中医医疗服务整体管理与质量控制评估体系.docx
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中医医疗服务整体管理与质量控制评估体系
中医医疗服务整体管理与质量控制评估体系
中医医疗服务由中医医院、中西医结合医院和综合医院中医科提供。
对医疗机构提供的中医医疗服务实施整体管理与质量控制评估，除适用一般医疗机构的评估体系，还应结合中医中药的特色，依据国家中医药管理部门所颁布的各项行业法规条例，制定相应的中医药管理评估细则。
表：
5-1中医药管理评估细则—中医医院
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
发挥中医特色优势的措施
1．医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。
3
1.查阅医院中长期发展规划。
1.医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；目标不明确，扣1.5分。
2.医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。
3
2.查阅医院上年度的工作计划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。
2.医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分;工作措施未落实,每项扣1.5分。
3．医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。
4
3.查阅医院相关制度、工作记录、近一年内的考核报表。
3.未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；已制定，未实施，扣2分。
人员配备
1．优化卫生技术人员结构，配备充足的中医
药人员。
①中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
2
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低1%，扣0.2分。
②中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
2
每低1%，扣0.2分。
③护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
2
每低准1个百分点，扣0.2分。
④每个临床科室中（口腔科、手术科室除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%。
2
每1个临床科室不符合要求，扣0.2分。
2．根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员和管理人员。
①领导班子中中医药专业技术人员的比例应≥60%。
2
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低10个百分点，扣0.3分。
②医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
3
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每1人不符合要求，扣0.5分。
③医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%。
2
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低5个百分点，扣0.2分。
3．合理配备临床科室负责人。
①临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
2
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低1%，扣0.2分。
②三级中医医院临床科室负责人应具备中医类别主任医师专业技术职务任职资格、从事中医临床专业工作十年以上。
二级中医医院临床科室负责人中应具备应具备中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格、从事中医临床专业工作六年以上。
3
技术职务任职资格不符合要求，每1个科室扣0.2分；医师类别不符合要求，每1个科室扣0.2分。
临床科室建设
１．按照有关规定，合理设置临床科室。
三级中医医院临床科室≥12个，医技科室≥6个。
二级中医医院临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）
2
查阅相关材料；实地考察。
每少1个科室，不得分。
２．临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
3
实地考察。
医院名称不规范，扣1.5分；科室名称不规范，每1科室扣0.3分。
3．制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
5
抽查3个临床科室，每个科室查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）并抽查在院病历3份。
