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常见泌尿系统损伤的诊断及处理

常见泌尿系统损伤的急救及肾损伤

写在课前的话

泌尿外科创伤急救的原则及肾损伤的处置是临床上很常用的临床处理之一，其原则与处置方法越来越让临床重视。

近年来泌尿外科创伤疾病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。

本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进泌尿外科创伤急救的原则及肾损伤的处置在临床工作中得到更加合理而有效的应用。

一、泌尿外科创伤急救原则

一）创伤急救系统的组成

创伤急救系统的组成包括有创伤预防、现场急救干预、急诊处置、外科干预、重症监护、病房处置、康复治疗与社会帮助。

创伤急救系统为有组织，多部门及多学科通过努力为区域创伤病人提供创伤急救及诊治全方位服务的体系。

创伤预防与安全知识有关；现场急救的干预包括创伤、道路急救，救护车出车程序，现场急救基本的设备、措施和预案；急诊处理主要在医院急诊室中对紧急运送来的伤员进行急诊处治，其中包括急诊检查、评估、干预并尽可能维持创伤患者生命体征；外科干预是在急诊处置过程中发现创伤较严重时进行外科干预；重症监护对危重创伤患者手术后进行重症监护，以提高创伤急救成功率；病房处置包括手术后处理，如伤口、患者营养维持、创伤康复；康复治疗包括外伤引起肢体的残及身体某部位残疾，需要进行康复治疗；社会帮助是在创伤完全康复后需要回归社会，社会相关部门对创伤康复患者进行社会救助，使其能更好回到自己的工作岗位或社会。

因此，创伤急救系统包括医院、急救中心、医护人员、政府部门、交通部门、社会健康部门等等，各部门间合作才能较完善的救治急诊创伤患者。

（二）创伤患者的初始评估

美国外科创伤协会制定的外伤紧急评估建议采用的基本原则，简称为ABCDE基本原则。

“A”，即Airway，指呼吸道清除，在创伤的情况下，首先要紧急清除患者的呼吸道的唾液、粉尘、泥土，使能顺利呼吸。

“B”，即Breathing，指建立稳定的呼吸系统，在现场急救时包括吸引、气管插管、气管切开，建立稳定的呼吸系统，以便安全达到医院急诊室。

“C”，即Circulation，是循环的建立，在大出血患者血压下降，循环系统不稳定，应予输袋血浆，维持患者血压及循环系统稳定。

“D”，即Disability，是意识障碍评估，了解患者是否有昏迷。

“E”，即Exposure，指全身外伤的评估。

（三） 肾损伤的流行病学资料及机制

肾损伤占腹部损伤的5%，90%肾损伤为钝伤，大约只有2%钝性肾损伤需要开腹探查；10%肾损伤为贯通伤，其中55%都需要开腹探查。

在我们国内，贯通伤主要出现在交通意外、工地意外。

肾损伤的机制可分为开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤。

闭合性肾损伤分为轻度肾损伤、重度肾损伤、肾血管损伤；轻度肾损伤指肾实质挫伤或表面皮质裂伤，重度肾损伤指肾实质深度的裂伤、横断、碎裂、肾盂破裂，肾血管损伤包括肾蒂、肾动静脉、肾段血管损伤。

