《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》要点.docx

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《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》要点

《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》要点

随着社会经济发展，人们生活方式及饮食结构改变，我国高尿酸血症（hypemricemia，HUA）的患病率逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。

血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。

既往部分学科已从本专业出发制定了相关临床指南或专家共识，各有侧重。

本共识参照系统医学模式，邀请风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家共同讨论、制定而成，是我国HUA相关疾病的首个多学科专家共识，旨在推动多学科协作，指导和规范HUA相关疾病的临床实践。

一、HUA定义

本共识将血尿酸水平>420μmol/L（7mg/d1）定义为HUA。

二、HUA流行病学

血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响。

HUA及痛风的患病率随年龄增长而增高，男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆。

三、HUA系统性损害的病理生理

尿酸由饮食摄人和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生（图1），约2/3尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。

尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出（图2）。

正常情况下，体内尿酸产生和排泄保持平衡，凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA（附件1）。

当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位，趋化中性粒细胞、巨噬细胞；细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子（女[IL-1β、IL-6等）以及金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。

四、HUA和痛风诊断

（一）HUA

日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可诊断HUA。

（二）痛风

HUA患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。

根据病程，痛风可分为4期：

（1）无症状HUA期；

（2）痛风性关节炎急性发作期；（3）痛风性关节炎发作间歇期；（4）慢性痛风性关节炎期。

痛风诊断要点如下：

1．痛风性关节炎：

2.痛风石：

3.关节液检查：

4.关节B超检查：

5.双能（源）CT：

6.X线：

诊断痛风，近年关节B超检查和双能CT检查逐渐普及，建议采用2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的ACR/EULAR痛风分类标准（附件4），当表中分值相加≧8分即分类为痛风。

（三）并发症

痛风患者最常见表现为痛风性关节炎，但长期HUA可引起和/或加重其他多器官损伤，并发。

肾脏病变（急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、肾石症）、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等。

五、HUA防治

HUA及痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预。

（一）患者管理

1．HUA患者管理：

2.痛风患者管理：

3.出现并发症患者管理：

4.高危人群管理：

（二）非药物治疗

1．提倡均衡饮食，限制每日总热量摄人，控制饮食中嘌呤含量。

2.大量饮水可缩短痛风发作的持续时间，减轻症状。

3.HUA患者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。

4.HUA患者应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒。

红酒是否增加血尿酸水平存在争议。

5.建议HUA患者将体重控制在正常范围（BMI18.5～23.9kg/m2）。

6.规律运动可降低痛风发作次数，减少HUA相关死亡。

鼓励HUA患者坚持适量运动。

7.应当戒烟、避免被动吸烟。

（三）药物治疗

治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。

1．降尿酸治疗：

临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。

（1）抑制尿酸生成药物：

别嘌醇：

成人初始剂量50～100mg/d，每2～5周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100mg，最大剂量600mg/d。

肾功能不全患者起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR（估算的肾小球滤过率）。

G3～4期患者推荐剂量为50～100mg/d；G5期患者禁用。

非布司他：

新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。

初始剂量20～40mg/d，2～5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d。

（2）促尿酸排泄药物：

苯溴马隆：

成人起始剂量25～50mg/d，2～5周后根据血尿酸水平调整剂量至75mg/d或100mg/d，早餐后服用；可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20～60ml·min-1·1.73m-2患者推荐50mg/d；eGFR<20ml·min-1·1.73m-2或尿酸性肾石症患者禁用。

服用时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2～6.9，心肾功能正常者维持尿量2000ml以上。

（3）新型降尿酸药物：

尿酸酶：

将尿酸分解为可溶性产物排出。

包括拉布立酶和普瑞凯希。

选择性尿酸重吸收抑制剂：

RDEA594通过抑制URATl和有机酸转运子4（OAT4）发挥疗效，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。

2.碱化尿液治疗：

接受降尿酸药物，尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾石症患者，推荐将尿pH值维持在6.2～6.9，以增加尿中尿酸溶解度。