分别打分，求平均分作为本项检查内容得分。
（第4项打分方法同此项）
未制定中医诊疗方案，每个病种扣0.2分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣0.2分；未掌握本专科优势病种诊疗方案，每1人扣0.2分；未执行本专科诊疗方案，每份病历扣0.2分。
4．中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。
4
现场考核3名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。
学科带头人或科室负责人未掌握，扣2分；其他人员未掌握，每1人扣1分。
5．按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
3
查阅设备清单并抽查3种设备使用情况。
中医诊疗设备配置未达到国家中医药管理局推荐设备总数的50%，不得分；应配而未配，每少一种设备扣0.1分；设备使用率低，每1种扣1分。
6．开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。
①开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种。
1
查阅本年度中医诊疗技术项目清单。
每少1项，扣0.1分。
②采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
2
查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低1%，扣0.2分。
7．积极使用医疗机构中药制剂和中药饮片。
①三级中医医院常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。
二级中医医院常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。
2
查阅上年度中药医院制剂入出库单。
无医疗机构中药制剂，不得分；每少1种，扣0.2分。
②门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例≥70%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
中药处方合格率≥90%。
3
查阅本年度某一个月的统计资料。
抽查当月某一日的门诊中药处方20张。
中药处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数的比例每低1%，扣0.1分。
中药处方合格率小于90%，扣1分
重点专科建设
1.三级医院国家级重点（特色）中医专科＞1个，二级医院省市级重点（特色）中医专科＞3个
3
1.查阅相关文件。
1.三级医不达标不得分，二级医院少1个扣1分。
2．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。
3
2.查阅相关材料。
按国家级、省级、地市级的顺序，抽查3个重点专科，分别打分，求平均分作为本部分的得分。
（下同）
2.未制定专科建设发展规划、工作计划和具体措施，每缺1项扣0.5分；每项内容不完整扣0.5分；
3．专科特色病种的中医治疗情况。
专科特色病种病例数占科室病例比例≥60%。
3
3.近一年来前三位病种的统计数据资料（重点病种无变化；前三位病种为专科科特色病种）
3.每低1%扣0.1分。
4．专科常见病、重点病种诊疗规范与特色技术操作规程，并定期修订。
3
4.专科的诊疗规范与特色技术操作规程
4.有专科的诊疗规范与特色技术操作规程≥3个，每缺少一个扣1分，未定期修订扣1分。
5．重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。
3
5.查阅相关证明材料并现场考核学术继承人。
5.未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分。
科研教学
1.3年内三级医院每年须至少有10项以上市级以上中医药相关科研课题，至少有3项省级以上中医药相关科研课题，二级医院每年至少有3项市级以上中医药相关科研课题，一级医院每年至少有1项区级以上中医药相关科研课题。
4
1.查科研项目合同书。
1.三级医院市级科研课题少1项扣0.2分，省级以上科研课题少1项扣0.5分，二级医院科研课题少1项扣0.4分，一级医院科研课题少1项扣1分。
2.近3年内，在国家级学术刊物及核心刊物上发表中医药论文，三级医院≥100篇，二级医院≥30篇。
5
2.查阅相关资料与证明文件。
2.三级医院发表的文章每减少5篇扣1分；三级医院发表的文章每减少2篇扣1分。
3、有健全的教学规章制度，有能力承担高等中医院校实（见）习的临床教学任务，有能满足教学设施设备，如示教室、投影仪、标本、模型等，三级医院能承担研究生教学，二级医院能承担本科实（见）习的带教，一级医院能承担专科实（见）习的带教；
3
3.查资料，看是否有相应的教学规章制度；查接受进修、实习、见习生的协议书；查接收名单；现场查看教学设施设备件。
3.无相应的教学规章制度扣0.5分；无接受进修、实习、见习生的协议书扣0.5
