广西壮族自治区二级综合医院评审细则.docx
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广西壮族自治区二级综合医院评审细则
广西壮族自治区二级综合医院评审细则
（试行）
广西壮族自治区卫生厅医政处
二〇〇九年六月
目录
一、说明……………………………………………………………………………………………………………………………3
二、广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表……………………………………………………………………4
三、广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标……………………………………………………………………6
四、广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标……………………………………………………………………7
1.医院功能与任务……………………………………………………………………………………………………………………7
2.科室设置……………………………………………………………………………………………………………………………8
3.医院管理……………………………………………………………………………………………………………………………10
4.医疗质量管理与持续改进………………………………………………………………………………………………………18
5.医院安全……………………………………………………………………………………………………………………………48
6.教学科研管理与水平……………………………………………………………………………………………………………50
7.医院服务……………………………………………………………………………………………………………………………51
8.医院绩效……………………………………………………………………………………………………………………………54
9.技术水平……………………………………………………………………………………………………………………………57
10.主要统计指标……………………………………………………………………………………………………………………57
附件：
技术项目……………………………………………………………………………………………………………………59
说明
一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。
二、本评审标准是自治区卫生厅在总结我区开展医院评审工作以来所取得经验的基础上，根据卫生部1997年下发的《综合医院评审标准》、《医院管理评价指南（2008年版）》的要求，结合《广西壮族自治区二级综合医院评审细则（1997年版）》等有关内容而制定。
三、评审标准：
一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法：
一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。
五、评审结论：
甲等：
总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值的80%以上。
乙等：
总分达到750分至899分。
合格：
总分达到600分至749分。
不合格：
总分在600分以下（不含600分）。
六、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
七、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。
广西壮族自治区二级综合医院评审细则分值表
项目
分值
扣分
得分
项目
分值
扣分
得分
最后得分：
（五）信息管理
10
评审指标总分
1000
（六）财务与价格管理
25
一、医院功能与任务
50
（七）后勤保障管理
10
（一）医疗服务
20
（八）医疗仪器设备管理
15
（二）教学科研
10
（九）院务公开管理
10
（三）业务技术指导
10
四、医疗质量管理与持续改进
452
（四）预防保健
10
（一）医疗质量管理组织
20
二、科室设置
30
（二）全程医疗质量管理和持续改进
30
（一）临床科室
20
（三）医疗技术管理
20
（二）医技科室及其他业务科室
10
（四）主要专业部门质量管理与持续改进
282
三、医院管理
170
1.非手术科室
35
（一）依法执业
35
2.手术科室
40
（二）组织机构和管理
20
3.门诊
10
（三）人力资源管理
30
4.急诊
30
（四）应急管理
15
5.感染性疾病科
7
项目
分值
扣分
得分
项目
分值
扣分
得分
6.临床检验
20
（一）教学科研管理
15
7.病理质量
7
（二）教学科研水平
15
8.医学影像
23
七、医院服务
30
9.药事管理
25
（一）维护患者合法权益
10
10.输血质量管理
20
（二）服务行为和医德医风
10
11.医院感染管理
45
（三）服务环境和服务流程
10
12.病案质量管理
20
八、医院绩效
30
（五）护理质量管理与持续改进
100
（一）社会绩效
10
五、医院安全
30
（二）工作绩效
10
（一）医疗服务安全
12
（三）经济运行状态
10
（二）建筑、设备、设施安全
10
九、技术水平
140
（三）危险物品及要害部门安全
8
十、统计指标
38
六、教学科研管理及水平
30
广西壮族自治区二级综合医院评审细则一类指标
项目
检查方法
检查记录
结果
1.医院核定并实际开放床位数应≥100张
查阅卫生行政部门或编制部门文件，并实地检查，达不到要求不能参加二级医院评审。
2.医院实际开放床位与卫技人员之比在1：
0.88以上
达不到要求为不合格。
3.医院消毒供应室必须验收合格，取得自治区卫生厅发放的《医院消毒供应室合格证》
未取得《医院消毒供应室合格证》即为不合格。
4.医院无发生重大安全生产责任事故
