建筑工程安全监督备案表.docx
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建筑工程安全监督备案表
备案编号：
接收资料时间：
建筑工程安全监督备案表
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
填报日期：
年月日
山东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
工程地址
建筑面积
工程造价
地上层数
结构形式
地下层数
基坑形式
计划开工日期
计划竣工日期
建设单位
建设单位地址
备案联系人
联系电话
勘察单位
资质等级
资质证书编号
设计单位
资质等级
资质证书编号
监理单位
资质等级
资质证书编号
施工总承包单位
资质等级
资质证书编号
安全生产许可证编号
专业分包单位1
资质等级
资质证书编号
安全生产许可证编号
专业分包单位2
资质等级
资质证书编号
安全生产许可证编号
劳务分包单位1
资质等级
资质证书编号
安全生产许可证编号
劳务分包单位2
资质等级
资质证书编号
安全生产许可证编号
工程进度备注
建设、监理与勘察设计单位安全管理人员登记表
建设单位名称
人员类别
姓名
身份证号码
执业资格证书号
联系电话
法定代表人
项目负责人
驻工地代表
监理单位名称
法定代表人
总监理工程师
专业工程师1
专业工程师2
专业工程师3
专业工程师4
专业工程师5
专业工程师6
勘察单位名称
法定代表人
项目负责人
项目技术负责人
设计单位名称
法定代表人
项目负责人
项目技术负责人
施工单位安全管理人员登记表
施工总承包企业
人员类别/专业
姓名
身份证号码
安全考核合格证号
联系电话
法定代表人
项目负责人
项目技术负责人
专职安全员
专业分包企业1
项目负责人
专职安全员
专业分包企业2
项目负责人
专职安全员
劳务分包企业1
项目负责人
专职安全员
劳务分包企业2
项目负责人
专职安全员
说明：
一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：
（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：
1、1万平方米以下的工程不少于1人；
2、1万～5万平方米的工程不少于2人；
3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
（二）土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备：
1、5000万元以下的工程不少于1人；
2、5000万～1亿元的工程不少于2人；
3、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
（三）当配备1名时，应为综合类专职安全员；当配备2名级以上时，应至少配备1名机械类专职安全员。
二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：
（一）专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。
（二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人～200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。
建筑施工特种作业人员登记表
序
号
姓名
身份证号码
工种
建筑施工特种作业人员操作资格证书
证书编号
证书有效期
发证机关
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
注：
1、特种作业人员证书必须在有效期内；
2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理；
3、本表可加页。
建筑施工特种作业人员登记表
序
号
姓名
身份证号码
工种
建筑施工特种作业人员操作资格证书
证书编号
证书有效期
发证机关
15
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17
18
19
20
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28
注：
1、特种作业人员证书必须在有效期内；
2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理；
3、本表可加页。
建筑施工特种作业人员登记表
序
号
姓名
身份证号码
工种
建筑施工特种作业人员操作资格证书
证书编号
证书有效期
发证机关
29
30
31
32
33
34
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36
37
38
39
40
41
42
注：
1、特种作业人员证书必须在有效期内；
2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理；
3、本表可加页。
危险性较大分部分项工程清单
（一）危险性较大分部分项工程
工程类别
内容
分部分项工程具体情况描述
施工组织设计中是否已制定安全措施
是否已制定专项方案
是否已制定公示告知计划
预计施工时间
临时用电
工程
临时用电设备在5台及以上或设备总容量在50kW及以上的施工现场临时用电工程
土石方开挖工程
1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程
2、地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程
3、凿岩、爆破工程
基坑支护
工程
1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）支护工程
2、地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程
基坑降水
工程
1、需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程
2、需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程
模板工程及支撑体系
1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等
2、混凝土模板支架工程
（1）搭设高度5m及以上的
（2）搭设跨度10m及以上的
（3）施工总荷载10kN/m2及以上的
（4）集中线荷载15kN/m及以上的
（5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的
