基本信息表.docx
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基本信息表
汝州市卫生监督协管档案基本信息（餐饮）
被监督单位（个人）：
地址：
联系电话：
一、基本情况
法定代表人〔负责人〕身份证件名称：
证件号码：
联系电话：
职工总数：
从业人员数：
持健康合格证明人数：
营业面积：
平方米
二、单位类别
餐饮口
三、饮用水
集中式供水口二次供水口散式供水口其它口
四、经营状况
1、营业口2、关闭口
五、卫生许可证情况
1、卫生许可证号：
2、新发口变更口延续口注销口
发证日期年月日有效期截止年月曰
六、量化评级
八级口8级口0级口不予评级口未评级口
建档人：
建档日期：
年月日
汝州市卫生监督协管档案基本信息（放射卫生）
被监督单位（个人〉注册地址:
被监督单位组织机构代码:
被监督单位经济类型代码:
―、基本情况
法定代表人（负责人）身份证件名称：
证件号码：
职工总数：
放射工作人员数：
联系电话：
2、单位
1、医用辐射单位口2、非医用辐射单位口〔生产口使用口销售口〕
三、放射性同位素和射线装置的种类、数量
1.医用辐射单位（可多选）
（1）放射治疗
T射线立体定向治疗系统台X立体定向治疗系统台医用加速器台钴~60机台深部X射线机台后装治疗机台其他放射治疗设备台
（2）核医学
PET影像诊断设备台SPECT影像诊断设备台PET-CT影像诊断设备台
Y相机影像诊断设备台含源骨密度仪台敷贴器台其他核医学设备台所用核素“口其他核素口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口
（3）介入放射学
DSA（>800mA）台DSA（<800mA）台其他介入放射诊疗影像设备台
（4）X射线影像诊断
X射线CT影像诊断设备台乳腺影像诊断设备（含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR）台普通X射线像诊断设备台CR影像诊断设备台DR影像诊断设备台
牙科影像诊断设备台
2.非医用辐射单位（可多选）
（1）放射性同位素：
Y辐照装置台探伤机台其他密封源设备台
（2）非密封源应用口
（3）射线装置：
X射线工业探伤台非医用加速器台
其他台
（4）核设施口
四、放射诊疗许可情况
1.放射诊疗许可证号：
2.新发口变更口延续口注销口
发证日期：
年月日有效期截止年月日
5、放射工作人员培训与健康监护
1.持有《放射工作人员证》数
2.放射工作人员职业健康档案：
全部建立口部分建立口未建立口
3.上岗前：
培训人数应体检人数实体检人数检出职业禁忌人数
4.在岗期间：
培训人数应体检人数实体检人
检出疑似放射病病人数检出职业禁忌或健康损害人数调离人数
5.离岗时：
应体检人数实体检人数检出疑似放射病病人数
6应急体检：
庳体检人数实体检人数检出疑似放射病病人数
7.现有放射性病病人数本年度新确诊人数死亡病人数
六、放射工作人员个人剂量监测
1.放射工作人员个人剂量监测档案：
全部建立口部分建立口未建立口
2.个人剂量戍监测人数实监测人数个人剂量>20msv人数
建档人：
建档日期：
年月曰
汝州市卫生监督协管档案基本信息（职业卫生）
被监督单位（个人）：
注册地址：
被监督单位组织机构代码：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件名称：
证件号码：
职工总数：
联系电话：
二、单位类
煤炭口石油和天然气口石化口电力口核工业口金属口电子口化工口
医药口建材口交通口铁道口水利口农业口轻工口森林工业口纺织口
其他口
三、接触职业病危害因素人数
接触职业病危害因素总人数
1.接触粉尘类人数其中接触矽尘人数
2.接触化学物质类人数
其中接触高毒和极度、高度危害化学物质人
3.接触物理因素类人数其中接触噪声人数
4.接触生物因素类人数
四、职业健康监护
1.职业健康监护档案：
全部建立0部分建立0未建立口
2.职业健康检查
上岗前：
应检人数实检人数检出职业禁忌人数
在岗期间：
应检人数实检人数检出疑似职业病人数
检出职业禁忌或健康损害人数调离人数
离岗时：
应检人数实检人数检出疑似职业病人数
检出健康损害人数
应急体检：
应检人数实检人数检出疑似职业病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
3.现有职业病人数本年度新确诊病人数死亡病人数
五、生产经营状况
1.营业口2.关闭口
建档人：
建档日期：
年月日
汝州市卫生监督协管档案基本信息（生活饮用水）
被监督单位（个人〕：
注册地址：
被监督单位组织机构代码:
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件名称:
证件号码：
职工总数：
从业人员数：
持健康合格证明人数：
日供水能力吨供水人口数万人联系电话：
二、单位类别
1.集中式供水口：
城市口乡镇口2.二次供水口
3.涉及饮用水卫生安全产品生产企业：
（可多选）口
输配水设备品种曰：
防护材料品种口:
水处理材料品种口：
化学处理剂品种口：
水质处理器品种口：
三、消毒
1.消毒方式：
氯化消毒口二氧化氯消毒口臭氧消毒口紫外线消毒口其他口
2.加药方式：
机械加药口部分机械加药口人工加药口
四、水源水类型
1.地表水：
江河口湖泊口水库口窖水口其他口
2.地下水：
浅层口深层口泉水口其他口
五、制水工艺（可多选）
1.混凝沉淀口1.过滤口卩.消毒口1深度处理05，特殊处理3
六、检验能力
1.检验室：
有口无口2.检验员数：
3.检验内容（可多选）：
微生物指标口毒理学指标口感官性状和一般化学指标口
放射性指标口消毒剂指标口
4.可检项目项
七、生产经营状况
1.营业口2.关闭口
八、卫生许可情况
1.卫生许可证号：