分；3年内未接收进修、实（见）习学生扣1分；教学设施设备不齐扣1分；
4.定期开展科内业务学习，实施在岗职工的继续教育，继续教育学分达标。
每年三级医院完成省级以上继续教育项目≥3项，二级医院完成市级继教项目2项以上。
3
4.查业务学习登记本；查继续教育项目与学分卡。
4.无业务学习登记本扣0.5分；继续教育项目少一项扣1分，；继续教育学分不达标每人次扣0.5分，直至扣完。
预防保健。
宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念。
积极开展中医预防保健、养生康复等服务。
5
查阅相关资料，如计划、总结、健康处方、健康讲座资料等。
中医预防保健工作，无计划、无总结，扣2分；有计划未实施，扣3分。
中医药文化建设
1．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。
2
1.查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。
1.无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣1分。
2．医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。
2
2.查阅有关资料。
2.未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣1分。
3．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
3
3.现场考核3名医院员工，了解对医院文化理念的理解，
3.1名不了解扣1分。
4．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。
3
4.现场考查。
4.建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等未体现中医药文化特色，每1项扣1分。
表：
5-2中医药管理评估细则—综合医院中医科（中西医结合科）
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
管理制度
1.正确贯彻执行党和国家中医药工作方针政策，中医药工作有领导分管并管理到位。
定期召开医院中医工作会议，解决中医科面临的实际困难。
4
1.查看会议记录；查看医院文件；实地了解；
1.有违反国家中医政策、中医法规情况扣2分；无明确的医院领导分管中医工作扣2分；半年内院领导未召集中医工作会议扣2分。
所扣分合计不超过4分。
2.中西医并重，将中医药工作纳入医院发展规划和年度计划，并有切实可行的措施。
3
2.查医院发展规划、年度计划及有关资料。
2.未列入不得分；无切实可行的措施扣1.5分。
3.中医科严格执行中医药行业标准规范，制定各项规章制度，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
4
3.查阅相关资料。
3.未制定制度与规范，扣4分；内容不全或有欠缺，扣1分；未装订成册，扣1分。
科室设置
及配备
1.科室设置：
中医临床科室作为医院的一级临床科室；中医病床数不低于医院标准床位数的5%；中医门诊，三级医院中医门诊开设中医专业不少于3个，二级医院中医门诊不少于2个。
10
1.查阅门诊日报表、住院日报表；2.现场检查。
1.中医科未作为医院的一级临床科室，扣10分；未设立中医病房扣5分；床位数不达标扣2分；门诊开设专业数不达标，扣2分；最多扣10分。
2.医疗用房：
门诊诊室的面积：
三级医院净使用面积不少于90平方米，二级医院净使用面积不少于60平方米；
病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院临床科室平均每床建筑面积；
每床净使用面积不少于6平方米，或不低于医院临床科室每床平均净使用面积。
6
1.查阅资料或报表；
2.现场检查。
门诊诊室面积、病房每床建筑面积、每床净使用面积不达标，每项扣2分。
3.设备配备：
诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机等基本设备。
根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。
4
1.设备清单；
2.现场检查。
基本设备配备不足，缺一项扣1分；最多扣4分。
人员配备
1.三级医院，中医科负责人应当具有中医类别主任医师专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上；二级医院，中医科负责人应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上。
4
1.人事部门提供相关资料。
1.中医科负责人职称未达要求，扣2分；工作时间未达要求，扣2分。
2.人员要求：
每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。
4
2.查阅人事部门提供的资料。
2.一项指标不达标，扣2分。
3.三级医院，中医科医师具有中医大专以上学历人员比例不低于80%,二级医院不低于70%，一级医院不低于60%。
4
3.人事部门提供相关资料。