从外伤方式分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩。

直接暴力以车祸、外伤的撞击最为常见；间接暴力如突然减速、坠落、爆炸波冲击；肌肉强烈收缩如负重或者剧烈运动，肌肉的强烈收缩造成肾脏间接损伤。

（四）肾损伤的分级及急诊初始评估

1、肾损伤的分级

美国创伤外科协会将肾损伤分为五级：

一级损伤为肾挫伤，肉眼或镜下血肉，泌尿系统基本正常，血肿主要位于背膜下为主要临床表现。

二级损伤为肾皮质裂伤范围小于等于1cm，无尿外渗。

三级肾损伤包括肾皮质裂伤，实质裂伤程度大于1cm，但未破入肾盂，无尿外渗。

四级肾损伤为肾实质破裂，裂伤破入肾盂，有尿外渗，肾动静脉大分支损伤，并在肾周筋膜内形成较大血肿。

五级肾损伤为肾脏粉碎性裂伤，深动脉有血栓形成，肾蒂撕裂，血肿破入腹膜后形成巨大血肿。

2、肾损伤患者的急诊初始评估

肾损伤的急诊评估应遵循ABCD原则全面评估肾损伤患者，确定损伤的类型是开放性还是闭合性的。

了解损伤原因是钝伤还是贯通伤。

有无紧急腹部探查的指征，如腹部有无大量充血，循环稳定情况等紧急指征。

了解有无可能腹部多器官损伤：

需根据患者损伤类型，腹部、胸腹部体征，不确定情况下可予床边急诊超声以了解有无肝、脾、肾等多器官损伤。

影像学检查风险评估，以防严重器官损伤下患者处于休克状态，呼吸循环不稳定者，经床旁各项检查确定为腹部出血或外伤，应紧急开腹探查。

二、肾损伤的临床表现

一）症状及体征

1.病史：

肾损伤应有明确外伤史。

2.血尿：

分为肉眼血尿及镜下血尿，对严重肾损伤如损伤肾蒂、特殊肾损伤如损伤输尿管，可有无血尿，血尿严重与否与肾损伤严重程度不一定成正比。

3.局部疼痛，依据疼痛部位可估计出可能损伤的器官，腰部皮肤挫伤者伴血尿则高度怀疑肾损伤。

4.局部包块，侧腹包块提示可能存在较为严重肾损伤后的血肿，体检时应该轻柔，不要过度刺激血肿，否则会引起出血加重，超声了解血肿范围更为准确、安全。

（二）影像学检查

影像学检查指征：

除患者处于休克状态或急需开腹探查，均应行影像学检查以确定损伤分级。

以增强CT为最常见的检查，已取代静脉肾盂造影作为肾损伤的常规检查，能较为准确地对肾损伤进行分级。

超声检查时使用床旁超声可以迅捷方便对危重患者进行初步影像学评估，但准确性不如增强CT。

解析：

增强CT各级肾损伤照片。

照片A为肾脏挫伤，背膜下形成较小血肿，血肿被肾周围的肾纤维膜包裹，为低密度信号肿物。

第二张B照片为二级肾损伤，照片箭头可看肾脏有轻微裂伤，裂伤没超过1cm，周围有一定血肿，无尿液外渗。

第三张C照片是肾脏较明显的裂伤，箭头所指裂伤没有破入肾盂，无尿外渗，属三级肾损伤。

解析：

左图为肾损伤，可见肾脏有贯通的裂伤，肾脏周围血肿比较大，有存在粉碎现象。

右图为五级肾损伤，可见肾脏内粉碎性损伤伴有巨大血肿，从肾脏移位程度来看，肾蒂的血管有可能损伤，患者一般病情较凶险，短时间内会出现休克，甚至死亡。

如何对肾损伤进行诊断？

三、肾损伤的处置

（一）肾损伤的外科手术探查指征

肾损伤的外科手术探查指征包括绝对手术指征与相对手术指征。

绝对手术指征包括肾损伤五级以及肾损伤四级，肾损伤四级约80%需要手术处理，需要手术处理时需主要评估四级肾损伤有无粉碎性肾损伤、有无伤及肾静脉、有无伤及较大肾蒂分支。

