中医骨科系统疾病.docx

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中医骨科系统疾病

第五篇骨科疾病

第一节颈椎病

颈椎病是指颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应临床症状和体征。

颈椎病见于中老年人，是骨科常见病之一，我国某些地区成人发病率约38％～52％。

1948年Brain等提出了颈椎病为一独立疾病，几十年来随着科学医学的发展，尤其是CT、MRI等设备和技术的应用，对颈椎病的病因病理有了较深的认识，诊断和治疗手段有了很大的发展，效果也有较大的提高。

根据患者的症状和证候群特点，结合其是由于椎管内及其邻近部位何种组织受累，将颈椎病分为、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型五型。

颈椎病属于中医学“痹证”、“痉证”、“瘫证”、“眩晕”等范畴。

一、诊断

（一）诊断依据

1、颈型颈椎病

（1）症状

①颈部酸胀痛及不适感。

②常于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后颈痛突然加剧。

（2）体征

①约半数患者颈部活动受限或被迫体位。

②颈部生理曲度减少或消失，患节棘突间可有轻度压痛。

（3）辅助检查X线片见颈椎生理弧度变直或消失，有部分病例呈轻度的梯形变。

2、神经根型颈椎病

（1）症状

①颈枕部或颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。

②沿受累颈神经根的走行方向有酸胀痛或烧灼样或刀割样痛，或有触电样或针刺样串麻感。

③病史中常有先颈肩痛而逐渐反复发作和逐渐加重，再发展到放射痛；也有是某次外伤而发作，颈部活动受限制。

④咳嗽或解大便时颈肩痛及上肢放射痛加重。

⑤上肢感到发沉及无力等现象。

（2）体征

①臂丛神经牵拉试验阳性。

②椎间孔挤压试验（压颈试验）阳性。

③受损害的神经根分布区出现感觉减退。

④腱反射减弱或消失。

⑤受损害的神经根所支配的肌肉会出现无力或肌萎缩。

（3）辅助检查

①X线片显示病变椎间隙狭窄或增生，屈伸动态颈椎侧位片上显示病变节段不稳，斜位片上看到骨刺突入椎间孔。

②可选择性作CT检查。

3、脊髓型颈椎病

（1）症状

①自觉颈部无不适，四肢麻木无力，手变得笨拙，步态蹒跚，如踩棉花感，易跌倒，双腿发紧，跨越障碍物困难。

②病史中多从下肢无力开始，然后发展到上肢，但也有先发生于一侧上肢或下肢，再向其他肢体发展者。

③患者往往有胸腹部的束带感。

④病情严重者，可有括约肌功能障碍。

（2）体征

①四肢肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射消失，病理反射如Hoffmann、Babinski征阳性，踝阵挛及髌阵挛阳性。

