医疗机构申请执业登记注册书卫计委新版.docx

1、医疗机构申请执业登记注册书卫计委新版医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 号 记登(医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 附表5-1 填 表 说 明 1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2.医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3.附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5.附表5-2服务对象

2、填写要求同4. 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7.附表5-3 在诊疗科目代码前的内划“”方式填报。 8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表5-4 在每项空格中填

3、写相应项目的人数。 11.附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12.附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13.附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15.附表5-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数

4、门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院的医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 ) (医疗机构代码登记号 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ） 隶属 关系 中央属省辖市区、地辖市属 村属省、自治区、直辖市直辖市区、省辖市、地街道办事处 其 主管单位名称 服务对象

5、社会 内部 境外人员 社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真邮政编码法定代表人 姓名 性别男女 主要负责 人姓名 出生年月 专业 出生年月职务 职称 职务 最高学历 最高学历性别男专 职 1 / 12 占地 2m面积 建筑 2m 面积建筑面积中业务用房面积 资金总计万元 固定资金 万元流动资金 万 其他 急诊住院 家庭病床 出诊服务方式 门诊 床位数牙科诊椅数 备注 附表5-3-1 请在中划“”医疗机构诊疗科目申报表 备注 备注 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 小儿心脏病专业07.05 01. 预防保健科 小儿肾病专业07.06 02. 全科医疗科 小儿血液病专业 07.07 0

6、3. 内科 小儿神经病学专业 07.08 03.01 呼吸内科专业 小儿内分泌专业 07.09 03.02 消化内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科专业 07.11 03.04 心血管内科专业 小儿免疫专业 03.05 血液内科专业 07.12 其他 03.06 肾病学专业 08. 小儿外科 内分泌专业 08.01 小儿普通外科专业03.07 03.08 免疫学专业 08.02 小儿骨科专业 08.03 变态反应专业03.09 小儿泌尿外科专业 08.04 小儿胸心外科专业 03.10 老年病专业其他 03.11 08.05 小儿神经外科专业 04. ?外科08.06 其他

7、 09. 儿童保健科普通外科专业04.01 儿童生长发育专业09.01 神经外科专业04.02 04.03 儿童营养专业09.02 骨科专业 儿童心理卫生专业泌尿外科专业04.04 09.03 儿童五官保健专业09.04 胸外科专业04.05 09.05 儿童康复专业心脏大血管外科专业04.06 烧伤科专业04.07 09.06 其他 04.08 10. 整形外科专业 眼科 04.09 11. 其他耳鼻咽喉科 妇产科05. 11.01 耳科专业 妇科专业05.01 11.02 鼻科专业 产科专业05.02 咽喉科专业11.03 计划生育专业05.03 其他11.04 优生学专业05.04 12

8、. 口腔科 生殖健康与不孕症专业05.05 12.01 口腔内科专业 05.06 12.02 其他口腔颌面外科专业 正畸专业12.03 妇女保健科 06. 青春期保健专业06.01 12.04 口腔修复专业 围产期保健专业06.02 口腔预防保健专业12.05 06.03 更年期保健专业12.06 其他2 / 12 皮肤科 13. 06.04 妇女心理卫生专业 06.05 妇女营养专业 皮肤病专业13.01 性传播疾病专业06.06 其他 13.02 其他13.03 07. 儿科 医疗美容科新生儿专业 14. 07.01 小儿传染病专业07.02 小儿消化专业07.03 小儿呼吸专业07.04

9、 附表5-3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“” 备注 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 备注 31. 15. 精神科 病理科 15.01 精神病专业32. 医学影像科 X线诊断科专业32.01 15.02 精神卫生专业 CT诊断专业15.03 药物依赖专业 32.02 32.03 15.04 精神康复专业 磁共振成像诊断专业 社区防治专业 32.04 核医学专业 15.05 15.06 临床心理专业32.05 超声诊断专业 32.06 15.07 司法精神专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业32.07 15.08 其他 神经肌肉电图专业16. 传染科 32.08 16.01 肠道传

