杂物电梯施工自检报告范本.docx

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杂物电梯施工自检报告范本

杂物电梯施工自检报告

使用单位名称：

设备类别：

设备品种：

使用地点：

出厂编号：

XXXXXXXXXXX编制

说明

1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及

一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

“自检结果”、“审

查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”

和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附

表或附图中记录。

4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不

得更改，涂改无效。

5、检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电

梯》及一号修改单，二号修改单的规定。

6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不

得更改，涂改无效。

7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效

杂物电梯施工质量证明书

制造单位：

制造日期：

年

月

日

施工单位：

施工单位许可证号：

施工类别：

□安装

□改造

□重大维修施工合同编号：

驱动方式：

□曳引式

□强制式

□液压式

规格型号：

产品编号：

安装地点：

使用单位内部编号：

额定载重量:

kg

层站门：

层

站

额定速度:

m/s

控制方式:

开工日期：

年

月

日

竣工日期：

年

月

日

该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSGT7006-2012

《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，

二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。

检验（签字）：

施工单位（盖章）

年月日

电梯基本情况表

使

用单

位

联

系

人

安装地址

制造单位

产品出厂编号

施工单位

联系电话

用户编号

制造日期年月

许可证编号

维护保养单位

设备名称

额定载重量

kg

油缸数量

开门方向

□垂直

□中

□旁

层

站

数

层

站

轿厢尺寸

mmX

mmX

mm

曳引机型号

控制屏型号

限速器型号

安全钳型号

缓冲器型号

施工类别

维保电话

规格型号

额定速度

顶升型式

开门方向

控制方式

电动机型号

曳引机编号

曳引绳根数

限速器编号

安全钳型式

缓冲器型式

□安装□改造□大修□移装

m/s

□手动□自动

□信号□按钮

□瞬时□渐进

□蓄能□耗能

自经检验，涉及杂物电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，检杂物电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7006-2012结《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单、二号修论改单的规定，同时达到杂物电梯设计文件的要求。

自检合格。

检查人员：

检查人员：

电梯自检合格已具备检

验条件，可进行整机检验。

制造单位（盖章）

施工单位（盖章）

使用单位（盖章）

年

月

日

年

月

日

年

月

日

技术资料审查

项目

资料内容

审查

见证材料

结果

（1

制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的

许可证号：

TS

相应参数

（2）

杂物电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用

证书编号：

TX

于受检杂物电梯

（3产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品

编号、主要技术参数，限速器（如果有）、安全钳（如果有）、

破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果

质量证明文件号：

有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、驱动主机/液压泵站、控制柜的型号和编号，门锁装置的型号，并且有杂

