盆底功能障碍性疾病.doc
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盆底功能障碍性疾病
第一节子宫脱垂
【定义】
子宫从正常位置沿阴道向下移动，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至整个子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。
【病因】
1.分娩损伤为最主要病因。
2.腹腔压力长时间增加。
3.盆底组织发育不良或退行性变。
【诊断】
1.临床表现
（1）腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
（2）肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
（3）脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，出现糜烂、溃疡、感染、渗出脓性分泌物。
（4）小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿频、尿急、尿痛或腹压增加时漏尿。
2.辅助检查
（1）根据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。
将子宫脱垂分为3度。
l度轻型：
宫颈外口距离处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘。
I度重型：
宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
Ⅱ度轻型：
富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内。
Ⅱ度重型：
宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度：
宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
（2）POP-Q分类法。
子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2。
表25-1子宫脱垂评估指示点
指示点
内容描述
范围（cm）
Aa
距处女膜3cm的阴道前壁处
﹣3、﹢3
Ba
阴道前壁脱出离处女膜最远处
﹣3、﹢TVL
C
宫颈或子宫切除的阴道残端
±TVL
D
后穹窿（没有切除子宫者）
±TVL或空缺
Ap
距处女膜3cm的阴道后壁处
﹣3、﹢3
Bp
阴道后壁脱出离处女膜最远处
﹣3、﹢TVL
表25-2子宫脱垂分度
分度
内容
0
没有脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是﹣3cm，C点在TVL和﹣（TVL﹣2cm）之间
Ⅰ
脱垂最远处在处女膜内，距处女膜＞1cm内，不论在处女膜内还是外
Ⅱ
脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外
Ⅲ
脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘＞1cm，但＜2cm，并＜TVL
Ⅳ
阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于（TVL﹣2cm）
【鉴别诊断】
1.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2.囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。
根据病史及妇科检查，可明确诊断。
【治疗】
1.非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内、外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。
（l）支持疗法。
（2）子宫托：
适川于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。
注意事项：
子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。
（3）盆底肌训练。
2.手术治疗
（1）手术适应证：
适用于Ⅱ度以上脱垂者，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗无效者。
（2）手术禁忌证：
①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压、凝血功能异常的患者。
（3）手术前注意事项：
①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
（4）手术方法：
①曼氏手术；②阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术；③使用生物网片的骨盆重建术；④阴道闭合术。
【常见并发症及处理】
1.术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。
术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2.直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3.术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4.排尿困难术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。
如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。
5.网片外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片。
6.新发压力性尿失禁可再次行无张力尿道中段悬吊带术。
第二节阴道前后壁脱垂
【定义】
阴道前后壁脱垂是指阴道前后壁接近或脱出于处女膜外。
【病因】
多产、产程延长、产后过早参加重体力劳动、长期站立工作及腹压增加。
【诊断】
l.临床表现
（1）腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
（2）肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
（3）排尿困难、尿潴留、排便困难、阴道出血等，部分患者可能合并子宫脱垂和（或）压力性尿失禁、大便失禁。
（4）妇检时可见阴道口松弛伴有陈旧性会阴裂伤，阴道前、后壁呈半球形隆起，触之柔软，如为后壁脱垂可在肛检时指端向前进入凸向阴道的肓袋内；脱垂部位黏膜变薄、透亮，黏膜表面硬化、皱襞消失。
2.辅助检查
（1）根据患者平卧用力向下屏气时，阴道前后壁膨出和脱垂程度．将阴道前后壁脱垂分为3度。
Ⅰ度：
阴道前、后壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱、直肠。