查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。
广西壮族自治区二级综合医院评审细则二类指标
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
一、医院功能与任务
50
（一）医疗服务
20
能提供全面连续的医疗护理，预防保健和康复医疗服务。
1.承担地区的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务，抢救危重症，开展双向转诊。
1.急诊科承担辖区内急诊病人抢救工作。
年急诊量排在当地同级医院前两名
2.提供评审三年内辖区内危重病人抢救成功的病例和疑难病例。
3.查评审前三年内与一级医院或社区卫生服务中心（站）双向转诊（含产科急救转诊）的登记及病历。
2
2
2
不在前两名内不得分。
任一年缺资料不得分。
任一年缺资料不得分。
2.在综合性医疗服务的基础上，提供专科服务。
1.各专科必须每周定期开展专科门诊，每周不少于两次。
2.各病区专科会诊记录，随机抽查内、外科某一病区专科会诊情况。
2
2
专科门诊少于每周两次不得分。
任一科室无专科会诊记录不得分。
3.按国家有关规定开展日常院前急救，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心做出应急反应，承担意外灾害事故的现场急救，并能接受成批病员进行院内急救。
1.抽查急诊科医生、护士2人提问其对院前急救措施熟悉情况。
2.辖区设有120者必须自觉接受其所送的病人，或接受应急指挥中心的派遣。
3.有意外或灾害现场急救记录或有抢救措施，并配备有必要器材及药品。
4
2
2
1.任一人不及格扣2分。
2.拒绝接收或推诿危重病人，每次扣1分。
3.无现场记录或抢救措施，各扣0.5分；未配备必要的器械及药品，口0.5分。
4.参与、支持社区医疗、护理和康复医疗服务工作。
1.各医院应按照卫生行政部门文件要求，开展社区卫生服务工作，或支援社区卫生服务工作。
2
1.未按卫生行政部门的要求开展社区卫生服务工作不得分。
（二）教学科研
10
1.能承担中等临床教学和医学院校的临床实习。
能培养临
1.各医院必须主动承担卫生厅承认并指定的高等医学院校和中等卫生学校（含成人教育）实习生的带教工作。
3
拒绝承担带教或擅自提高收费标准扣3分。
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
床医学人才。
并承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。
2．必须承担一级医院或社区卫生服务中心（站）医护人员进修。
内、外、妇、儿等一级科室每年必须有进修生。
2
查评审当年资料，内、外、妇、儿科缺进修生，每科扣0.5分。
承担省级或市级科研课题
评审前三年内必须有卫生厅或地市科委科研立项至少一项，或县、市局级2项（立项或成果鉴定）
5
不达标不得分
（三）业务技术指导
10
对下级医院进行业务技术指导是医院的职责和义务，应与指定的一级医院建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目、解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才，完成当地卫生行政部门的卫生支农工作。
1.每个医院必须与一个以上乡（镇）卫生院或中心卫生院建立业务合作关系。
按照卫生厅制定的《广西二级以上医疗机构对口支援乡（镇）卫生院实施方案》开展对口支援工作。
2.各医院必须执行桂卫[1997]217号文，自1997年6月起凡申报晋升相当于主治医师、副主任医师资格的人员，在晋升前必须到县以下医院工作半年以上，才能申请晋升。
4
6
未开展对口支援工作不得分，工作开展不好酌情扣分。
凡查出1名未按文件规定同意申报者扣1分，扣完为止。
（四）预防保健
10
1.开展健康教育
2.开展并指导社区预防保健工作。
3.承担当地卫生行政部门交办的主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作，参与初级卫生保健工作。
1.病房、门诊的健康教育宣传栏、每月必须换一次，查记录；现场提问病人对版报知识了解情况，
2.查社区内法定预防接种登记卡，妇女、儿童健康普查的资料（除职能移交社区卫生服务中心、站承担外）。
3.查阅开展慢性非传染病（至少两种）流行病学调查。
监测工作的有关资料和有关防治方案的实施情况。
3
3
4
1.少一次扣1分
2.本院承担的辖区内计免低于85%不得分。
3.未开展不得分，少一种扣2分，监测资料不全扣1分，实施不好扣1分。
二、科室设置
医院科室设置应与其功能任务和规模相适应，职能科室的设置应符合精简、高效的原则，
30
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
适应管理工作的需要，业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上加强专科建设。
（一）临床科室
20
1.一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗机构设置规划》的规定，有条件的可设家庭病床科（组）等。
1.应设有急诊科、内科、外科（含皮肤科）妇产科、儿科、五官科（眼科、耳鼻咽喉科、口腔科）、感染性疾病科。
2.麻醉科须单独建科。
3.预防保健科功能健全并开展工作，家庭病床科可单独建科或设在预防保健科（预防保健和家庭病床职能移交社区卫生服务中心、站除外）。
7
1
1
1.任一科缺者扣1分。
各科必须单独建科，应有一个护理单元（20张）以上床位，否则不记分，除感染性疾病科、急诊科外。
皮肤科床位不少于5张，否则扣1分。
2.未单独建科扣1分
3.无预防保健科扣1分；无家庭病床科扣0.5分。
2.二级专业科室
内科：
应设消化、循环、呼吸等专业科室（专业组）
外科：
应设普外、泌尿外、骨科等专业科室（专业组）
妇产科：
应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）
