房结病变、急性心肌梗死、严重缺氧、贫血、甲亢、甲减、慢性阻塞性肺疾病、电解质紊乱、休克及应用特殊药物、各种器质性心脏病

诱因：

体力活动、情绪激动、吸烟、饮茶、咖啡、酒

症状：

胸闷、头晕、心悸、黑蒙、晕厥、严重者可出现短暂性意识丧失，甚至猝死。

评估患者血压、心率、心律、神志等，评估心律失常发生的时间，频率和类型，了解抗心律失常药物的效果。

症状：

脉搏加快或细弱、血压下降、头晕、黒蒙、晕厥、气短、胸痛等。

注意严重的心律失常可引发心搏骤停。

心电图：

评估心电图波形、时限的改变

评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张焦虑情绪。

环境

室内通风1-2次/日

保持室内安静、温暖、舒适，减少探视

体位

舒适卧位，尽量避免左侧卧位

饮食护理

饮食宜清淡，多食纤维素丰富的食物，如芹菜、韭菜等，保持大便通畅

低钾时，给予含钾高的食物，如橙子、香蕉等

避免进食刺激性食物和饮用兴奋剂饮料，如：

浓茶、咖啡等，戒烟酒

少食多餐，不宜过饱

基础护理

两短：

胡须、指（趾）甲，六洁:

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位

根据ADL评分表，进行生活护理

专科护理

根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动。

严重心律失常者，应卧床休息；心动过速者，应限制活动；心动过缓者，避免兴奋迷走神经的活动。

伴有气促、发绀等缺氧指征时，遵医嘱给予氧气吸入。

监测血压、心率、心律、呼吸、神志等变化。

重症心律失常者给予持续心电监护。

评估心律失常发生的时间、频率和类型，做好急救的准备。

对于室颤等严重的心律失常，立即给予复律和心肺复苏，并遵医嘱给予生命支持疗法。

遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，观察药物的作用和副作用。

口服药物应按时按服用，静脉注射时速度应严格遵医嘱执行，并防止静脉炎的发生

给予心理护理，保持乐观，避免劳累

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，防止压疮和坠床

告知家属严密陪护，协助如厕，防止摔伤等意外发生

2013年9月修订

心脏瓣膜病护理常规

【概念】是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液瘤样变性，先天性畸形创伤等原因引起的单个或多个瓣膜（包括瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。

护理项目

护理内容

评估要点

病因：

炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液瘤样变性，先天性畸形创伤

症状：

代偿期无症状或仅有轻微症状，失代偿期可有劳累后呼吸困难、

乏力、心悸、头晕及心绞痛症状。

体征：

二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，心尖部可触及舒张期震颤；

二尖瓣关闭不全心脏向左下扩大，心尖搏动向左下移动；

主动脉关闭不全心尖搏动向左下移动；

主动脉瓣狭窄心尖搏动呈抬举状。

心电图：

二尖瓣狭窄时可出现宽大而有切迹的P波，称二尖瓣P波，

可出现各类心律失常，以心房颤动最常见；

二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄可有左心

室肥厚及继发ST-T改变；

评估患者对疾病的认知及心理状态。

环境

室内通风1-2次/日

保持室内环境安静、舒适，空气流通、减少探视

体位

舒适体位

饮食护理

高热量

高蛋白（如鱼、肉、蛋、乳制品）

丰富维生素（如蔬菜、水果、）

易消化的饮食

限制钠盐，不宜过饱，少量多餐

基础护理

两短：

胡须、指（趾）甲；六洁:

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位

根据ADL评分表，进行生活护理

专科护理

监测生命体征，评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲减退等

积极预防和控制感染，纠正心律失常，一旦出现心力衰竭表现按心力衰竭护理。

遵医嘱使用抗心律失常、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成，左房有巨大附壁血栓者应严格卧床休息，以防栓子脱落造成其他部位栓塞。

并发呼吸道感染或感染性心内膜炎者给予足够疗程的抗感染治疗。

监测体温，观察热型及伴随症状，观察有无风湿活动的表现如发热、皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿等