相对手术指征包括锐器伤或枪伤、循环系统的不稳定、明显尿外渗。

多数器伤或枪伤后有多器官功能损伤，需要开腹探查进行修补。

尿外渗患者会继发严重感染，不及时处理会引起休克。

对五级以及部分四级肾损伤患者，由于病情凶险，患者可能处于休克状态，临床上常没有机会做详尽影像学分级检查，需要医生根据患者生命体征和持续出血状况作出经验判断。

（二）小儿肾损伤的临床特征

1、小儿肾损伤临床特征跟成人有所不同，小儿肾周结缔组织比较疏松，肾损伤比成人更为常见，在充血情况下肾脏更容易破裂。

2、一旦出现血肿因肾周围结缔组织比较疏松而不易自限，血肿出血较大。

3、由于小儿血管阻力明显增加，血管收缩能力较强，有较严重肾破裂出血情况下血压下降现象出现稍后。

4、多数小儿肾损伤会出现血尿情况，小儿肾损伤分级与成人大致相同。

5、是否进行开腹探查诊治的原则与成人大致相同。

（三）肾损伤的紧急观察处理

肾损伤紧急观察处理要遵循的原则有：

第一，在紧急观察处理中，要同时观察除肾损伤以外是否有其他重要器官损伤。

密切观察肝脏、脾脏等重要器官损伤的临床症状及体征，病情允许者予详尽CT影像学检查，病情危重者做床旁超声检查。

第二，在确定仅肾脏最为严重的损伤器官后，紧急观察处理原则包括有：

1.检测生命体征。

2.开放输液通道，补充胶体液、晶体液和血液，留置尿管观察血尿情况。

3.每10-15分钟连续测定血球压积，观察血球压积变化。

4.定期、定时床旁超声以了解血肿变化。

如积极补充液体和血液同时，患者生命体征出现恶化；或循环不稳定，腹部血肿进行性增大；或输血同时血球压积进行性下降，均提示应开腹探查。

（四）肾损伤开腹探查与修补

1、肾蒂控制

肾损伤手术确定后通常选择正中全腹切口，如果手术前确定只有肾脏损伤可选择腹直肌旁切口。

正中全腹切口用于临床中估计有腹腔多器官外伤时使用，如果有较准确的影像学判断后，只有肾脏损伤不需要处理别的器官时，可做经腹直肌或腹直肌旁切口。

有进行性出血的患者，要迅速找到出血部位止血，需进行腹部全面探查来了解各器官是否有损伤及损伤严重程度。

对于肾破裂损伤处理，最重要的是控制肾蒂。

暴露肠系膜根部，于肠系膜下血管上方打开腹主动脉前腹膜，暴露肾蒂血管，沿腹主动脉两侧游离暴露双侧肾动脉，在主动脉根部暂时用止血带环绕、创血管钳、动脉夹都可以临时的阻断血管。

2、重建原则

一旦阻断血管，控制肾蒂后要迅速探查肾脏损伤程度。

暂时控制肾蒂时间一般在常温下不能超过30分钟，否则因缺血出现不可逆损伤，最后夹闭肾动脉时间过长而不得不切除肾脏。

在肾蒂夹闭以后要完整暴露整个肾脏以了解肾脏损伤的范围。

对破碎、坏死的肾脏组织要进行清创切除，肾实质表面可能出现的缺血点应进行缝合止血，对不确定的出血点可暂时开放几秒钟，肾动脉血管进行缝合止血。

需缝合破损的集尿系统，以防止尿外渗、二次感染、感染中毒性休克扩散、感染扩散、感染中毒性休克。

用周围脂肪组织填塞肾实质皮质缺损的部位，也可用大网膜包裹肾脏改善血液供应，术后予留置腹膜后引流管，防止手术后后腹腔积液引起感染。

解析：

图为左肾下极粉碎性损伤，在控制肾蒂后，将左肾下极切除，缝合集尿系统，覆盖大网膜，有助于血液循环的恢复及止血，再缝合整个创面。

肾开放性损伤修补原则与闭合性损伤大致相同，但开放性损伤根据损伤方式不同而存在不同，如枪伤，在胆道周围往往造成较大的冲击创面，或者是烧伤创面，周围组织需要进行清创后再进行修补。

内缘的肾盂集尿系统间断缝合整个肾脏创面。

在缝合肾脏创面时在肾脏缺损部位填塞脂肪或止血棉以防止缝线对肾组织的切割作用。

3、血管修复

肾蒂损伤多数情况下难以修复并需要肾切除，在这种情况下最关键是要迅速控制出血部位，迅速探查肾蒂，捏住肾蒂观察出血情况。

若血压逐渐上升，提示肾蒂有损伤。

对于远端、分支撕裂者，可进行栓塞治疗。

肾蒂近端的控制是否成功是能进行肾蒂血管修复的关键。

肾蒂控制后，肾静脉的撕裂是可以采用5-0的聚丙烯缝线进行缝合，如果肾动静脉分支撕裂，可进行血管结扎，结扎后观察肾脏缺血范围，对于肾动脉断裂者很难有机会保留肾脏，甚至未能有机会行手术探查而死亡。

