危重患者常用护理技术操作规范63661.docx

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危重患者常用护理技术操作规范63661

危重患者常用护理技术规范

一、心肺复苏基本生命支持

二、经鼻口腔吸痰法

三、氧气吸入技术

四、经气管插管/气管切开

五、心电监测技术

六、血氧饱和度监测技术

七、输液泵微量泵的使用技术

八、除颤技术

一、心肺复苏基本生命支持

（一）目的 

以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。

（二）实施要点

 1.评估患者：

（1）判断患者意识：

呼叫患者、轻拍患者肩部。

确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。

（2）判断患者呼吸：

通过视、听、感觉（视：

胸部有无起伏；听：

有无呼吸音；感觉：

有无气流逸出。

）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。

（3）判断患者颈动脉搏动：

术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。

判断时间为10秒钟。

如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。

2.操作要点：

（1）开放气道：

①将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。

②如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。

③开放气道，采用仰头抬颌法。

（2）人工呼吸：

①口对口人工呼吸：

送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。

②应用简易呼吸器：

将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600毫升，频率10-12次/分。

（3）胸外按压：

①按压部位：

胸骨中下1/3处。

②按压手法：

一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。

③按压幅度使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。

④按压时间：

放松时间=1:

1。

 ⑤按压频率：

100次/分。

 ⑥胸外按压：

人工呼吸=30:

2。

⑦操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

（三）注意事项 

1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。

2.胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。

3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。

按压时，手掌掌根不能离开胸壁。

二、经鼻/口腔吸痰法

（一）目的 

清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。

（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。

（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。

2.操作要点：

（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。

（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。

（3）检查患者口腔，取下活动义齿。

（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。

（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。

（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。

对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。

（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。

 3.指导患者：

（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。

（2）告知患者适当饮水，以利痰液排除。

（三）注意事项 

1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。

2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。

一根吸痰管只能使用一次。

3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。

4.观察患者痰液性状、颜色、量。

三、氧气吸入技术

（一）目的  

提高病人血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。

（二）实施要点

1.评估患者

（1）了解患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度

（2）患者鼻腔状况：

有无息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞

2.操作要点

（1）严格掌握吸氧指证，选择适合的吸氧方式

（2）正确安装氧气装置，管道或面罩链接紧密。

（3）根据病情调节合适的氧流量

（4）用氧过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。

3.指导患者

（1）向患者解释用氧目的，以取得合作。

（2）告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全

（3）根据用氧方式，指导有效呼吸

（三）注意事项

   1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。

2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。

3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。

4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。

5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、放油、放热、防震。

6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。

四、经气管插管/气管切开

（一）目的 

保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。

（二）实施要点 

1.评估患者

（1）了解患者病情、意识状态。

（2）了解呼吸机参数设置情况。

（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。

 2.操作要点：

（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。

（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。

（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。

（4）打开冲洗水瓶。

（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。

（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。

用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。

（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。

（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。

（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。

（10）协助患者取安全、舒适体位。

（三）注意事项 

1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。

2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。

3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。

4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。

5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。

五、心电监测技术

（一）目的 

监测患者心率、心律变化。

（二）实施要点

1.评估要点：

（1）评估患者病情、意识状态。

（2）评估患者皮肤状况。

（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。

（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。

 2.操作要点：

（1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。

（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。

（3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。

（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。

 3.指导患者：

（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。

（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。

（三）注意事项 

1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。

2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。

3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。

4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。

5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。

6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。

7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

六、血氧饱和度监测技术

（一）目的 

监测患者机体组织缺氧状况

（二）实施要点 

1. 评估患者：

（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。

（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。

（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。

（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。

 2.操作要点：

（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。

（2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。

（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。

（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。

 3.指导患者：

（1）告知患者不可随意摘取传感器。

（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

 （三）注意事项 

1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。

2.下列情况可以影响检测结果：

患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。

周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。

3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。

 4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。

七、输液泵/微量泵的使用技术

（一）目的 

准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。

（二）实施要点 

1.评估患者：

（1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。

（2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。

 2.操作要点; 

（1）核对医嘱，做好准备。

（2）安全准确地放置输液泵。

（3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。

（4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。

（5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。

3.指导患者：

（1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。

（2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。

（3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。

（4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。

（三）注意事项 

1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗

2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。

3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。

八、除颤技术

（一）目的 

纠正患者心律失常 

（二）实施要点 

1.评估要点：

了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。

 2.操作要点：

（1）迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。

（2）监测患者心律。

（3）在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。

（4）确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。

（5）电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触，压力适当。

（6）再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。

（三）注意事项 

1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。

如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。

2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。

3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。

 4.动作迅速，准确。

 5.保持除颤器完好备用。