（1）碳酸氢钠：

适用于慢性肾功能不全合并HUA和/或痛风患者。

起始剂量0.5～1.0gVI服，3次/d，与其他药物相隔1～2h服用。

（2）枸橼酸盐制剂：

包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾和枸橼酸钠，以前者最为常用。

3.痛风急性发作期的药物治疗：

急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。

急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。

尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。

秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs）是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。

（1）秋水仙碱：

推荐在痛风发作12h内尽早使用，超过36h后疗效显著降低。

起始负荷剂量为1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg，1～3次/d。

水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常值2倍时须停药；肾脏损害可见血尿、少尿、肾功能异常，肾功能损害患者须酌情减量。

（2）NSAIDs：

包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和COX-2抑制剂两种，若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。

非选择性COX抑制剂主要存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等胃肠道不良反应，对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者可选用COX-2抑制剂，其胃肠道不良反应可降低50％；活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌。

COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。

（3）糖皮质激素：

主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。

全身给药时，口服泼尼松0.5mg·kg-1·d-1连续用药5～10d停药，或者0.5mg·kg-1·d-1用药2～5d后逐渐减量，总疗程7～10d。

不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。

使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。

（4）新药治疗：

NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风，或者当患者使用上述药物有禁忌时，可以考虑IL-1受体拮抗剂治疗。

4．降尿酸治疗初期痛风急性发作的预防：

痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作。

首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5～1.0mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半，0.5mg隔日1次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。

秋水仙碱无效时采用NSAIDs，使用时关注胃肠道、心血管、肾损伤等不良反应。

无痛风发作病史的HUA患者接受降尿酸治疗时不推荐使用预防痛风发作药物，但应告知有诱发痛风发作的风险。

一旦发生急性痛风性关节炎，应及时治疗，并且考虑后续预防用药的必要性。

5．痛风石治疗：

痛风石患者经积极治疗，血尿酸降至300μmol/L以下维持6个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小。

对于痛风石较大，压迫神经或痛风石破溃，经久不愈者可考虑手术治疗，但患者术后仍须接受规范化综合治疗。

（四）中医中药

（五）多学科联合诊疗

1.HUA与肾脏疾病：

（1）慢性尿酸盐肾病：

慢陛尿酸盐肾病一旦确诊即开始非药物治疗，疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗。

出现肾功能损害（G2期及以上）、尿酸性肾石症患者血尿酸超过480μmol/L即开始降尿酸治疗，治疗目标值<360μmol/L。

如合并严重痛风的患者应更严格控制尿酸水平，治疗目标值<300μmol/L，但不建议将至180μmol/L以下。

（2）急性尿酸性肾病：

急性尿酸性肾病通常可逆，重在预防。

确诊急性尿酸性肾病患者需要紧急处理，及时有效的治疗下肾功能有望恢复正常。

治疗措施包括：

①严格低嘌呤饮食。

②水化治疗：

在没有禁忌情况下，每日液体摄入量应达到3000ml，保持尿量达到80～100ml·m-2·h-1。

③降尿酸药物：

根据治疗前尿酸水平和/或发生肿瘤溶解综合征的风险选用。

治疗前血尿酸<480μmol/L、肾功能无严重受损且发生肿瘤溶解综合征风险仅为中低度的患者可采用别嘌醇治疗，而治疗前血尿酸水平已经升高的患者建议选用尿酸酶治疗。

④必要时血液透析治疗。

（3）尿酸性肾石症：

尿酸性肾石症治疗可采用排石疗法、体外冲击波碎石和/或手术治疗。

排石疗法：

适于结石直径0.5～1.0cm，且未导致尿路梗阻、感染或疼痛等症状的患者，包括一般疗法、中医中药和溶石疗法。

冲击波碎石：

排石疗法治疗1～2个月后如效果不佳可采用，适用于：

①直径<2.0cm的肾盂结石、肾上盏或肾中盏结石；②直径<1.0cm的肾下盏结石，1.0～2.0cm下盏结石根据是否存在不利因素决定；③直径2.0～3.0cm或表面积<500mm2的部分鹿角形结石。

