加油站专用竣工验收资料表格.docx
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加油站专用竣工验收资料表格
附表1
交工技术文件说明
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
工程编号
工程说明：
本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。
交工技术文件说明：
本工程已按要求完成图纸及施工合同所有的工程项目，并经过建设单位、监理单位、施工单位等单位的验收，所有的工程均达到验收标准，可以进行交付使用。
工程项目施工管理人员名单
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
施工单位
技术部门负责人
执业证号
联系电话
质量部门负责人
执业证号
联系电话
项目经理
执业证号
联系电话
项目技术负责人
执业证号
联系电话
专职质检员
执业证号
联系电话
上述人员是我单位为册亨县弼佑加油站建设项目工程配备的项目施工管理人员，请建设（监理）单位审核。
企业技术负责人：
（公章）
企业法人代表：
年月日
审核意见：
建设单位项目负责人（总监理工程师）：
（公章）
年月日
注：
执业证号是指国家、省、市行业管理部门或企业内部的执业资格编号。
施工现场管理检查记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
施工许可证
（开工证）
建设单位
册亨县弼佑加油站
项目负责人
设计单位
项目负责人
监理单位
总监理
工程师
施工单位
项目经理
项目技术
负责人
序号
项目
内容
1
现场质量管理制度
2
质量责任制
3
主要专业工种操作上岗证书
4
分包资质与分包单位的管理制度
5
施工图审查情况
6
地质勘查资料
7
施工组织设计、施工方案及审批
8
施工技术标准
9
工程质量检验制度
10
搅拌站及计量设置
11
现场材料、设备存放与管理
12
检查结论：
总监理工程师：
（建设单位项目负责人）年月日
附表2
工程开工报告
工程名称
册亨县弼佑加油站
工程编号
工程
内容
本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。
开工
准备
情况
施工现场“三通一平”人员、机械已准备进场完毕。
审批
意见
计划开工日期：
年月日计划交工日期：
年月日
建设单位
施工单位
监理单位
项目负责人：
（公章）
年月日
项目负责人：
（公章）
年月日
总监：
（公章）
年月日
技术交底记录
工程名称
施工单位
交底部位
工序名称
交底提要：
交底内容:
项目（专业）技术负责人
交底人
接受人
注：
本记录一式两份，一份交底单位存，一份接受交底单位存。
附表3
工程交工证书
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
工程编号
开工日期
完工日期
主要交工内容：
本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。
工程质量评定：
交工意见：
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
项目负责人：
年月日
代表：
年月日
项目负责人：
年月日
监理工程师：
年月日
附表4
单位工程质量综合评定表
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
工程编号
开、竣工日期
施工单位
项次
项目
评定情况
核定情况
1
分部工程质量评定汇总
共6个分部，其中优良个，优良率100%；
符合要求
2
质量保证资料核查
共核查项，其中符合要求的
项，经鉴定符合要求的项；
符合要求
3
抽查结果
共抽查个分项，其中符合原评定质量等级的个。
符合要求
4
施工单位评定等级：
质量监督部门负责人：
技术负责人：
年月日
监理单位：
负责人：
年月日
附表5
质量保证资料核查表
序号
项目名称
份数
自查情况
核查情况
核查结果：
监理单位
施工单位
核查人：
年月日
核查人：
年月日
附表6
施工图会审记录表（之一）
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
工程编号
单项（位）工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
图纸名称
施工图
总图或单元图号
会审日期
会审记录内容
序号
与初步设计的差异及说明
审查处理意见
会审参加单位
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
单位代表
（签字）
日期
附表7
施工图会审记录表（之二）
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
工程编号
单项（位）工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
图纸名称
施工图
总图或单元图号
会审日期
会审记录内容
图号
会审问题说明