对于控制肾蒂后，肾蒂血管不易进行原位端端吻合时，可进行同侧髂窝处自体肾移植。

解析：

此图为肾静脉修补的情况，肾静脉修补关键的就是说在清除血肿的同时将肾静脉、肾动脉暴露出来，控制出血后修补肾静脉。

一般有无创的血管吻合可进行间断缝合或连续缝合。

（五）肾损伤修补术后处理及合并症防治

1、术后常规处置

术后常规处理包括肾损伤肾切除后处理呢同一般肾切除。

术后于后腹膜留置引流管，一般不需要留置输尿管、支架管。

术后留置尿管直至血尿基本消失，如果保留损伤肾者，术后需要绝对卧床两周以上，围手术期如需要可进行床旁超声检查以定期了解有无术后出血。

术后三个月患者可从事较为激烈的体育活动。

术后三个月以后建议患者复查腹部CT及肾扫描以了解患肾功能。

2、常见合并症

肾损伤进行肾切除存在许多合并症，围手术期合并症有尿漏、迟发血肿、局部脓肿形成、高血压。

远期合并症有肾积水、肾功能损害、肾性高血压、肾动静脉瘘等临床表现。

3、防治方法

肾损伤后合并症防治方法有如下：

第一，对比较严重的肾损伤，如四级以上的损伤应开腹探查进行肾修补，清除肾脏坏死组织，仔细缝合破裂的肾盂。

第二，围手术期有尿漏时可留置患侧输尿管支架管，使肾的输尿管支架管引流到膀胱里，使肾脏表面漏尿愈合。

第三，迟发血肿应予积极处理，包括做动脉栓塞或再次的手术清除，否则易出现感染。

第四，肾积水者应积极了解原因，多数情况下与输尿管损伤有一定的关系。

第五，高血压应了解是否存在动脉狭窄或有无动静脉瘘，必要时进行介入治疗。

输尿管的损伤的诊治及处理

输尿管损伤在临床上时有发生，由于输尿管的解剖特点，由外伤所致的直接损伤颇为少见，医源性损伤多为盆腔手术或外科直肠或后腹膜间隙手术所造成的损伤。

术中及时发现并妥善处理者预后良好，如有延误会引起尿外渗、腹腔感染、肾功能损害等并发症，严重者可危及生命。

通过本课程学习，您将能明确输尿管损伤的诊治及合并症的防治措施。

一、输尿管损伤的分类

输尿管损伤可分为两大类：

一类是外科手术损伤，包括手术误切、误扎，过度游离输尿管造成的缺血坏死，以及输尿管镜置入不当引起的输尿管损伤；另一类是外伤，包括锐器伤或枪伤等，但对儿童来说也可能发生钝伤。

二、输尿管损伤的病因

（一）外科手术损伤 

从上表可以看出，妇产科手术引起的损伤占46.6%，泌尿外科手术引起的损伤占31.8%，肠道手术引起的损伤占15.1%，可见，常见手术损伤的术式依次为妇科手术>泌尿外科手术>肠道手术等。