手术治疗：

如尿酸结石造成尿路梗阻、严重感染或肾功能受损时采用手术治疗，包括开放手术、经皮肾镜手术及输尿管软镜手术。

（4）慢性肾脏病合并HUA：

慢性肾脏病患者的降尿酸治疗可以降低肾小球尿酸负荷，延缓慢性肾脏病进展，依据个体化治疗原则选择抑制尿酸生成药物和/或促尿酸排泄药物。

为防止慢性肾脏病患者降尿酸治疗时诱发痛风发作，治疗同时需预防性使用秋水仙碱。

eGFR<10ml·min-1·1.73m-2或透析患者禁用，可考虑短期应用小剂量糖皮质激素。

2．HUA与代谢综合征：

（1）肥胖：

减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗降低尿酸水平的有效方法一。

（2）高血压：

对于HUA合并高血压患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。

（3）高血糖：

糖代谢异常患者血尿酸>480μmol/L应立即起始降尿酸药物治疗。

现有的临床资料没有显示降糖药物对血尿酸水平具有不良影响。

（4）血脂紊乱：

对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者，优先考虑阿托伐他汀；对于高甘油三酯血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特。

上述两种药物均具有促尿酸排泄作用。

3．HUA与心血管疾病：

对于HUA合并高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）等患者，若血尿酸>480μmol/L，应起始药物降尿酸治疗，可有效防治与其相关的心血管疾病，降低心血管事件发生率。

（1）HUA与高血压：

对于高尿酸合并高血压患者降压药物的选择详见HUA与代谢综合征部分。

（2）HUA与冠心病：

在冠心病一级、二级预防的药物治疗方面，应考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。

阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性：

大剂量阿司匹林（>3g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；中等剂量阿司匹林（/d）抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起血尿酸水平升高。

小剂量阿司匹林（75～325mg/d）轻度升高血尿酸，但考虑到75～325mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑血管获益，对合并HUA的患者不建议停用，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。

阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，合并HUA的冠心病二级预防可优先使用。

HUA是造影剂相关急性肾损伤的独立危险因素，HUA患者接受冠状动脉CT成像或冠状动脉造影前建议检测血尿酸，并进行危险分层，加强水化，避免使用高渗性对比剂，并减少对比剂剂量。

（3）HUA与心衰：

长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）降低肾脏尿酸清除率，可诱发或加重HUA。

对于合并HUA的心衰患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量的水分并碱化尿液；另外，因噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，尽量避免二者同时使用。

4．HUA与神经系统疾病：

HUA与多种神经系统疾病相关。

（1）HUA与缺血性卒中：

HUA促进缺血性卒中发生，增加卒中后早期死亡及复发，对HUA进行长期管理，有效降低血尿酸水平可以减少缺血性卒中的发生及不良预后，其治疗起始目标和最终目标参照相关章节。

仅对急性缺血性卒中溶栓患者建议短期内将血尿酸保持在较高水平有助于改善临床症状及预后。

HUA患者合并卒中或经评估具有卒中高危因素，需要考虑药物治疗。

用药时应充分考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。

具体参见相关冠心病用药。

（2）HUA与神经退行性疾病：

血尿酸水平和神经系统疾病的关系复杂，HUA促进缺血性卒中的发生及预后不良，生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用，血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险，故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。

本共识是首个HUA相关疾病的多学科专家共识。

共识从系统医学角度全面认识疾病，参考国内外研究的最新成果，结合中国国情和国内诊疗实践特点，多学科协作、中西医结合、内外兼治，连续、全程、系统地管控HUA及其相关疾病，旨在推动国内各学科对HUA相关疾病的认识，规范和指导其临床实践，改善患者预后。

本共识采用统一的HUA诊断标准，提出个体化、分层、达标治疗，长程管理，同时考虑尿酸本身的生理作用，设定降尿酸治疗目标的下限，重点强调患者管理及非药物治疗的重要性。