3、用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程
脚手架
工程
1、落地式钢管脚手架
2、附着升降脚手架
3、悬挑式脚手架
4、高处作业吊篮
5、自制卸料平台、移动操作平台
6、新型及异型脚手架
1、搭设高度50M及以上的落地式钢管脚手架工程
2、提升高度150M及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
3、架体高度20M及以上悬挑式脚手架工程
起重吊装工程
1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程
2、采用起重机械设备进行安装的工程
起重机械设备拆装工程
1、塔式起重机的安装、拆卸、顶升
2、施工升降机的安装、拆卸
3、物料提升机的安装、拆卸
拆除、爆破工程
1、建筑物、构筑物拆除工程
2、采用爆破拆除的工程
其他危险性较大的工程
1、建筑幕墙安装工程
2、预应力结构张拉工程
3、钢结构及网架工程
4、索膜结构安装工程
5、地下暗挖、隧道、顶管施工及水下作业工程
6、水上桩基工程
7、人工挖扩孔桩工程
8、采用新技术、新工艺、新材料，新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无技术标准的分部分项工程，以及其他需要编制专项方案的工程
（二）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
工程类别
内容
分部分项工程具体情况描述
施工组织设计中是否已制定安全措施
是否已制定专项方案
是否已制定公示告知计划
预计施工
时间
深基坑
工程
1、开挖深度5m及以上的深基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程
有专家论证专项施工方案
2、地质条件、周围环境或地下管线较复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程
3、可能影响毗邻建筑物、构筑物结构和使用安全的基坑（沟、槽）的开挖、支护及降水工程
模板工程及支撑体系
1、混凝土模板支撑工程
（1）搭设高度8m及以上的
（2）搭设跨度18m及以上，施工总荷载
大于15kN／m2的
（3）集中线荷载20kN／m及以上的
2、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模工程
3、承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上
脚手架
工程
1、搭设高度50m及以上的落地式脚手架
2、悬挑高度20m及以上的悬挑式脚手架
3、提升高度150m及以上附着升降脚手架
起重吊装工程
1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程
2、2台及以上起重机抬吊作业工程
3、跨度30m以上的结构吊装工程
起重机械安装拆卸工程
1、起重量300kN及以上的起重设备安装拆卸工程
2、高度200m及以上内爬起重设备的拆卸工程
拆除、爆破工程
1、采用爆破拆除的工程
2、码头、桥梁、烟囱、水塔和高架等建筑物、构筑物的拆除工程
3、拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建筑物、构筑物的拆除工程
4、可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建筑物、构筑物安全的拆除工程
5、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风景区控制范围的拆除工程
其它工程
1、施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
2、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程
3、跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
4、开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程
5、地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程
6、采用新技术、新工艺、新材料，新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无技术标准的分部分项工程，以及其他需要专家论证的工程
注：
1、分部分项工程具体情况描述栏，要填写出工程的具体数据和部位（如：
本工程土方开挖深度4m，采用搭设高度25m的悬脚手架等），如无此分部分项工程，填写“无”；
2、危险性较大的分部分项工程，应编制安全专项施工方案，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。
3、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应由工程技术人员组成的专家组对安全专项施工方案进行论证，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。
安全监督备案申报情况汇总表
建筑工程安全监督备案
资料清单
序号
内容
申报单位
核验情况
1
建设工程工伤保险单
2
施工单位项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书，特种作业人员资格证书
3
施工现场周边环境安全评估表
4
安全防护、文明施工措施费用拨付计划和拨付凭证
5
建设、施工、监理单位法定代表人，以及建设、施工单位项目负责人和监理单位项目总监理工程师安全生产承诺书
施工单位意见
我单位对工程建设单位报送的建筑工程安全监督备案材料已进行复查核验，全部资料真实有效，同意办理安全施工措施备案手续。
项目负责人（签字）：
（公章）
年月日
监理单位意见
我单位对工程建设单位报送的建筑工程安全监督备案材料已进行复查核验，全部资料真实有效，同意办理安全施工措施备案手续。
监理总工程师（签字）：
（公章）
年月日
建设单位申报意见
我单位填报的《建筑工程安全监督备案表》及所附材料全部真实、有效，申请办理建设工程安全施工措施备案。
项目负责人（签字）：
（公章）
年月日
备案机构审查情况
备案机构现场踏勘情况
现场踏勘人员（签章）：
1、
2、
3、
年月日
备案机构审查意见
同意受理□不同意受理□，事由见《不予受理通知书》。
受理人（签字）：
年月日
同意备案□不同意备案□
审核人（签字）：
年月日
负责人（签字）：
（备案专用章）
年月日
升级会员 