物电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期

门锁型试证号：

TX

限速器型试证号：

TX

（4）门锁装置（层门锁紧需要电气证实时）、限速器（如果

1.1

有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的

安全钳型试证号：

TX

制

安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统

（如果有）、

破裂阀型试证号：

TX

造

驱动主机/液压泵站、控制柜的型式试验证书，

以及限速器

资

安全电路型试证号：

TX

料

（如果有）调试证书

A

驱动主机型试证号：

TX

控制柜型试证号：

TX

（5）机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机

机房或机器设备间布置图号：

房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、

安全距离等满足安全要求

井道布置图号：

（6）电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路

动力电路图或者液压系统图号：

和连接电气安全装置的电路

电气安全装置电路图号：

（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养

安装使用维护说明书

和应急救援等方面操作说明的内容

（8）其他必要的资料，例如：

杂物电梯的轿厢、对重（平衡

重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明

（1）

安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工

安装许可证号：

TS

电梯的相应参数

告知书编号：

（2）

施工方案，审批手续齐全

方案编号：

1.2

安

证书编号：

装（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证

资

料（4）用于安装该杂物电梯的机房及井道布置图或者土建勘测

A图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，

图纸编号：

表明其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检

修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求

（5）施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工

施工过程记录编号：

和验收手续齐全

项目

资料内容

审查

见证材料

结果

（6）

变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、

经整机制

变更设计证明文件

造单位同意的程序

（7）安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且

有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期

（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可许可证号：

TS

证范围能覆盖所施工电梯的相应参数

告知书编号：

（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，

施工方案的审

清单号：

批手续齐全

施工方案编号：

合格证号：

1.3

（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质

改

量证明文件、型式试验证书以及限速器调试证书

型式试验证书号：

造、

（如发生更

换））

重

大

调试证书号：

维

修

资

作业人员证：

料（4）施工现场作业人员持有特种设备作业人员证

A

（5）施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工

施工过程记录编号：

和验收手续齐全

1.4

使

用

资

料

B

（6）改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格

证或者证明文件中包括改造或者重大维修合同编号、改造

或者重大维修单位的资格证编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公

章或者检验合格章以及竣工日期

（1）使用登记资料，内容与实物相符（适用于改造、重大维

修）

（2）安全技术档案，至少包括1、2、3所述文件资料（2的

（3）项和3的（4）项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度

自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况）

（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等

使用登记号：

日常检查与使用状况记录

日常维护保养记录

年度自行检查记录或者报告

应急救援演习记录

运行故障和事故记录

运行管理规章制度或范本

（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同或范本

项目

资料内容

审查

见证材料

结果

（5）

电梯安全管理人员的特种设备作业人员证（

新安装电

管理证号：

梯，如使用单位尚未确定，有相应交接备忘录

）

或交接备忘录号：

自检项目与结果

序

自检项目、内容与要求

自检结果

号

1

（1）通往机房或者驱动主机/液压泵站及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安

2.1

全、无阻碍，并且设有固定照明装置

2

通道和

（2）对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打

通道门

开后，不用钥匙也能将其关闭和锁；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开

3

C

（3）门外侧有下述或者类似的警示标志：

‘电梯机器——危险

未经允许禁止入内’

（4）维修距离

4

2.2

机房专

用

机房应当专用，不得用于杂物电梯以外的其他用途

C

6

（1）每台杂物电梯应当单独装设一只能切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主开

关应当易于接近和操作

7

2.3

（2）主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果有）和机房内、底坑

中电源插座的供电电路

主开关

8

（3）主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效

2

C

装置锁住，以防止误操作

（4）如果几台杂物电梯和（或）电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作机

9

机

构应当易于识别

房

2.4

机房应当至少设置一个

2P＋PE型或者以安全特低电压的供电

（当确定无须使用220V

10

插座

的电动工具时）的电源插座

C

（机

11

器

12

设

2.5

13

电力驱动

备

杂物电梯

驱动主机

间）B

14及

相

15关

16设

（1）驱动主机上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应当相符

（2）驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油；制动器动作灵活、工作可靠

（3）曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损（适用于改造、重大修理监督检验和定期检验），如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行

曳引能力验证试验

（4）手动紧急操作装置应当符合以下要求：

“①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作；

“②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位；

“③在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不可拆卸的

可以在手轮上标出；

“④能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一个持续力保持其松开状

态”

（1）液压泵站上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应当相符

（2）用于液压缸与单向阀或者下行方向阀之间的软管上应当标注制造商名称或者商标、允许的弯曲半径、试验压力和试验日期；软管固定时，其弯曲半径不得小于制造商标明的弯曲半径

17

备

2.6

液压杂物

18

电梯液压

泵站

19

B

20

21

2.7

22

控制柜

B

23

（3）承受压力的管路和附件（管接头、阀等）应当适当固定；如果管路穿过墙或者地面，应当使用套管保护，套管内不得有管路的接头

（4）溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的140%。

由于管路较高的内部损耗，

必要时溢流阀可以调节到较高的压力值，但不大于满载压力的l70%，此时应当提供

液压设备（包括液压缸）的计算说明

（5）破裂阀应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、型式试验机构的名称或者标志和已调节好的触发流量

（6）手动紧急下降阀上应当标示‘注意—紧急下降’或者有类似标识；即使在失电情

况下，使用该阀也能够使轿厢以较低的速度向下运行至平层位置；该阀的操作应当是持续的手动揿压，并且防止误动作；手动操纵该阀应当不能使柱塞产生的下降引起间接作用式液压杂物电梯的松绳或者松链”

（1）控制柜上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应当相符

（2）切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当杂物电梯停止时，如

果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止杂物电梯再运行

（3）曳引式杂物电梯应当设有电动机运转时间限制器，在电动机运转时间超过设计值时使驱动主机停止运转并且保持在停止状态

序

自检项目、内容与要求

自检结果

号

24

（4）

每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。

当杂物电梯运行与相序无关时，可

以不装设错相保护装置

25

（1）限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验

2.8

机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书、调试证书内容应当相符

26

（2）

限速器各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、卡阻、转动不灵活等现象，

限速器

动作正常

B

27

（3）

受检电梯的维护保养单位应当每

5年进行一次限速器动作速度校验，校验结果应

当符合要求”