儿科：
应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）
每个专业组至少有床位10张，并有专科门诊。
11
缺任一专业组扣1分。
（二）医技科室及其他业务科室
10
应符合〈医疗机构基本标准〉，有条件可设统计室、图书室等。
应设药剂科、检验科、放射科、功能检查科（包括超声室、心电图室、内镜室）、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室、图书室。
10
任一科不健全者扣1分。
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
三、医院管理
170
（一）依法执业
35
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
1．医院有国家、自治区和医院颁布、制定的诊疗、护理规范和常规。
5
1.医院未制定诊疗护理规范和常规扣5分；不全面，扣2分；抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣1分。
2.发现因违反诊疗规范和常规，发生任何级别医疗事故的不得分。
2．医院应当组织全体医务人员学习、掌握与其相关的法律、法规和规章。
查阅有关组织学习的记录资料。
3
无资料扣1分；抽考10名行政、医务人员了解法律法规和规章掌握情况，1人不合格扣1分。
2．按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
1.医院应按照省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动；开设有婚前医学检查、产前筛查、助产期保健助产技术、结扎手术、终止妊娠手术的，应获得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册。
5
1．对照医院所有开展的科别、诊疗范围，未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件，每发现一项，扣2分，最多扣4分；未在医院醒目位置（门诊或住院大厅）悬挂医疗机构执业许可证的，扣1分；超诊疗科目行医的，不得分。
2.未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。
4
2．未经审批擅自冠以“中心”等命名的，每起扣2分；有出租、承包等行为不得分，不得评等；
3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。
现场抽查3个科室，查阅医务人员的执业资格资料，抽查人员花名册及医师资格证书、执业证书。
5
发现聘用非卫技人员执业及未经审批聘用国外卫技人员不得分；异地行医的医务人员未办理执业注册变更的扣3分（会诊除外）。
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
1.专业技术人员应具备相应岗位的任职资格；从事婚前医学检查、产前筛查、助产期保健助产技术、结扎手术、终止妊娠手术的，应获得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术考核合格证》，不得超范围执业。
抽查本院医、护、技人员10人执业证、产科5人的母婴保健技术考核合格证。
2.严格执行医师外出会诊管理暂行规定。
6
1.1人不具备执业资格扣3分；超注册范围执业，每人扣2分。
2.发现有专家违规私自外出会诊、手术等每起扣3分。
5．按照规定申请医疗机构校验。
医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记和注册、定期校验。
4
查《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》及其他许可证，不依法校验扣4分。
6．按照规定发布医疗广告。
严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。
3
咨询自治区、市卫生监督所有无虚假广告和被查处情况，查报纸或可能刊发的媒体，有违规现象不得分。
（二）组织机构和管理
20
1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要。
有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、等职能的管理部门，分工合理并起应有作用。
查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料。
4
职能部门设置或分工不合理，各扣1分。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
1．医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；抽考10名行政、临床、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况。
2．医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。
5
1．未制定相关制度和岗位职责，各扣2分；制度和职责不符合本院实际，扣1分。
抽考1人未掌握扣1分。
2．职工不能方便得到上述文件，扣1分。
3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
1．院级领导分工明确、各负其责；
2．重大事项必须经集体讨论；
3．医院应制定相应规定，采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理；抽查2位院级领导工作日程安排和工作记录等。
4．院级领导不得兼任科室行政职务。
4
1.院领导班子分工不明确扣1分；
2.重大事项未经集体讨论，扣1分；