审查处理意见
处理
意见
重大
一般
会审参加单位
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
单位代表
（签字）
日期
附表9
合格证汇总表
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
序号
材料或设备名称
型号
规格
数量
生产厂名
出厂日期及批号
合格证检验记录人
进场日期
备注
审核人：
年月日
制表人：
年月日
附表10
合格证粘贴表
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
审核人：
年月日
粘贴人：
年月日
附表11
工程定位测量记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
测量依据
测量日期
测量单位
使用仪器
水准仪型号及精度：
经纬仪型号及精度：
水准点标高（ｍ）
相对
设计±00.0
相对
绝对
标高（m）
绝对
定位（放线）示意图:
建设单位
测量单位
监理单位
现场代表:
年 月 日
测量人:
复测人:
技术负责人:
年 月 日
监理工程师:
年 月 日
附表12
地基验槽记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
地基壁土层分布情况及走向（附示意图）：
地基底土质情况
结论：
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
项目负责人：
年月日
代表：
年月日
代表：
年月日
监理工程师：
年月日
附表16
混凝土施工检查记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
砼强度等级
混凝土数量
浇筑部位或构件名称
1
施工日期
年月日
年月日
年月日
年月日
2
混凝土配比下料单号
3
水泥标号和证件号
4
坍落度或干硬度（平均）
5
添加剂种类数量
6
混和材料种类数量
7
具体灌注部位或构件号
8
本日浇灌混凝土数量
9
捣固方法
振捣棒
振捣棒
振捣棒
振捣棒
10
天气（温度、风雨等）
11
施工班组
12
砂子试验单号
13
石子试验单号
14
试块制作数量、编号
15
承重模块拆模日期
技术负责人：
年月日
年月日
质检员：
年月日
班（组）长:
年月日
附表17
设备基础检验交接记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
施工图号
基础强度
C30
设备（基础）名称
罩棚
设备位号
土建施工单位
山东省工业设备安装总公司
安装施工单位
项次
检测项目
允许偏差（mm）
检验结果
备注
1
坐标位置
±20
+12符合要求
纵横轴线
2
不同平面的标高
－20
-12符合要求
3
平面外形尺寸
±20
+10符合要求
4
凹穴尺寸
+20
+10符合要求
5
凸台上平台外形尺寸
-20
-8符合要求
6
平面的水平度
每米5
符合要求
地坪上需要
全长10
安装设备部分
7
垂直度
每米5
符合要求
全长10
8
预埋地脚螺栓
标高+20
符合要求
螺栓顶部
中心距±2
符合要求
根部及顶部
9
预留地脚螺栓孔
深度+20
垂直度≤10
孔壁
中心位置±10
10
预埋活动地脚螺栓锚板
标高+20
中心位置±5
水平度≤2
带螺纹孔的锚板
建设单位
土建施工单位
安装施工单位
监理单位
现场代表：
年月日
班组长：
质检员：
技术负责人：
年月日
班组长：
质检员：
技术负责人：
年月日
监理工程师：
年月日
附表18
沉降观测记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
通知单编号
设备名称
设备编号
基准标高（m）
允许沉降量（m）
测量仪器型号
经纬仪：
水准仪：
观测日期
观测点
观测点
观测点
何重情况
高程
（m）
沉降量（mm）
高程
（m）
沉降量（mm）
高程
（m）
沉降量（mm）
本次
累计
本次
累计
本次
累计
观测点、水准基点平面布置示意图：
++
技术负责人：
年月日
质检员：
年月日
测量人：
复测人：
年月日
附表19
钢结构安装记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
结构编号
部位
偏差值（mm）
主体结构整体垂直度
主体结构平面弯曲
总高度
技术负责人：
年月日
质检员：
年月日
测量人：
复测人：
年月日
附表20
钢结构防火层施工记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
施工单位
防火部位
产品型号
耐火时间
施工方法
遍数
包装形式
工程量（m3）
基材处理：
涂层厚度：
备注：
建设单位
施工单位
监理单位
现场代表：
年 月 日
班组长：
质检员：
技术负责人：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
附表21
防水工程施工记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
施工单位