28

2.9

（1）

供电电源自进入机房起，中性线（

N）与保护线（PE）应当始终分开

接地

29

C

（2）

所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（

PE）可靠连接

30

3.1井道

封闭

除必要的开口外，井道应当由无孔的墙、井道底板和顶板完全封闭

C

31

3.2

（1）

当对重完全压在缓冲器上时顶部间距应当满足附表

2要求

附表2

顶部

32

空间

（2）

如果人员可进入轿顶，则当防止轿厢移动的装置在顶层高度范围内停止轿厢时，

C

在轿顶以上应当有不小于

1.80m的自由垂直距离

m

33

3.3

（1）

检修门和垂直铰接的检修活板门不得向井道内部开启

34检修门和检

（2）门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后,不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁修活板门住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开

35

C

（3）应当设置用以验证门关闭的电气安全装置

3.4

轿厢、对重（或平衡重）各自应当至少由两根刚性的钢质导轨导向。

对于额定速度大于

36

3

导轨

0.4m/s的杂物电梯，导轨应当由冷拉钢材制成，或工作表面采用机械加工方法制成。

C

导轨与导轨支架的安装应当防止因导轨附件的转动造成导轨的松动

井

对于电力驱动的杂物电梯，极限开关应设置在尽可能接近端站时起作用而无误动作危

3.5

险的位置上。

该开关应当在轿厢或对重（如果有）接触缓冲器或者限位挡块之前起作

用，并且在缓冲器被压缩期间或者轿厢与限位挡块接触期间始终保持动作状态

37

极限开关

道

对于液压杂物电梯，应当在与轿厢行程上端对应的柱塞位置设置一个极限开关，

该开

B

关应当在柱塞接触到其行程终端缓冲停止装置之前动作，

并且在柱塞与其行程终端缓

及

冲停止装置接触期间保持动作状态

38

39

40

41

42

（1）在人员可进入的井道下部，对重（平衡重）运行的区域应当具有下述防护措施之一：

相

①采用刚性隔障防护，该隔障从底坑地面上不大于0.3m处向上延伸到距底坑地面至

少2.5m的高度,其宽度至·少等于对重（或平衡重）宽度再在两边各加0.1m；

关

②在井道内设置可移动装置，该装置将对重（或平衡重）的运行行程限制在底坑地面以

3.6

上不小于1.8m的高度处。

设

井道内的

（2）装有多台杂物电梯和（或）电梯的井道中，不同杂物电梯和

（或）电梯的运动部件之

防护

备

C

间以及在杂物电梯与电梯之间应当设置隔障。

这种隔障应当至少从轿厢、对重（平衡

重）行程的最底点延伸至最低层站楼面以上

2.5m高度，宽度应当能防止人员从一个

底坑通往另一个底坑。

如轿顶边缘与相邻杂物电梯或电梯的运动部件之间的水平距离

小于0.5m，则这种隔障应当延伸到整个井道高度，隔障的宽度不小于运动部件或运

动部件的需要防护部分的宽度再在两边各加

0.1m

（1）底坑地面应当平整、清洁，无渗水或漏水

（2）对于人员可进入的井道，应当在井道内设有可移动的装置，当轿厢停在其上面时，

该装置保证在

0.2m×0.2m的区域内，底坑地面与轿厢的最低部件之间有

1.8m的自由

3.7

垂直距离

（3）对于人员

①停止装置，在进入底坑时和底坑地面上均能方便操作，

停止装置的

底坑设施

与装置

可进入的井道

操作装置为双稳态、红色并标以“停止”字样，并且有防止误操作的

C

底坑内应当设

保护

置以下电气装

②2P+PE型或者以安全特低电压的供电

（当确定无须使用

220V的电

置

动工具时）的电源插座

（4）对于人员不可进入的井道，底坑地面应当能从井道外部进行清扫

高：

m

宽：

m

高：

m

楼面以上

高度：

m

相邻水平

距离：

m

m

序

号

43

44

45

46

47

48

49

50

自检项目、内容与要求

自检结果

（1）

应当采用缓冲器或者限位挡块来限制轿厢和对重的下部行程。

如果在杂物电梯的

3.8

轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，则应当在轿厢和对重的行程底部

缓冲器或

极限位置设置缓冲器。

对于液压杂物电梯，当缓冲器完全压缩或者当轿厢停在限位挡

限位挡块

块上时，柱塞不得触及缸筒的底座

C

（2）

耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置

3.9

（1）

限速器绳应当用张紧轮张紧，张紧轮或者其配重应当有导向装置

限速绳绳

或安全绳

（2）

当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通过电气安全装置的作用，使

B驱动主机停止运转

3.10

对于人员不可进入的杂物电梯井道，如果通往井道

的门的尺寸超过0.30m，应当设

警示标志

置警示标识

C