②屈颈试验阳性，即突然将头颈前屈，双下肢或四肢可有“触电”样感觉。

③感觉障碍早期可能较轻，重症时可出现不规则痛觉减退，感觉缺失平面常与病变节段平面不相一致。

（3）辅助检查

①X线片多显示椎管矢状径狭窄，椎体后缘骨质增生，椎节不稳及梯形变，有的还伴有后纵韧带骨化。

许多患者侧位片上可见发育性椎管狭窄。

4、椎动脉型颈椎病

（1）症状

①常见是偏头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、记忆力减退。

②较少见的症状有声音厮哑、吞咽困难、猝倒。

（2）体征

①头颅旋转引起眩晕发作。

②病情严重者可出现对侧肢体轻瘫及Horner征。

（3）辅助检查X线片示钩椎关节增生、椎间孔狭小；椎动脉造影可见椎动脉有迂曲、变细及压迫现象。

5、交感型颈椎病

可与神经根型或椎动脉型合并发生。

（1）症状

①眼部症状有眼球胀痛、怕光、流泪、视物模糊、视力减退、眼前冒金星、眼睛干涩、眼睑无力、眼球震颤、瞳孔扩大等。

②耳部症状有耳鸣、听力减弱等。

③面部症状有头痛、偏头痛、头晕、面部充血、麻木等。

④心血管症状有心慌心悸、心跳、心律不齐、心前区疼痛、阵发性心动过速、血压时高时低等。

⑤运动障碍有血管收缩出现四肢冰凉，局部温度下降，肢体遇冷出现针刺感，继而红肿疼痛。

也可有血管扩张现象，出现指端发红、烧灼、肿胀等。

⑥神经营养及汗腺功能障碍有皮肤发绀、干燥变薄，多汗或少汗，指甲干燥无光泽。

⑦胃肠道症状有胃脘绞痛、肠鸣等。

⑧植物神经症状有失眠、多梦、心情烦躁、易于冲动等。

（2）体征单纯交感型者无明显的阳性体征。

（3）辅助检查无特异性表现。

X线片与其他类型颈椎病有类似表现，颈椎过伸过屈位片显示不稳有重要意义。

（二）中医证候分类

结合临床，本病可分为痰瘀交阻、湿火流筋、气血不足、阳虚痰阻、肝肾阴虚、痰火上扰、风寒痹阻等证型。

三、治疗

（一）一般治疗

（1）颈围保护，避免颈部过度活动和外伤。

（2）重者需卧床休息，减少颈部负荷。

（二）中医治疗

（1）痰瘀交阻

证候：

肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛而剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏瘫，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。

治法：

活血化瘀，祛痰通络。

代表方剂：

血府逐瘀汤

（2）湿火流筋

证候：

颈肩臂胀痛酸麻，伴口苦，咽干，渴不欲饮，肢体烦热，面目红赤，小便短赤，大便不爽，或者里急后重，舌质淡红，苔黄腻，脉弦或滑数。

治法：

清热利湿，舒筋活络。

代表方剂：

清肝利湿汤。

（3）气血不足

证候：

发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓，或麻木不仁，遇劳则复发，面色少华，舌淡，脉弱。

治法：

益气养血，佐以活血通络。

代表方剂：

黄芪桂枝五物汤加减。

（4）阳虚痰阻

证候：

眩晕，恶心，或四肢麻木不仁，无力，或疼痛，体形虚胖，肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。

治法：

湿阳益气，化痰利水。

代表方剂：

真武汤加减。

（5）肝肾阴虚

证候：

肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳，伴口干，体削，面色潮红，心烦失眠，口苦咽干，肌肤甲错，小大便干结，小便短涩，舌红绪苔无或少，脉细。

治法：

滋肾养肝，佐以活血通络。

代表方剂：

六味地黄丸加味。

（6）痰火上扰

证候：

眩晕，头痛，胸闷烦热，恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：

清热化痰。

代表方剂：

温胆汤加味。

（7）风寒痹阻

证候：

肩颈疼痛初期，局部肌肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。

治法：

祛风散寒，养血活血。

代表方剂：

疏风活血汤。

（三）西医治疗

（1）消炎止痛药物配合牵引、手法等疗法治疗神经根型颈型颈椎病疼痛较甚者，效果较好。

常用的药物有：

①扶他林：

25～50mg，每日2次，口服，5日为1个疗程。

②消炎痛：

25mg，每日3次，饭后服。

有活动性消化性溃疡、肝肾功能不全者禁用。

（2）复方软骨素片（复方康德灵片）每次8～10片，每日3次，连服2个月为1个疗程。

具有降低血脂、抗动脉硬化，抗凝和改善循环作用，对中枢神经有镇静作用，对早期的骨性关节炎有修复作用。

对于颈椎病和全身其他骨关节增生性关节炎均有显效，无明显的副作用。

（3）复方丹参片每次4片，每日3次。

一般与硫酸软骨素A并用，每30日为1个疗程。

其对细小血管的扩张作用能促进组织修复及抗炎，因而也有利于颈椎退变过程的减缓、中止或好转。

（4）维生素E100mg，每日3次，口服。

主要通过其抗氧化作用而影响肌肉的代谢过程，因此适用于肌肉出现萎缩之根型与脊髓型颈椎痛。

（5）神经营养药物

①维生素B1：

10～20mg，每日3次，口服。

②肌苷：

0.4g，每日3次，口服。

③维生素B12：

500μg，肌内注射，每日1次。

④弥可保：

500μg，每日3次，口服。

以上药物常数种合用，以增强疗效。

（6）糖皮质激素如甲基强的松、地塞米松、强的松龙等，抗炎作用强，用于颈椎病脊髓和神经受损及炎症明显、疼痛严重者，在以上方法无效或术后抗炎时使用。

①甲基强的松：

40mg，静脉注射，每日1次，3～5日为1个疗程。

②地塞米松：

0.75mg，每日3次，口服，7～10日为1个疗程。

③强的松龙：

5～10mg，每日3次，口服，7～l0日为1个疗程。

使用注意：

有消化道溃疡者禁用，有症状缓解后要逐渐减量，不可骤然停药，以免出现反跳现象。

（7）脱水剂25％甘露醇250mL静脉滴注，8小时1次，常与激素合用，起到利水消炎的作用，能较快地缓解症状，用于症状较重的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，尤其在颈椎病术后常短期使用。