3.中医科医师具有中医大专以上学历人员比例每降低5个百分点扣1分；最多扣4分。
4.主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。
4
4.护士长培训记录、证明及访谈。
4.护士长未接受系统中医药知识培训，扣2分；中医科病房未开展辨证施护和中医护理操作扣2分。
中医药服务能力
（一）医疗
1.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等中医药服务数：
三级医院≥6种,二级医院≥5种，一级医院≥4种；
中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例≥70%；
全院中药处方合格率≥90%。
10
1.抽查门诊病历2份，住院病历3份；
2.抽查中医科当月某一日的门诊全部处方；
3.抽查全院当月某一日的门诊中药处方10张；
4.门诊处方统计数据
开展的中医诊疗服务项目每少1种扣1分；
中药饮片处方比例、中药处方合格率不达标，每项扣2分。
2.建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度，把中医药服务拓展到西医临床科室。
平均全院西医临床科室申请中医会诊次数≥3人次/月，中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%。
5
1.抽查住院病历5份，查阅其中的上级医师查房记录；
2.科室会诊登记本；
3.上一年度医疗统计数据。
中医科室三级医师查房中医特色不突出、未发挥上级医师指导作用，扣1分；全院西医临床科室申请中医会诊次数平均每月<3次，少一次扣0.5分；年内未参与西医科室病例讨论，扣0.5分；
中医临床科室病床使用率、中医治疗率每项扣1分。
3.制定并实施医院常见病和重点病种的中医药诊疗方案，三级医院≥5个,二级医院≥4个，一级医院≥3个。
5
1.查阅诊疗方案；
3.现场检查中医科室运行病历5份。
制定中医药诊疗方案每少一个，扣0.5分；有方案但在病历中未体现出实施情况，每份病历扣0.5分。
4.按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
5
1.考核2名护士中医护理操作；
2.查阅相关资料与记录。
抽查2名护士中医护理操作，一人不合格扣1分；未开展具有中医特色的康复和健康指导等服务，扣2分。
（二）预防保健。
宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念。
积极开展中医预防保健、养生康复等服务，并与中医医疗相结合。
5
查阅相关资料，如计划、总结、健康处方、健康讲座资料等。
中医预防保健工作，无计划、无总结，扣2分；有计划未实施，扣3分。
（三）科研与教学
1.能结合科室发展方向开展科研工作，三级医院3年内每年须至少有1项市级科研课题，3年内至少有1项省级以上科研课题，二级医院3年内至少有1项市级以上科研课题。
4
查科研项目合同书。
三级医院市级科研课题少1项扣1分，3年内无省级以上科研课题扣1分，二级医院3年内无科研课题扣4分。
2.近3年内，在国家级学术刊物及核心刊物上发表中医药论文，三级医院≥20篇，二级医院≥10篇。
5
查阅相关资料与证明文件。
三级医院发表的文章每减少4篇扣1分；三级医院发表的文章每减少2篇扣1分。
3.有健全的教学规章制度，有能力承担高等中医院校实（见）习的临床教学任务，有能满足教学设施设备，如示教室、投影仪、标本、模型等，三级医院能承担研究生教学，二级医院能承担本科实（见）习的带教，一级医院能承担专科实（见）习的带教；
3
查资料，看是否有相应的教学规章制度；查接受进修、实习、见习生的协议书；查接收名单；现场查看教学设施设备件。
无相应的教学规章制度扣0.5分；无接受进修、实习、见习生的协议书扣0.5
分；3年内未接收进修、实（见）习学生扣1分；教学设施设备不齐扣1分；
4.定期开展科内业务学习，实施在岗职工的继续教育，继续教育学分达标。
三级医院3年内完成省级继续教育项目1项以上，二级医院完成市级继教项目1项以上。
3
查业务学习登记本；查继续教育项目与学分卡。
无业务学习登记本扣0.5分；三级医院3年内无省级继续教育项目扣1分，二级医院3年内无市级继教项目扣1分；继续教育学分不达标每人次扣0.5分，直至扣完。
5.中医药文化建设：
积极开展中医药文化建设和宣传普及工作，将中医药文化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，在中医药服务的环境、流程、方式等方面体现中医药文化特色。
5
1.查阅相关资料；
2.现场检查。
未开展中医药文化宣传与普及工作，扣2分；中医药服务的环境、流程、方式等体现中医药文化特色方面有欠缺，扣1分。
表：
5-3中医药管理评估细则—中药
评估项目
评分要素
分值
检查方法及评分标准
管理机构及人员、制度
1.设立中药房的医疗机构药学部门至少应有1名中药专业技术人员任副主任，分管中药工作，并由如下资格人员担任：
三级医院：
副主任中药师以上；
二级医院、市级专科医院：
主管中药师以上；
一级医院：
中药师以上。
5
1.查阅任命文件、被任命人专业技术职称证明文件等。
没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣5分；专业技术资格达不到要求，扣3分。