1.新发口变更口延续口注销口
发证日期：
年月日有效期截止年月日
建档人：
建档日期：
年月日
汝州市卫生监督协管巡查记录表（生活饮用水）
被监督人：
法定代表人／负责人：
地址：
水源类型：
□地表水□地下水
联系电话：
供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□未发现以上问题。
被监督人：
卫生监督协管员：
年月日年月日
备注：
检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管巡查意见书（生活饮用水）
被监督人；法定代表人／负责人：
地址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、配备水净化设施、设备。
□6、配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。
□8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人：
卫生监督协管员：
年月日年月日
汝州市卫生监督协管裆案基本信息（学校卫生〕
被监督单位（个人）：
注册地址：
被监督单位组织机构代码:
一、基本情况
法定代表人（个人）：
身份证件名称：
证件号码：
学生总数：
男生：
女生：
住宿学生数：
教职工：
联系电话：
二、学校类别
1.初等教育口2.中等教育口3.小学（幼儿）教育口4.其他教育口
三、办学性质
1.公办口2.民办口3.其他口
四、校内辅助设施数
1.学生集体食堂：
2.学生宿舍（间）：
3.学生厕所（蹲位）：
4.图书馆（阅览室）
五、饮用水
1.集中式供水口2.二次供水口3.分质供水口4.分散式供水口5.其他口
六、健康管理
1.校医院（室）、卫生室数：
卫生专业技术人员数：
保健室：
保健教师数：
2.学生体检数：
3.学生健康档案：
有口无口
4.学生常见病防治:
开展口部分开展口未开展口
5.急、慢性传染病、地方病防控：
开展口未开展口
6.开设健康教育课：
是口否口
7.突发公共卫生事件应急预案：
有口无口
建档人：
建档日期：
年月日
汝州市卫生监督协管巡查记录表（学校卫生）
被监督人：
法定代表人／负责人：
地址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□7、无传染病疫情报告卡。
□8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□未发现以上问题。
被监督人：
卫生监督协管员：
年月日年月日
备注：
检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管巡查意见书（学校卫生）
被监督人：
法定代表人／负责人：
地址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□5、将健康教育纳入年度教学计划。
□6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□7、建立传染病疫情报告卡。
□8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。
□14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。
□16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。
□21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人：
卫生监督协管员：
年月日年月日
备注：
检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管档案基本信息（公共场所）
被监督单位（个人）：
注册地址:
联系电话:
―、基本情况
法定代表人（负责人）身份证件名称：
证件号码：
职工总数：
从业人员数：
持健康合格证明人数：
营业面积平方米
二、单位类别（可多选）
宾馆口饭馆口旅店口招待所口车马店口咖啡馆口酒吧口茶座口
公共浴室口理发店口美容店口影剧院口录像厅（室）口游艺厅（室）口
舞厅口音乐厅口体育场（馆）口游泳场（馆口）公园口展览馆博物馆口
美术馆口图书馆口商场（店）口书店口候诊室口候车（机、船）室口公共交通工具口
三、集中空调和饮用水
1.集中空调通风系统：
有口〔定期清洗：
是口否口）无口
2.饮用水：
集中式供水口（其中：
管道分质供水口）二次供水口分散式供水口其他口
四、经营状况1.营业口2.关闭口
五、卫生许可情况
1.卫生许可证号：
2.新发口变更口延续口注销口
发证日期：
年月日有效期截止年月日
六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况
住宿业：
宾馆：
A级口B级口C级口不予评级口未评级口
旅店：
A级口B级口C级口不予评级口未评级口
招待所：
A级口B级口C级口不予评级口未评级口
游泳场所:
游泳场（馆）：
A级口B级口C级口不予评级口未评级口
沐浴场所：
公共浴室：
A级口B级口C级口不予评级口未评级口
美容美发场所：
理发店：
A级口B级口C级口不予评级口未评级口
美容店：
A级口B级口C级口不予评级口未评级口
建档人：
建档日期：
年月日
汝州市卫生监督协管巡查记录表（公共场所）
被检查人：
地址：
法定代表人、负责人：
性别：
电话：
检查机关：
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
检查时间：
年月日时分
检查地点：
卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：