Ⅱ度：
部分阴道前、后壁脱出至阴道口外。
Ⅲ度：
阴道前、后壤全部脱出至阴道口外。
（2）POP-Q分类法。
阴道前后壁脱垂的POP-Q分类同子宫脱垂，见表25-1及表25-2。
【鉴别诊断】
1.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2.阴道壁囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。
根据病史及妇科检查，可明确诊断。
【治疗】
1.非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。
（1）支持疗法。
（2）子宫托：
适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。
子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。
（3）盆底肌训练。
2.手术治疗
（l）手术适应证：
适用于Ⅱ度以上脱垂者，合并子宫脱垂，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗无效者。
（2）手术禁忌证：
①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压症、凝血功能异常的患者。
（3）手术前注意事项：
①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
（4）手术方法：
①阴道前、后壁修补术及会阴修补术；②阴道闭合术；③使刚生物网片的骨盆重建术。
【常见并发症及处理】
1.术中大出血、盆腔血肿手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。
术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2.直肠、膀胱损伤常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3.术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4.排尿困难术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。
如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。
5.网片外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片。
6.新发压力性尿失禁可再次行无张力尿道中段悬吊带术。
第三节压力性尿失禁
【定义】
压力性尿失禁（SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。
【病因】
1.妊娠及分娩损伤为主要原因。
2.尿道、阴道手术。
3.功能障碍。
先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全，为青年女性及未产妇的发病原因，绝经后女性女性激素减退，使盆底组织松弛，失去支托功能。
4.腔肿物。
5.肥胖。
【诊断】
压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。
诊断过程应包括确定诊断、程度诊断、分型诊断及合并疾病诊断4个主要步骤。
1.确定诊断以病史和体格检查为主要手段，以确定有无压力性尿失禁。
（1）突出病史和体格检查在压力性尿失禁确诊中的作用，其他检查则主要为可选择方案。
①病史：
包括令身情况、压力性尿失禁症状、泌尿系统其他症状及其他相关系统疾病史：
既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。
②体格检查：
一般状态、全身体检、泌尿系统々科检查及其他特殊检查。
a.压力试验：
将一定量的液体注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽8～10次，观察阴部有无尿液漏出。
如有球液流出，为阳性。
b.尿垫试验：
尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验。
患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，根据称重得知溢尿量。
c.指压试验：
检查者用示指和中指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交界处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。
d.棉签试验：
患者仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头置于膀胱与尿道交界，分别测量患者在静息时及Valsalva动作时棉签与地面的角度，＜15°为正常，棉签活动的角度超过30°为尿道下垂。
（2）其他辅助检查
①排尿日记。
②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（lCI-Q-SF）。
③实验室检查：
血、尿常规，尿培养和肝、肾功能，尿流率，残余尿等。
④一些有侵入性的检查，如膀胱镜、侵入性尿动力学检查、膀胱尿道造影、静脉肾盂造影、CT等。
（3）侵人性尿动力学检查为尿失禁诊断金标准。
2.程度诊断按临床症状的程度分为3度。
轻度：
尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生。
中度：
尿失禁发生在日常活动，如行走或从椅子上站立起来时。
重度：
在站立时即有尿失禁。
3.分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗后疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断。
（1）根据影像尿动力学分为解剖型和尿道固有括约肌缺陷（ISD）型压力性尿失禁；也可采用最大尿道闭合压（MUCP）进行区分，MUCP＜20cmH2O或＜30cmH2O提示ISD型。
（2）按照腹压漏尿点压（AI。
PP）分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型压力性尿失禁。
Ⅰ型压力性尿失禁：
ALPP≥90cmH2O。
Ⅱ型压力性尿失禁：
ALPP为60～90cmH2O。
Ⅲ型压力性尿失禁：
ALPP≤60cmH2O。
4.常见合并疾病诊断
（1）膀胱过度活动症（OAB）：
怀疑有膀胱过度活动的患者按OAB指南诊断，推荐行尿动力学检查。
（2）盆腔脏器脱垂：
合并有盆腔脏器脱垂的患者应进行妇科检查。
（3）排尿困难：
排尿困难患者高度推荐尿流率及剩余尿测定，必要时行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。
【鉴别诊断】
1.先天性尿路畸形膀胱外翻，输尿管口异位（开口于阴道内）。
检查时可明
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