2.医疗机构药事管理委员会委员中应有中药专业技术人员。
1
2.查阅药事管理委员会组成文件。
无药事管理委员会或委员中无中药专业技术人员扣1分。
3.一级、二级医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库。
三级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库、住院部中药房（综合性医院没有住院部中药房时至少应设立中药专区或专架）。
3
3.查阅二级分科设置，现场检查核实。
一级、二级医院每缺一项扣1分，三级医院每缺一项扣2分。
4.医疗机构应根据中药工作需要，配备与其岗位相适应的中药专业技术人员，并具备相应岗位的任职资格。
人员配备符合《医院中药房基本标准》。
1
4.查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。
发现1名上岗人员不是中药技术人员的，扣1分，人员不具备任职资格的，扣0.5分，并责成单位处理。
5.配备《药品管理法》及其实施办法、《深圳经济特区中医药条例》、《中药处方与调剂规范》、最新版《中华人民共和国药典》等法规文件。
2
5.现场查阅相关法律、规章，无法律和规章的扣1分，每缺一项内容扣0.5分。
中药采购
1.以单位用药目录为依据，购药计划经中药分管主任审批。
从合法渠道购进，不得采购使用《药品管理法》第四十八条、第四十九条规定的禁止生产、销售的假劣药品。
5
1.查本年度单位用药目录，《购药计划》存档资料，未经中药分管主任审批，扣3分。
发现一种假劣药品扣5分，能举证不知情并已履行验收、养护等责任的酌情处理。
2.采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。
5
2.查中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种购进单位及其供应和使用资质文件，发现一种不符要求扣5分。
3.建立真实、完整的药品验收记录，记录应注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论等，由验收人员签名。
购进验收登记率应当达到100%。
5
3.抽查10种药品（包括1种麻醉药品或医疗用毒性药品）查供应商档案资料以及产品合法性证照，未建立药品验收记录的扣5分，记录项目不全的，缺一项扣2分。
中药库管理
1.中药库负责人应为中药专业技术人员，具有主管中药师以上职称。
3
1.查该部门工作记录、负责人毕业证书和专业技术职称证明文件，非中药专业人员不得分，职称不符合条件扣1分。
2.加强药品的有效期管理，对于存放在药库的药品半年内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。
药品报损率：
中成药＜0.5%,饮片＜1%（金额）。
3
2.实地检查，在药库中成药、中药饮片各抽取10种药品，发现1种将过期药品无警示的该项不得分。
查上一年度的药库盘点总结，中成药报损≤0.5%不扣分，>0.5%扣0.5分，饮片报损≤1%不扣分，>1%扣0.5分。
3.库存药品应帐物相符，中成药应达100%，饮片实重±5%。
2
3.抽查中成药10种、饮片4种，一种帐物不符扣1分。
4.中成药应分类定位存放；饮片按药用部位定位存放，并备标签。
1
4.药品没有定位存放扣0.5分，存放药品与标签不符不得分，标签出现错字、别字，发现一个扣0.5分。
5.中药饮片符合《医院中药饮片管理规范》和《中药处方管理和调剂规范》的有关规定，且每件包装注明品名、规格、产地、生产单位及日期标签。
2
5.药品外包装品名、规格、产地、生产单位及日期标签不全的1个扣0.5分。
6.具有与药品相适应的储存条件：
药品应分别符合常温（0-30度）、阴凉（不低于20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度（45%-75%）要求（冷藏保存不作湿度要求）。
（1.5分）
应根据药品储藏要求，有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储藏药品。
（1分）
2.5
6.实地检查设施及温湿度记录（包括调控措施），一个项目不符合规定的扣0.5分。
7.药库应采取分区及色标管理。
色标统一标准为：
待验区、退货区为黄色；合格区为绿色；不合格区为红色。
库存药品应当分类摆放，标签应清晰规范，药库内外的环境应整洁。
1.5
7.实地检查，一个项目不符合规定的扣0.5分。
8.定期组织检查药品质量。
药库内无变质药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时封存并按规定处理。
2
8.查定期检查药品质量的记录本，没有记录本或记录不全扣1分；实地检查药品质量情况，发现一种药品有质量问题且未处理扣2分，并责成单位处理。
中药调剂
1.调剂服务流程，应符合《中药处方与调剂规范》的要求。
中成药应分专柜存放，固定窗口发放，由中药人员调剂。
10
1.实地检查10张处方，抽查到一张不符合调剂规范服务的处方扣0.5分；没有设中成药专柜、没有固定窗口，各扣2.5分。
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