防水等级
防水层材料
沥青复合胎柔性防水卷材
设防要求
粘结剂种类
卷材规格
检验结论
合格
粘结剂性能及检测
基
层
准
备
干燥程度
干燥
坡度情况
符合要求
平整度
符合要求
檐口细部构造
符合要求
局部坡度
符合要求
附加层
符合要求
天沟、漏斗构造
符合要求
坡度情况
符合要求
附加层
符合要求
泛水构造
符合要求
附加层
符合要求
变形缝构造
附加层
施工情况
敷贴方向
符合要求
搭接长度
符合要求
保护层种类
粘贴情况
施工方法
说明
本工程屋面防水层采用沥青复合胎柔性防水卷材，严格按照图纸及施工验收规范进行施工。
技术负责人：
年月日
质检员：
年月日
班组长：
年月日
鲁JJ—068
屋面淋水、蓄水试验检查记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
试验日期
试水方式
□第一次试水□第二次试水
试水日期
从年月日时分
至年月日时分
检查方法及内容
检查结果
复查意见
复查人：
复查日期：
施工单位
试验人员：
项目专业质量检查员：
项目（专业）技术负责人：
年月日
监理
（建
设）
单位
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年月日
鲁JJ—108
卷材防水层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
卷材及配套材料质量
第4.3.10条
2
细部做法
第4.3.11条
一般项目
1
基层质量
第4.1.12条
2
卷材搭接缝
第4.1.13条
3
保护层
第4.1.14条
4
卷材搭接宽度允许偏差mm
－10
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
附表22
填方土料及填土压实试验记录
工程名称
册亨县弼佑加油站建设项目
编号
委托单位
山东省工业设备安装总公司
委托编号
试验日期
试验编号
报告日期
标准击实干容量（kg/m3）
回填材料
回填部位
干容量（kg/m3）
压实系数
备注
试验单位（公章）
单位负责人：
年月日
审核人：
年月日
试验人：
年月日
附表23
合格焊工登记表
工程名称
中国石油山东泰安销售分公司
通知单编号
序号
姓名
钢印号
合格证号
合格项目
（代号）
有效期
1
杨光
370102************
年月日
2
牛立会
372923*********
年月日
3
年月日
4
年月日
5
年月日
6
年月日
7
年月日
8
年月日
9
年月日
10
年月日
11
年月日
12
年月日
13
年月日
14
年月日
15
年月日
考核标准：
焊接责任工程师：
年月日
制表人：
年月日
附表24
隐蔽工程检查记录
工程名称
通知单编号
工程地点
部位或构建名称
隐蔽工程示意图或附图示：
检查意见：
原材料质量文件：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
现场代表：
年月日
记录人：
质检员：
技术负责人：
年月日
监理工程师：
年月日
附表25
防腐工程施工记录
工程名称
中国石油山东泰安销售分公司
通知单编号
施工部位
图号
施工日期
2011.
施工单位
山东省工业设备安装总公司
粘结剂
养护方法
配合比
施工环境温度（℃）
18
防腐构造和施工说明：
埋地敷设的钢质工艺管道外表面防腐要求应符合国家现行标准SY00037的有关规定，并应采用加强级的防腐绝缘保护层。
管道防腐前表面除锈等级ST3级。
加强级防腐绝缘层结构如下：
底漆-------面漆--------玻璃布-------面漆--------玻璃布------两遍面漆。
底漆总厚度≧0.3mm.
技术负责人：
2011年5月25日
质检员：
2011年5月25日
班组长：
2011年5月25日
鲁JJ－153
灰土垫层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
灰土体积比
设计要求
一般项目
1
灰土材料质量
第4.3.6条
2
允许偏差
表面平整度
10mm
3
标高
±10mm
4
坡度
2/1000L
且≯30mm
5
厚度
<1/10h
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
年月日
（建设单位项目专业技术负责人）
山东省建设工程质量监督总站监制
鲁JJ－154
砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
砂和砂石质量
设计要求
2
垫层干密度
设计要求
一般项目
1
垫层表面质量
第4.4.5条
2
允许偏差
表面平整度
15mm
3
标高
±20mm
4
坡度
2/1000L
且≯30mm
5
厚度
<1/10h
施工单位检查
评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
年月日
（建设单位项目专业技术负责人）
山东省建设工程质量监督总站监制
鲁JJ－155
碎石垫层和碎砖垫层检验批
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