3.1位院领导从事原专业工作超过年工作时间的50%以上，或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年，扣2分；
4.院领导兼任科室行政职务，每人扣1分。
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平
1．医院应当制定并实行院、科两级目标管理责任制。
2．院、科两级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
4
1.未实行院、科两级目标管理责任制的，扣2分；
2.培训达不到，每人扣0.2分
5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
1．医院中、长期（3-5年）发展规划应符合实际，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布；
2．医院有年度工作计划，并下发执行；
3．医院应按照发展规划和年度工作计划要求组织实施，并定期组织监督检查和落实；
3
1.无规划，扣2分。
未通过职工代表大会讨论，扣1分，未向全院公布，扣1分；
2.无年度工作计划，扣2分；
3.未按发展规划和年度工作计划要求组织实施，每半年未进行一次检查、监督的，扣1分。
（三）人力资源管理
30
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
1．医院应制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案；
2．医院实行岗位职务聘任制，评聘分开、按岗聘用；
3．建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例合理，与上级卫生行政部门的岗位设置文件相吻合。
2
2
2
1.未制订各科室人力资源配置原则与具体实施方案，扣1分；
2.未实行岗位职务聘任制，扣1分；
3.未按配置标准聘任高、中、初三级医师、护理和医技人员，每个类别扣0.5分。
2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法和医务人员医德考评制度，建立专业技术档案。
1．医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容。
重点检查资质认定程序、日常工作评价等内容。
2．贯彻执行《医师定期考核暂行办法》、医务人员医德考评制度，医院应成立考核组织,制定考核管理制度,做好考核工作。
3
2
1．无管理办法，每项扣1分，不完善，酌情扣0.5-1分。
2．缺管理组织、制度每项扣1分；未开展医师考核和医务人员医德考评工作不得分。
3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
1.建立与完善卫生专业人员岗前培训、梯队建设和继续教育制度，并有切实可行的实施方案；
2.医院设有专项资金提供支持.
5
1.无岗前培训制度、梯队建设制度、继续教育制度，每项扣1分；无实施方案扣1分；实施不完善扣0.5分；
2.无经费保证，扣1分；缺乏必要设施，扣0.5分；
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
4．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
1．重点专科建设应符合医院实际，实行动态管理，按重点专科技术项目开展工作；
2．全院应有1个以上重点科室，每个重点科室应有15张病床。
3．有专业人才培养制度
4．医院应根据专科发展的需要，选聘具有副高以上职称的学科带头人。
2
3
2
3
1.无重点专科建设的措施规定、无倾斜措施，每项扣1分。
2.无重点专科，扣1分，每个重点转科无15张病床，各扣1分。
3.无制度扣2分；
4.无选聘制度，扣1分；1个重点学科带头人未达到副高及以上职称，扣1分。
5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
1．制定既有激励又有约束的分配制度，将工作岗位、工作技术和风险程度、工作数量、服务质量与效率、医德医风等作为分配要素纳入综合目标考核体系。
向10位职工了解医院科室分配情况。
2．分配方案不得有对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等医疗服务实行“开单提成”的办法，
4
1．人员开大处方、滥检查、滥用药、乱收费等内容规定，扣2分；
2．将药品收入与分配挂钩的扣1分；有开单提成现象扣1分。
（四）应急管理
15
1．有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
1．医院应制定的突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案，并组织实施；
2．应急预案应明确设定启动条件、信息报告与情况反馈等程序；
3．应急预案应方便所有工作人员获取，每年组织一次培训和演练。
2
2
2
1.无应急预案，扣2分；
2.未设定启动条件，扣1分。
未设定信息报告与情况反馈程序，各扣0.5分；
3．工作人员未能方便获得突发事件应急预案，扣0.5分；医院未组织培训和演练各扣1分。
2．承担突发事件紧急医疗救援任务。
1.医院应建立应急组织领导机构,统一协调指挥医院应对突发事件；
2.医院应按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣；
3.医院应做好应对突发事件的物资储备工作。
1
2
1
1.未组建突发事件应急领导机构，扣1分；
2.未组建医疗救援队伍，不能完成上级交给的紧急医疗救援任务。
各扣1分；
3.突发事件的物资贮备（药品、器械等），不符合国家规定，扣1分。
3．及时、妥善处理医院突发事件。
1.制定医院内突发事件应急预
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