验收申请表生态.docx

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验收申请表生态

建设项目竣工环境保护

验收申请表

（生态影响为主项目）

项目名称

建设单位（盖章）

建设地点

项目负责人

联系电话

邮政编码

环保部门

填写

收到验收申请表日期

编号

国家环境保护总局制

说明

1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一

项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）

报告表审批部门、文号及时间

初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算

万元

其中环保投资

万元

所占比例

%

实际总投资

万元

其中环保投资

万元

所占比例

%

实际

环境

保护

投资

废水治理

万元

废气治理

万元

噪声治理

万元

固废治理

万元

绿化、生态

万元

其它

万元

报告表编制单位

初步设计单位

环保设施施工单位

开工日期

投入试生产日期

环境影响调查单位

年工作时

小时/年

工程建设内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力）：

涉及的环境敏感目标及影响：

表二

环保设施及措施

投资（万元）

落实情况及实施效果

生态影响防护

与恢复措施（设施）

其它环保设施及措施：

废水监测结果

排放口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/升）

执行标准

排放总量

允许排放量

排放去向

废气监测结果

排放口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/

立方米）

执行标准

排放总量

允许排放量

排气筒高度

注：

1.生态影响防护与恢复措施（设施）主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失）；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。

2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表三

环保管理措施执行情况：

环境监测措施执行情况：

环保监理措施执行情况：

表四

调查主要结论：

目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：

建议：

表五

验收组验收意见：

表六验收组成员名单

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

表七

行业主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）：

年月日

地方环保行政主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）：

年月日

表八

负责验收的环境行政主管部门验收意见：

环验［］号

（公章）

经办人（签字）：

年月日