10、染病专业介入放射学专业32.09 放射治疗专业 呼吸道传染病专业 16.02 32.10 其他16.03 肝炎专业 32.11 中医科虫媒传染病专业 16.04 50. 内科专业 16.05 动物源性传染病专业50.01 50.02 蠕虫病专业 16.06 外科专业 16.07 其他50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业 17. 结核病科 皮肤科专业 地方病科18. 50.05 眼科专业 19. 肿瘤科50.06 急诊医学科20. 耳鼻咽喉科专业50.07 50.08 口腔科专业 康复医学科21. 50.09 运动医学科22. 肿瘤科专业 职业病科23. 骨伤科专业 50.10 50.1

11、1 肛肠科专业 职业中毒专业23.01 老年病科专业 50.12 尘肺专业23.02 放射病专业23.03 针灸科专业 50.13 3 / 12 推拿科专业50.14 23.04 物理因素损伤专业 康复医学专业50.15 23.05 职业健康监护专业 急诊科专业50.16 23.06 其他 预防保健科专业50.17 24. 临终关怀科 其他50.18 25. 特种医学与军事医学科 民族医学科51. 26. 麻醉科 维吾尔医学51.01 30. 医学检验科 51.02 30.01 临床体液，血液专业藏医学 51.03 蒙医学 30.02 临床微生物学专业 30.03 临床生化检验专业51.04

12、彝医学 51.05 傣医学 30.04 临床免疫、血清学专业 51.06 30.05 其他其他 52. 中西医结合科 附表5-4 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 生 主任医师副主任医师 主治医师 住院医师 医士 药剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 士护 护理员 放射技术 员人主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技士 工程技术 人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究 员人研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教

13、学 员人 教授副教授 讲师 助教 财会 人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理 员人 工人 4 / 12 营养师 营养士 员 康复治疗人 助产士 医乡村生 村卫生员 其他人员 仪器设备情况附表5-5 名 称 数量 名 称 大 型 仪 器 设 备1（）伽玛刀 -照相机 （10） （MRI）（2）核磁共振成像仪 （11）体外循环机 CT 3）全身（ （12）腹腔镜（手术用）头部CT （4 （13）碎石机）钴-60治疗机 5（ （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速器 10万元以上）（15自动生化分析仪（ 500mA X）光机7（ 16（）血液透析仪8（） 光机800mA X 17（）环氧乙

14、烷消毒设备9（光机 X1000mA）以上 数 5 / 12 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 上一年度业务工作概况5-6 附表 服 务 量门诊诊疗人次 急诊诊 疗人次入院病人人次 床位周 转次数家庭病床床位使用出院者平出诊人次 率（%） （张）均住院日 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务收入集 资 捐款 贷款 其它经常性拨款 专款 业务收入分类 药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费其他 6 / 12 （万元） 支出 （万元） 人员开支 药品购置设备购置 消耗品购置 维修其他基本工资 资金补贴 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出

15、院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应用 医疗统计 住院病人管理 病案首页管理 门诊病人管理 营养膳食管理科研项目管理 病房医嘱管理药品管理 人事管理其他 后勤管理财务管理 5-7 附表提交文件、证件和上级主管部门意见7 / 12 业申请执 交记提登、件 的文 件证 上级主管部门签署 见意 （章 月 5-8 附表审查、主管领导意见、局长核批8 / 12 查审 员 人 见意 主管领 导意见 长局 批核 签字 签字 签字年 5-9 附表核准登记事项9 / 12 执业许可证登记号： （医疗机构代码） 医疗机构类别： 名称： 邮编：地址： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本） 职工人数：服务对象： 服务方式：2m占地面积： 2m 建筑面积： 诊疗科目：床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类： 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况附表5-10 批准文号 核准日期 10 / 12 领证日期：领证人签字： 发证日期：发证人签字： 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 备 注 档案管理人员签字 记录人签字 11 / 12