许可证编号.docx
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许可证编号
许可证编号：
附件
承装（修、试）电力设施许可企业
年度自检表
单位名称_________________________
填表时间_______年______月______日
法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的自检材料（包括《承装（修、试）电力设施许可企业年度自检表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。
我知道提交虚假的声明与申报材料是严重的违法行为，此次申请提供的申报材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。
法定代表人（签字）：
（公章）
年月日
企业基本情况
单位名称
住所
法定代表人
注册资本（万元）
净资产（万元）
上级单位名称
股权性质
□电力职工持股□集体控股
□非电力关联企业
企业类型
许可类别和等级
技术负责人
职称
工作年限*
安全负责人
职称
工作年限*
经济及技术管理
人员总数
电力相关初级职称人员总数
电力相关中级以上职称人员总数
电力相关专业注册建造师人员总数
其中一级资质
安全管理机构名称
安全管理制度名称
预算员
质检员
安全监督人员
安装工长
进网作业电工人数
电工总数
持证电工数
高压类电工
特种类电工数
固定经营场所面积（M2）
自有面积（M2）
租赁面积（M2）
租赁到期时间
自检年度主要工程所在市、县（区）：
外省从业情况
本年度工程结算收入（万元）
自检结论
法定代表人（签字）：
（公章）
年月日
填表人：
联系电话：
填表时间：
填表说明：
1、“法人代表、技术负责人、安全负责人”栏目分别填写姓名；2、技术、安全负责人工作年限指从事承装（修、试）电力设施管理工作的年限；3、“上级单位名称”栏目填写上级控股或直接管理的电力企业、投资公司名称，个人或合伙投资的纯民营企业，填写“/”；4、其它栏目均填写对应类别的人员总数；5、特种类电工指从事电力“电缆”、“二次安装调试”、“高压试验”作业的人员；6.“工程所在市、县（区）”根据自检年度承接工程业主方所在县市填写，省级工程填写工程覆盖的地市；7.外省从业情况，填写工程所作省名称；8、自检结论分为合格与不合格两种；9、统计时间截至日期：
2009年12月31日；10.若无相应栏目内容请填写“／”。
申请报告附件材料明细
序号
页数
（份数）
附件材料名称
备注
附件一
企业年度自检报告
根据要求自行如实编写
附件二
承装（修、试）电力设施许可证复印件，企业营业执照复印件
所有自检企业均须提供
附件三
企业年度财务报表
包括资产负债表、利润及利润分配表、（现金流量表），由企业提供
附件四
电力专业二级以上注册建造师表、表中各人员的资格证书复印件（包括证书编号、人员姓名、专业类别、注册登记等信息）、身份证复印件
持承装类承装（修、试）电力设施许可证的企业提供
附件五
进网作业电工人员表、非杭州电监办核发的电工进网作业许可证复印件（包括证件编号、持证人信息、证件类别及注册登记页面）、身份证复印件
所有自检企业均须提供
附件六
企业设备房产租赁情况表
存有租赁资产的承装（修、试）电力设施企业提供
附件七
年度主要工程业绩表
所有自检企业均须提供
附件八
分公司（项目部）设立基本情况表
设有分公司或者项目的单位提供
附件九
业务往来单位基本情况表
所有自检企业均须提供
注：
所有复印件均须加盖公章。
附件四
电力专业二级以上注册建造师表
一级注册建造师总数
二级注册建造师总数
电力专业二级以上注册建造师明细
序号
姓名
身份证号
证书编号
级别
是否注册
附件五
进网作业电工人员表
进网作业电工人员总数
持电工进网作业许可证电工数目
高压电工总数
低压电工总数
特种电工总数
特种-电缆专业
特种-高压试验
进网作业电工明细
序号
姓名
性别
出生年月
作业类别
许可证编号
证件到期时间
注：
尚未持证人员在“许可证编号”、“证件到期时间”栏目填写“/”，特种电工指从事电力“电缆”、“二次安装调试”、“高压试验”作业的人员。
附件六
企业租赁基本情况表
序号
出租单位名称
租赁物品
合同起止时间
合同价
（元）
租赁比例
填表说明：
1.“租赁物品”填写：
“经营场所”、“设备机具”等；2.“合同起止时间”应当与合同复印件内容一致；3.“租赁比例”填写：
租赁场所占总经营场所面积的比例或者租赁设备机具总值占企业所有机具设备总资产的比例。
附件七
年度主要工程业绩表
安装类工程总数
维修类工程总数
试验类工程总数
220KV
以上
110
KV
35KV
10KV
以下
220KV
以上
110
KV
35KV
10KV
以下
220KV
以上
110
KV
35KV
10KV
以下
序号
工程名称
业主单位
合同
价格
开工时间
～竣工时间
质量
评定
结果
安全
状况
发包方是否要求持证
填表说明：
1.工程合同包含安装、维修、试验多个类别的，按照：
“安装、试验”统计为安装类，“维修、试验”统计为维修类原则进行统计。
2.各类别典型工程按照合同签订时间顺序填写；2.“主要工程业绩”指本年度（以合同签订时间为准）被许可人承接最高电压等级的工程项目及典型的工程项目情况；3.线路或电缆工程应当在“质量评定结果”一栏中增加线路长度（单位为km），如“良好（25.4）”。
附件八
序号
分公司（项目部）名称
负责人
联系方式
分公司（项目部）地址
设立时间
工程总额
（万元）
工资关系
分公司（项目部）设立基本情况表
填表说明：
1.分公司与项目部分别填写，“分公司”是指领取分公司营业执照的二级法人，“项目部”是指从事承装（修、试）电力设施工程并在公司内部独立核算的部门。
2.“工程总额”填写自检年度该分公司（项目部）从事承装（修、试）电力设施工程的年度结算总额。
3.“工资关系”填写为期发放工资的企业名称。
附件九
序号
业务单位名称
负责人
联系方式
合作类型
典型工程名称
往来总额（万元）
合作年限
业务往来单位基本情况表
填表说明：
１.“往来单位”是指与本企业存在工程发包、工程分包、承接本企业电力工程等存在有关合同往来的单位，或者挂靠本企业以及本企业挂靠经营的单位等。
2.合作类型填写“业主单位”、“发包单位”、“承接本企业工程”、“劳务分包本企业工程”、“挂靠本企业经营”、“本企业挂靠经营”等，是分公司的填写分公司名称。
与同一单位存在多种合作类型的，根据不同合作类型，分多行填写。
3.“典型工程名称”填写：
各种合作类型所对应的最高电压等级的工程案例。
４.“往来总额”指自检年度与合作单位签订合同价格的合计数，同一合作单位往来总额一致。
5.“合作年限”指：
截至2009年底，连续合作的年份数，如本单位２００５年１月一直向某企业分包工程，则与该企业的合作年限填写5年。
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