外科手术损伤输尿管的危险因素如下表所示：

从表中可以看出，外科手术损伤输尿管的危险因素包括二次手术，感染和炎症，放疗，恶性肿瘤，子宫或卵巢肿物过大，肥胖及大出血等，这些因素极易造成输尿管的损伤。

（二）外伤

输尿管的外伤包括开放性损伤和钝伤。

开放性损伤多见于枪伤及锐器伤，常为多器官损伤，多见于输尿管上段损伤。

钝伤一般比较少见，多见于儿童或青少年，常见于肾盂输尿管连接部撕脱。

在美国最常见的是枪伤，占81.9%，刀伤占5.1%，钝伤占13%；从损伤的部位来看，最常见的损伤部位是输尿管上段，占38.9%，中段占33.1%，下段占28%。

三、输尿管损伤的诊断

腹部手术尤其是后腹膜和盆腔手术时，应警惕有输尿管损伤的可能。

输尿管损伤的诊断应结合哪几个方面？

（一）临床表现

1.手术中输尿管损伤即刻临床表现

在开放手术中如果损伤了输尿管，术者会发现手术视野内有过多液体出现；由于炎症广泛粘连或大出血，处理完后应仔细检查输尿管是否受到损伤，如果发现输尿管的连续性遭到破坏，有可能存在输尿管的损伤现象；输尿管镜检查时，如果发现输尿管壁破损，可见管外脂肪组织，有可能发生了输尿管的损伤。

2.手术损伤输尿管的迟发临床表现

手术损伤输尿管的迟发临床表现，比较常见的是术后引流管引流出很多液体，如果尿胺试验阳性，证明这些液体是尿液，这时应该警惕发生了输尿管的损伤；患者常有血尿，可有局部不适或疼痛；另外患者可能出现患侧腰部的疼痛，原因可能是输尿管损伤后往往会造成一侧肾脏的积水或感染，会引起腰部疼痛。

3.术中观察输尿管是否损伤的技巧

术中可打开侧腹膜，暴露正常输尿管段并向可能损伤段游离；观察输尿管有无尿外渗、破损、结扎、缺血等；必要时可以经静脉滴注美兰或经正常输尿管注射，看手术视野内是否有美兰溢出。

4.输尿管损伤的AAST分级（AAST即美国创伤外科学会）

（二）影像学表现

超声检查常可发现患侧肾积水，因为输尿管损伤往往造成一侧肾脏的引流不畅；也可以进行静脉肾盂造影（IVP），如肾脏能显影，IVP常能显示输尿管损伤部位和造影剂外渗；CT增强检查可发现造影剂外渗的现象；必要时可进行逆行造影，不但能了解损伤部位，如能通过导丝，则可留置输尿管支架管。

四、输尿管损伤的治疗

（一）基本原则

手术中即刻发现输尿管损伤者应即刻修补；任何修补术后均应留置输尿管支架管3个月；钝伤引起的尿外渗应开腹探查，不但要了解有无肾损伤，同时需要探查包括输尿管上段在内的其他器官损伤；输尿管缺血段应切除后进行吻合；输尿管连续性存在，无明显缺血者（即输尿管损伤I～III级）经尿道或经输尿管上段留置输尿管支架管即可；对于患者病情危急或迟发诊断的输尿管损伤，应先行肾造瘘引流，3个月后再行修补术。