（8）理疗常用的理疗方法有高频电疗、离子导入、低频脉冲、蜡疗、水疗等。

酸离子导入后，可使局部组织形成酸性环境，有助于炎症消退，防止钙离子在肌腱、韧带、关节囊处沉着。

高频电疗可产生深部透热作用，能促进局部血管扩张，增加血液循环。

（9）睡长圆枕疗法长圆枕设计其直径以10～12cm为宜，受压不易变形。

作用类似颈椎牵引。

（10）医疗体育疗法以肌肉锻炼为主，如耸肩活动，三角肌的胎臂运动以及上肢的运动锻炼，不宜进行旋转头颅或扭动颈椎的锻炼。

第二节腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。

腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，而引发本病。

腰椎间盘突出症最常见的症状是腰腿痛，是由于突出的椎间盘压迫了神经根、血管、脊髓、马尾神经所致。

本病好发于20～40岁青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80%，男性多于女性。

下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病的98%。

其中第4、5腰椎之间的椎间盘突出约占60%，第5腰椎与第1骶椎之间的椎间盘突出次之。

腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”和“腰腿痛”、“痹症”范畴。

一、诊断

（一）诊断依据

1、症状

（1）腰痛和放射性下肢痛发生率在95％以上，其特点为：

①持续性腰背部钝痛；

②疼痛与体位、活动有明显关系，平卧位减轻，站立加剧；

③疼痛与腹压有关；

④下肢痛沿神经根分布区放射，故又称根性放射痛。

（2）肢体麻木主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故，其范围取决于受累神经根。

（3）跛行主要原因是在髓核突出情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症。

（4）肢体发凉由于椎管内交感神经纤维受刺激，引起血管收缩，尤以足趾明显。

（5）肌肉麻痹由于神经根严重受压致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹，

（6）马尾神经症状主要出现于中央型髓核突出者，主要表现为会阴部麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状，严重者可出现大、小便失控及双下肢不全性瘫痪等症状。

2、体征

（1）步态急性期或对神经根压迫明显者，可出现跛行。

（2）腰椎生理弯曲改变一般为腰椎生理曲线消失，平腰或前凸减少。

（3）脊柱侧弯视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现脊柱侧弯向健侧或患侧。

（4）压痛和叩痛发生部位基本上与病变的椎节相一致。

叩痛以棘突处最明显，压痛主要位于棘突旁侧。

（5）腰部活动受限一般表现为腰椎前屈、旋转及侧屈年限，还可伴有一侧或两侧腰肌痉挛。

（6）受损神经根出现所支配的肌肉肌力减弱或萎缩，极少数可能完全瘫痪。

（7）感觉障碍受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。

腰神经根受损，大腿前内方和膝内侧感觉障碍；腰5神经根受损，足背内侧及足趾感觉障碍；骶、神经根受损，足底及足背外侧感觉障碍。

（8）反射改变是本病易发生的典型体征，腰4脊神经受累时，可出现膝反射减弱或消失；腰5脊神经受损时对反射无影响：

第1骶神经受累时，跟腱反射减弱或消失。

（9）直腿抬高试验患者取仰卧位，使患膝在伸直状态下向上抬举，如直腿抬高受限并出现小腿以下的放射痛为阳性。

测量被动抬高的角度并与健侧对比。

一般以70度为正常与异常的分界线。

（10）屈颈试验（Lindner征）患者站立，或仰卧，或端坐，检查者将手置子头顶、并使其前屈，如忠侧下肢出现放射痛为阳性。

椎管型阳性率可高达95％以上。

（11）仰卧挺腹试验患者仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面，出现患肢的坐股神经痛为阳性。

（12）股神经牵拉拉试验患者取俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患