□1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□
□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名□
□3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□
□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□
□5、有专用清洗消毒间□
□6、有清洗消毒设施□
□7、消毒方法正确□
□8、清洗、消毒程序正确□
□9、有布草间、公共用品用具保洁设施□
□10、公共用品用具数量配备符合要求□
□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□
□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□
以上记录我看过，情况属实
被监督人：
卫生监督协管员：
年月日年月日
备注：
检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管巡查意见书（公共场所）
被监督人：
法定代表人／负责人：
地址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续
□2、无有效健康证上岗从业的名工作人员
必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
□4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求
□5、配备专用清洗消毒间
□6、配置清洗消毒设施
□7、消毒方法必须规范正确
□8、清洗、消毒程序必须正确
□9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜
□10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量
□11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记
□12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求
被监督人：
卫生监督协管员：
年月日年月日
备注：
检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管档案基本信息（医疗卫生）
被监督单位（个人）：
注册地址：
一、基本情况
法定代表人（负责人）:
身份证件名称：
证件号码：
联系电话：
二、单位类别
医院口妇幼保健院口社区卫生服务机构口卫生院口疗养院口门诊部口诊所口
村卫生室口急救中心（站）口临床检验机构口专科疾病防治机构口
护理院（站）口健康体检机构口其他口
别名：
有效期开始时间：
有效期结束时间：
批准时间：
开业时间：
机构级别：
机构等级：
机构性质：
机构类别：
负责人：
联系电话：
床位数：
牙椅数：
许可项目/诊疗项目：
三、经营状况
1.营业口2.关闭口
四、卫生许可情况
医疗机构执业许可证号：
母婴保健技术服务执业许可证号：
建档人：
建档日期：
年月日
汝州市卫生监督协管巡查记录表（医疗卫生）
被监督人：
法定代表人／负责人：
地址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。
□未发现以上问题。
被监督人：
卫生监督协管员：
年月日年月日
备注：
检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管巡查意见书（医疗卫生）
被监督人：
法定代表人／负责人：
地址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1.立即停止诊疗活动。
□2.立即停止无证人员的执业活动。
□3.停止开展妇科诊疗活动。
□4.停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上条整改意见，请立即落实。
被监督人：
卫生监督协管员：
年月日年月日
备注：
检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
汝州市卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
填表时间：
年月日
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
备注
注：
1、信息类别：
食品安全、职业病危害、饮用水卫生、学校卫生、公共场所卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：
注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
填表人：
主管领导：
院长/主任：
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汝州市卫生监督协管巡查登记表
（类别：
）
机构名称：
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
填表时间：
年月日
序号
巡查地点
发现的主要问题
巡查时间
巡查人
备注
注：
1、类别：
食品安全、职业病危害、饮用水卫生、学校卫生、公共场所卫生、非法行医（采供血）。
2、巡查地点：
行政村、居委会
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