（二）基本手术技术及适应证

1.经尿道留置输尿管支架管

主要适用于I～III级损伤，所有操作应在X线下进行，先置入顶端开口

的输尿管导管，遇阻力时可用亲水导丝引导，直至导丝通过损伤处，并可通过导管注射造影剂证实。

经导管注射造影剂证实在输尿管腔内后，先置入导丝，再沿导丝置入顶端开口的输尿管支架管，以便更换。

无论导管或导丝不能通过损伤处时，应放弃支架管置入，否则会进一步损害输尿管。

2.经皮肾穿刺造瘘术

常用于输尿管损伤未能及时发现，损伤部位渗出及炎症明显的患者。

经皮肾穿刺留置造瘘管至少3个月，待损伤部位炎症消除后再进行修复手术。

经皮肾造瘘通常为暂时处理方法，如患者输尿管损伤严重者，也可考虑为永久性措施。

3.输尿管膀胱再植术

常用于输尿管下端的损伤，旷置末端输尿管而将输尿管近端再植入膀胱。

常用于术中即刻发现的输尿管下端损伤且输尿管末端损害严重者，或二次修补时。

对于二次修补时输尿管不够长而行再植术者，可先行膀胱前壁管瓣成形，再与输尿管近端吻合。

二次修补输尿管缺损较长时，还可以采用带蒂回肠代替输尿管，并与膀胱吻合。

4.输尿管-对侧集合系统转流术

一侧输尿管损伤，较长段狭窄时，可以将输尿管经腹膜后拉至对，并与对侧输尿管进行端侧吻合。

如输尿管过短，可以与对侧肾盂进行吻合。

该术式有造成对侧输尿管损伤的风险。

5.回肠代输尿管术

适用于输尿管长段撕脱者。

距回肠末端15cm处取回肠20cm左右，游离肠系膜成回肠管状瓣，游离肠管近端与输尿管近端或肾盂吻合，游离肠管远端与输尿管远端或膀胱吻合。

为引流更为通畅，可对回肠进行裁剪缩窄。

这种手术的长期疗效尚可，但仍有肠粘液阻塞，尿液吸收等合并症。

回肠代输尿管术常用于（）

A.输尿管上端的损伤

B.输尿管下端的损伤

C.二次修补时

D.输尿管长段撕脱者

正确答案：

D

解析：

在输尿管发生长段撕脱时，比较常用的方法是回肠代输尿管术，它是一种较好的保肾术式；当然也可用自体肾移植的方法。

因而答案为D。

6.自体肾移植

输尿管缺失较长者也可进行自体肾移植术，可将患肾移植至同侧髂窝处，手术方法同肾移植。

输尿管残留较短时可采用肾盂膀胱吻合术，它的长期疗效尚可。

（三）术后处理

1.术后一般处理

术后均应留置引流管，应留置输尿管支架管及经尿道留置尿管引流。

输尿管支架管应保留4～6周以上，通常留置3个月为妥。

术后3个月及6个月应行静脉肾盂造影以了解输尿管再通情况。

拔除输尿管支架管后应密切随访，如有腰痛及发热，应及时再次留置顶端开口的输尿管支架管，以便将来更换。

2.术后输尿管狭窄的处理

（1）输尿管扩张术

任何输尿管手术均有狭窄的可能，因此在初始处理时即应留置顶端开口的输尿管支架管（即D-J管）。

由于可能存在狭窄，一旦拔除后，加之随访不及时，常导致再次置管困难，因此拔管时应先经原D-J管置入导丝，采用双腔输尿管导管进行适当的扩张，如无明显阻力，可直接拔除，如有一定阻力则建议再次留置D-J管。

一旦有明显的狭窄，需先进行扩张，扩张方法可采用双腔输尿管导管（F10）,或输尿管气囊导管（F12）扩张后再留置D-J管，每3个月扩张一次，直至输尿管双腔导管插入后无明显阻力，则提示下次可直接拔除D-J管。

（2）永久性支架植入术

永久性支架的植入一般需要在X线下进行定位，先经膀胱镜插入顶端开口输尿管导管至狭窄处，经输尿管导管插入导丝使其通过狭窄处，将输尿管导管沿导丝置入狭窄的近端，拔除导丝，经导管注入造影剂定位狭窄范围。

