医疗机构申请执业登记注册书卫计委新版.docx

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医疗机构申请执业登记注册书卫计委新版

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

号记登□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1

填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.附表5-2服务对象填写要求同4.

6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7.附表5-3在诊疗科目代码前的□内划“√”方式填报。

8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9.附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11.附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14.附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15.附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数．

16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院的医疗费（元）

出院者平均住院日

附表5-2医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□）（医疗机构代码登记号

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

隶属关系

⑴中央属⑷省辖市区、地辖市属⑻村属

⑵省、自治区、直辖市⑶直辖市区、省辖市、地⑸⑹街道办事处⑺⑼其

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名

出生年月专业

出生年月

职务职称

职务

最高学历

最高学历

□□□□□性别□男□专职

1/12

占地2m面积

建筑2m面积

建筑面积中业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金

万□其他□急诊□住院□家庭病床□出诊服务方式□门诊

床位数

牙科诊椅数

备注

附表5-3-1请在□中划“√”医疗机构诊疗科目申报表

备注备注代码诊疗科目代码诊疗科目

小儿心脏病专业□07.05□01.预防保健科

小儿肾病专业□07.0602.□全科医疗科

小儿血液病专业□07.07□03.内科□小儿神经病学专业□07.0803.01呼吸内科专业小儿内分泌专业□07.0903.02□消化内科专业□07.10□小儿遗传病专业03.03神经内科专业

□07.1103.04□心血管内科专业小儿免疫专业□03.05□血液内科专业07.12其他□03.06□肾病学专业08.小儿外科内分泌专业□08.01小儿普通外科专业03.07□03.08□免疫学专业□08.02小儿骨科专业

□08.03变态反应专业□03.09小儿泌尿外科专业

08.04小儿胸心外科专业□□03.10老年病专业其他□03.1108.05小儿神经外科专业□04.?

外科08.06其他□

09.儿童保健科普通外科专业□04.01□儿童生长发育专业□09.01神经外科专业□04.02

□04.03儿童营养专业□09.02骨科专业

儿童心理卫生专业泌尿外科专业□04.04□09.03

儿童五官保健专业□09.04胸外科专业□04.05

□09.05儿童康复专业心脏大血管外科专业□04.06

□烧伤科专业□04.0709.06其他□04.0810.整形外科专业眼科□□04.09□11.其他耳鼻咽喉科妇产科□05.11.01耳科专业□妇科专业□05.0111.02鼻科专业□产科专业□05.02咽喉科专业□11.03

计划生育专业□05.03其他□11.04

优生学专业□05.04□12.口腔科生殖健康与不孕症专业□05.05□12.01口腔内科专业05.06□12.02其他口腔颌面外科专业□正畸专业□12.03妇女保健科□06.

□青春期保健专业06.01□12.04口腔修复专业围产期保健专业06.02□口腔预防保健专业12.05□06.03□□更年期保健专业12.06其他2/12

皮肤科□13.□06.04妇女心理卫生专业06.05妇女营养专业皮肤病专业□13.01□性传播疾病专业□□06.06其他13.02

其他□13.03□07.儿科医疗美容科□新生儿专业14.□07.01

小儿传染病专业□07.02

小儿消化专业□07.03

小儿呼吸专业□07.04

附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

备注代码诊疗科目代码诊疗科目备注

31.15.精神科病理科□□□15.01精神病专业32.医学影像科□X线诊断科专业□32.01□15.02精神卫生专业□CT诊断专业□15.03药物依赖专业32.02

32.03□15.04精神康复专业磁共振成像诊断专业□社区防治专业32.04核医学专业□□15.05

□15.06临床心理专业32.05超声诊断专业□

32.06□15.07司法精神专业心电诊断专业□脑电及脑血流图诊断专业□32.07□15.08其他神经肌肉电图专业□16.传染科32.08□16.01□肠道传染病专业介入放射学专业□32.09

放射治疗专业呼吸道传染病专业□16.02□32.10

其他□16.03□肝炎专业32.11

中医科□虫媒传染病专业□16.0450.

内科专业16.05□动物源性传染病专业□50.01

50.02蠕虫病专业□16.06外科专业□16.07□其他50.03妇产科专业□

□50.04儿科专业□17.结核病科皮肤科专业□地方病科18.□50.05

眼科专业19.□肿瘤科□50.06

急诊医学科20.□耳鼻咽喉科专业□50.07

50.08口腔科专业□康复医学科21.□50.09运动医学科22.□肿瘤科专业□职业病科23.□骨伤科专业□50.10

50.11肛肠科专业职业中毒专业23.01□□

老年病科专业□50.12尘肺专业23.02□放射病专业23.03□针灸科专业□50.13

3/12

推拿科专业□50.14□23.04物理因素损伤专业

康复医学专业□50.15□23.05职业健康监护专业

急诊科专业□50.16□23.06其他

预防保健科专业□50.17□24.临终关怀科

其他□50.18□25.特种医学与军事医学科

民族医学科□51.□26.麻醉科

维吾尔医学□51.01□30.医学检验科

51.02□30.01临床体液，血液专业藏医学□51.03蒙医学□□30.02临床微生物学专业□30.03临床生化检验专业51.04彝医学□

51.05傣医学□30.04临床免疫、血清学专业□51.0630.05其他其他□□52.中西医结合科□附表5-4人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数行政后勤人员数

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

士护

护理员

放射技术员人

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究员人

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学员人

教授

副教授

讲师

助教

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理员人

工人

4/12

营养师

营养士

员康复治疗人

助产士

医乡村生

村卫生员

其他人员

仪器设备情况附表5-5

名称

数量

名称

大型仪器设备

1（）伽玛刀

γ-照相机（10）

（MRI）

（2）核磁共振成像仪

（11）体外循环机

CT3）全身（

（12）腹腔镜（手术用）

）头部CT（4

（13）碎石机

）钴-60治疗机5（

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

10万元以上））（15自动生化分析仪（

500mAX）光机7（

16（）血液透析仪

8（）光机800mAX

17（）环氧乙烷消毒设备

9（光机X1000mA）以上

数

5/12

普通设备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页上一年度业务工作概况5-6附表

服务量

门诊诊疗人次

急诊诊疗人次

入院病人人次

床位周转次数

家庭病床床位使用出院者平出诊人次率（%）（张）均住院日

收入来源（万元）

国家拨款

业务收入

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

业务收入分类

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

6/12

（万元）

支出（万元）

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

基本工资

资金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□医疗统计□住院病人管理□病案首页管理□门诊病人管理□营养膳食管理□科研项目管理□病房医嘱管理□药品管理□人事管理□其他□后勤管理□财务管理

5-7附表提交文件、证件和上级主管部门意见7/12

业申请执交记提登、件的文件证

上级主管部门签署

见意

（章月5-8附表审查、主管领导意见、局长核批8/12

查审员人见意

主管领导意见

长局批核

签字签字签字年5-9附表核准登记事项9/12

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证登记号：

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称：

□□□□□□邮编：

地址：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

：

注册资金（资本）

职工人数：

服务对象：

服务方式：

2m占地面积：

2m建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况附表5-10

批准文号

核准日期

10/12

领证日期：

领证人签字：

发证日期：

发证人签字：

登记文件、

证件、资料归档情况

医疗机构

登记公告刊登情况

记录

备注

档案管理人员签字记录人签字

11/12