泌尿系统损伤Word格式.docx

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肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。

（4）医疗操作损伤：

肾穿刺等。

2.病理

大多数。

（1）

⑵

（3）

⑷

施行手术。

肾损伤的类型

肾全层裂伤

（5）晚期：

持久尿外渗一一尿囊肿；

血肿、尿外渗一一组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处一一肾积水；

部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉一一肾血管性高血压。

二、临床表现

1•休克：

见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。

2.血尿：

肾挫伤较轻；

严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。

【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。

3.疼痛：

腰腹部疼痛。

血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。

血块通过输尿管时可出现肾绞痛。

4.腰腹部包块：

肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成。

5.发热：

血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。

三、诊断

1.病史及体检。

2.血、尿常规：

尿中含多量红细胞；

血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。

3.特殊检査：

首选：

CT。

B超简便实用。

排泄性尿路造影：

可评价肾损伤的范围和程度。

选择性肾动脉造影：

可显示肾动脉和肾实质损伤情况。

不宜采用：

逆行肾盂造影（易招致感染）。

四、治疗

1•紧急治疗：

纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。

2.保守治疗

（1）绝对卧床休息2~4周，通常肾损伤后4~6周肾挫裂伤才趋于愈合。

恢复后2~3个月不参加体力劳动。

（2）密切观察：

血压、脉搏、呼吸、体温、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。

注意腰部包块有无增大。

（3）补充血容量，维持水电解质平衡。

必要时输血。

（4）预防感染：

广谱抗生素。

（5）使用止痛、镇静和止血药物。

3.手术治疗

（1）手术指征：

1开放性肾损伤；

2严重休克经输血、输液仍不能纠正；

3合并腹内脏器损伤者；

4腰部包块逐渐增大；

5

血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。

（2）手术方法

（3）并发症的治疗：

1腹膜后尿囊肿或肾周脓肿一一切开引流；

2恶性高血压一一肾血管修复或患肾切除术；

3输尿管狭窄或肾积水一一成形术或肾切除术；

4持久性血尿一一选择性患侧肾动脉栓塞术；

5动静脉痿或假性肾动脉瘤一一修补；

若在肾实质内一一部分肾切除札

后尿道

前尿道

球部尿道

前列腺部尿道

膜部尿道

尿道外口

—、病因及病理1・病因骑跨伤。

尿道挫伤一-仅有尿道水肿和出血。

尿道裂伤一一尿道周围血肿和尿外渗，愈后引起瘢痕性尿道狭窄。

尿道完全断裂一一因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。

用力排尿则发生

（1）尿道挫伤

（2）尿道破裂

飞＜

（3）尿道断裂

1.尿道出血：

尿液可为血尿。

即使不排尿也可见尿道口滴血。

2.疼痛：

会阴部疼痛，可放射至尿道外口，排尿时加重。

3•排尿困难：

因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；

尿道完全断裂时，则可发生尿

潴留。

4.局部血肿。

5.

尿外渗。

1.病史和体检。

2.导尿

插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撐尿道。

注意：

如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。

线一一尿道造影：

尿道断裂时可见造影剂外溢。

1.不同程度尿道球部损伤的不同处理

处理

挫伤或轻度

裂伤

无需特殊处理，可自愈。

抗生素预防感染、多饮水稀释尿液，必要时插入导尿管引流1周。

尿道裂伤

・尿引流1周；

・如导尿失败，应即行会阴尿道修补，并留置导尿管2~3周；

・严重者一一耻骨上膀胱造痿术。

尿道断裂

经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2~3周；

断裂严重、血肿大一一膀胱造痿术，也可经会阴清除血肿，作断端吻合。

2.紧急处理：

尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早手术。

3.并发症处理

（1）尿外渗：

作多个皮肤切口引流外渗尿液，并作耻骨上膀胱造痿术，3个月后修补尿道。

（2）尿道狭窄：

行尿道扩张；

晚期发生者，经尿道切开或切除狭窄部瘢痕组织。

第三节后尿道损伤

—、病因及病理

1.病因骨盆骨折。

2.病理：

膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端处撕断。

二、临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）

较严重，常同时合并大出血，引起休克。

下腹部痛，局部肌紧张及压痛。

3.排尿困难：

发生急性尿潴留。

4.尿道出血：

尿道口仅少量血液流出或无流血。

5.尿外渗及血肿：

多在前列腺周围形成血肿或尿外渗。

尿生殖膈撕裂时，血肿及尿外渗

尿生殖膈

后尿道损伤的尿外渗

1.病史和体格检查：

骨盆挤压伤后出现尿潴留，应考虑后尿道损伤；

骨盆挤压及分离实验阳性；

直肠指诊：

可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。

线检查：

骨盆平片一一骨盆骨折；

尿道造影一一后尿道有造影剂外渗。

四、治疗一一与前尿道损伤不同！

1.紧急处理

平卧位，减少搬动，以免加重损伤。

积极纠正休克。

不宜插入导尿管！

！

避免加重局部损伤及感染。

尿潴留者：

可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。

2.手术治疗

（1）早期处理一一耻骨上高位膀胱造痿：

排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造痿术，3~6个月后再行尿道重建术。

不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。

切开膀胱后，以金厲尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离®

1）尿道狭窄：

轻者定期做尿道扩张；

严重者，在伤后3~6个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。

2）直肠损伤：

早期立即修补，并做暂时性结肠造痿术。

3）尿道直肠痿：

等待3~6个月后再施行修补术。

【实战演习】

男性，35岁，4h前从5ni高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+/HP.最可能的诊断是（）

A.肾挫伤B.肾部分裂伤

C.肾全层裂伤D.肾蒂断裂

E.肾蒂伤伴输尿管损伤

【参考答案】A

球部尿道损伤后最具特征的表现是（）

A.初始血尿

B.终末血尿

C.全程血尿

D.尿道溢血

E.会阴部肿痛

【参考答案】D

关于前尿道损伤，不正确的是（）

A.骑跨伤引起

B.尿外渗致阴囊肿胀

C.外伤后出现血尿、排尿困难或不能排尿

D.尿道挫伤及轻度裂伤留置导尿管1个月

E.尿道修补术后，留置导尿管2~3周

青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是（）

A.膀胱

B.肛门直肠

C.后尿道

D.尿道球部

E.阴茎部尿道

【参考答案】C

后尿道损伤的早期处理中不正确的是（）

A.抗休克

B.尽早应用广谱抗生素

C.立即导尿解除潴留

D.高位膀胱造痿

E.尿道会阴复位术

如后尿道损伤合并直肠损伤应同时作下列哪项手术（）

A.直肠修补术

B.直肠切除术

C.早期立即修补直肠并作暂时性结肠造口术

D.作永久性结肠造口术

E.直肠切除并行结肠造口术