再经导管置入超硬导丝，拔除导管，经超硬导丝置入双腔输尿管导管或气囊导管进行扩张，狭窄段扩张后，经超硬导丝置入输尿管支架，并在X线的监视下将支架留在狭窄处。

下图为永久性支架的留置方法：

五、输尿管损伤的预防

外科手术损伤输尿管常见的有盆腔器官游离损伤输尿管和输尿管镜手术造成输尿管破损或撕脱。

这两种情况的输尿管损伤分别应如何预防？

（一）盆腔器官手术游离时输尿管损伤的预防

输尿管在子宫动静脉的下方进入膀胱，所以俗称“桥下流水”，子宫动静脉为桥，输尿管为水。

游离子宫侧韧带时应打开其前后的腹膜，暴露输尿管末端，也能同时显示子宫动静脉，应在直视下于输尿管的前方钳夹子宫动静脉。

如行子宫根治性切除术，应打开后腹膜，游离输尿管末端至膀胱壁，期间应在输尿管前方暴露子宫动静脉并钳夹而断之。

（二）输尿管镜时输尿管损伤的预防

1.输尿管镜的结构与损伤的相关性

输尿管镜顶端F6.8，尾端F9，呈顶端细尾部粗，这么设计既便于置入，也便于阻力增加时可以控制输尿管镜的方向。

但是输尿管正好相反，末端最为狭窄，因此一旦输尿管镜置入后，越是走向输尿管近端，输尿管末端阻力越大，如果一味地插入输尿管镜，极易造成末端输尿管崁顿。

同时也因末端阻力较大，将输尿管向患者头侧托举，引起输尿管镜近侧输尿管扭曲，使得输尿管穿孔的几率增大。

2.输尿管镜检查时预防输尿管损伤的措施

除非很熟练，否则建议在C臂X线监视下行输尿管镜操作，先置入顶端开口的输尿管导管，近结石处经输尿管导管置入超滑导丝，并使其通过结石至肾盂。

在导丝的引导下置入输尿管镜，置入时应沿着输尿管的生理弯曲前行。

由于输尿管末端最为狭窄，输尿管镜进入输尿管后应逐步扩张，即且进且退，只有感觉末端阻力不大时才能前行。

遇到前方有弯曲，可以在X线监视下经输尿管镜打造影剂，了解输尿管上方的位置状态和结石的位置。

只有输尿管镜进退自如，无明显阻力时才能进行相关的操作。

并非所有的患者输尿管均适合做输尿管镜检查，阻力过大，反复扩张无效时应放弃输尿管镜检查。

输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。

尿外渗应彻底引流，避免继发感染。

而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。

小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。

尿道损伤的诊治

尿道损伤（urethraltrauma），在泌尿系损伤中最常见。

几乎全部发生于男性尿道，尤其是较固定的球部或膜部。

前者多因骑跨式下跌，会阴部撞击硬物（巨石、树木），使球部尿道受压于耻骨弓部而损伤；后者常由于骨盆骨折，断端碎片刺破或撕裂尿生膈所致。

此外，也见于尿道器械使用不当、产钳或贯通伤等。

本课件详细介绍了前后尿道损伤的机制，临床表现，诊断及手术治疗方法，随访和合并症诊治，旨在为临床起一定的指导作用。

一、尿道损伤机制

尿道损伤的部位不同机制有所差别，前尿道损伤机制最重要的是骑跨伤，即直接挤压球部尿道而导致尿道损伤，好发于男性。

骑跨压力严重甚至可以造成骨盆骨折。

后尿道损伤的机制主要是受挤压以后的骨盆骨折导致的尿道损伤。

因为膜部尿道主要固定在耻骨联合的下方，骨盆骨折错位以后尿道膜部的撕裂损伤，造成后尿道损伤。

女性因尿道短粗而活动，损伤少见，严重骨盆骨折时可导致尿道中段撕裂而损伤。

二、前尿道损伤

1、损伤机制

尿道球部损伤占85%，多为骑跨伤所致，其他损伤机制有枪伤和刀伤等。

膀胱镜检查也是球部尿道损伤的原因之一，长期留置尿管也可造成球部尿道感染而致损伤，主要由于长期留置尿管后球部尿道分泌物容易存积。

慢性炎症可造成前尿道慢性损伤而广泛狭窄，此外阴茎折断者15～37%合并尿道悬垂部的损伤。

2、骑跨伤临床表现及诊断

有明确的外伤史，患者常表现为尿痛、血尿、或排尿困难甚至尿潴留现象，会阴部常有瘀伤，严重者伴阴囊血肿，此时多伴有骨盆骨折，尿道造影可显示造影剂外渗，盆骨平片帮助了解有无骨盆骨折。

图1

图1所示为：

海绵体造影，造影剂外渗的现象。

3、骑跨伤的处理原则

首先诊断性留置尿管，如尿管能顺利置入者常为尿道挫伤，留置尿管2周多数能愈合；如尿管不能置入者，切忌强行置入，此时多提示球部尿道损伤严重，需手术