给予心理护理，避免劳累和情绪激动。

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，防止压疮和坠床

告知家属严密陪护，协助如厕，防止摔伤等意外发生

2013年9月修订

心肌病护理常规

【概念】是有心肌功能障碍的心肌疾病。

护理项目

护理内容

评估要点

病因：

除遗传因素外，持续病毒感染。

症状：

气急、呼吸困难、心悸、乏力、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状。

体征：

扩张型心肌病心脏扩大，常可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律。

可

肥厚型心肌病可见心脏轻度增大。

心电图:

扩张型心肌病可出现左心室肥大，各种心律失常及非ST-T改变等

肥厚型心肌病最常见左心室肥厚伴劳损，可有ST-T改变及病理性Q波

评估患者有无并发症：

如栓塞、心律失常、猝死

评估患者对活动的耐受程度和对疾病的认知程度。

环境

室内通风1-2次/日

保持室内环境安静、舒适，空气流通，减少探视

体位

舒适卧位

伴有心衰呼吸困难时采取头高卧位

饮食护理

高蛋白（如蛋类，肉，乳制品等）

富含维生素的清淡饮食（如新鲜蔬菜、水果等）

心力衰竭时低盐饮食，限制含钠高的食物（如发酵面粉、腌制品、碳酸饮料、海产品等）

基础护理

两短：

胡须、指（趾）甲；六洁:

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位清洁

根据ADL评分表，进行生活护理

专科护理

监测生命体征变化

密切观察患者有无气促、呼吸困难、水肿、肝大等心力衰竭症状及严重心律失常并发症，严防猝死的发生。

疼痛发作时立即停止活动，卧床休息，限制体力活动，降低心肌氧耗量。

并发心力衰竭和严重心律失常者，绝对卧床休息。

对于有气促、呼吸困难者、给予氧气吸入

遵医嘱给药，注意药物的作用和不良反应（扩张型心肌病用洋地黄者因其对洋地黄耐受性差，故尤应警惕发生中毒：

肥厚型心肌病用B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂者应注意有无心动过缓等副作用）

注意保暖，预防呼吸道感染的发生。

做好心理护理保持情绪稳定，避免劳累。

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，防止压疮和坠床

告知家属严密陪护，协助入厕，防止摔伤等意外发生

2013年9月修订

病毒性心肌炎护理常规

【概念】是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。

护理项目

护理内容

评估要点

评估患者近期有无病毒感染

症状：

感冒样症状，如发热、全身倦怠感、恶心、呕吐、腹泻、心悸、胸闷、胸痛、乏力等心脏受累表现，严重时可有心源性休克、阿-斯、猝死。

体征：

较常见的有各种心律失常，心率加快和体温升高不成比例，重者可出现舒张期奔马律、心包摩擦音及心脏不同程度扩大，危重者血压下降，脉细弱，出现肺部湿罗音及肝大等循环衰竭体征。

心电图检查:

多有ST-T改变和各种心律失常，严重心肌损害时可出现病理性Q波。

评估患者心肌酶及血常规

评估患者有无潜在并发症:

心力衰竭

评估患者对疾病的认知及心理状态。

环境

室内通风1-2次/日

保持室内环境安静、舒适，减少探视

体位

急性期应卧床休息，直至病人症状消失，血心肌酶谱、心电图及X线检查均恢复正常后方可逐渐增加活动量。

饮食护理

高蛋白（如蛋类，肉，乳制品等）

高维生素，尤其是富含维生素C食物（如新鲜蔬菜、水果等）

易消化饮食

戒烟酒，少量多餐，不宜过饱，保持大便通畅。

基础护理

两短：

胡须、指（趾）甲；六洁:

头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位

根据ADL评分表，进行生活护理

专科护理

监测生命体征变化

急性期应卧床休息，利于心功能的恢复防止进展为慢性心肌炎。

血心肌酶谱、心电图及X线检查均恢复正常后，和病人及家属一起制定并实行每日活动计划，严密监测活动时心率、心律、血压变化

严密观察病情，指导病人避免诱发心力衰竭的因素，如呼吸道感染、输液速度过快过量等。

指导患者自我监测脉搏，发现异常及时就诊。

心理护理:

对不愿活动或害怕活动的病人应给和心理疏导，督促病人完成耐力范围内的活动量。

安全护理

根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，防止压疮和坠床

告知家属严密陪护，协助如厕，防止摔伤等意外发生

2013年9月修订

心包疾病的护理常规

【概念】除原发性感染性心包炎外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病所致的非感染性心包炎，临