ICU护理长工作手册10.docx
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ICU护理长工作手册10
护士长日程安排
上午
下午
1、组织晨会交班。
2、带领床旁交接班，检查新入、危重、手术等病人，发现问题及时改进完善，根据情况调配护士。
3、查看夜间医嘱、分级护理巡视单的执行
4、巡视病房检查各项工作，督导危重病人的治疗、护理工作完成情况。
5、检查指导或亲自参加临床带教。
1、巡视病房，检查新入、危重、手术病人的护理。
2、检查出院病人床单元的终末处理和消毒。
3、酌情处理行政事务。
4、检查核对全日医嘱处理情况及各种护理记录。
5、检查督导晚间护理工作。
6、审阅护理文书。
7、参加床头交接班。
护士长排班规定
1、实行APN排班，体现床位包干、动态管理、能级对应。
保证高峰时段及夜间护理人力，减少交接班次数。
2、护士长行政班，但每月至少参与一次APN轮班。
离开本地须向护理部书面请假。
3、护士长上午坚持在病房工作，其他事务下午处理，若夜总值班，次日补休一天。
4、A班轮流离开病房午餐，每人时间不超过30分钟。
5、夜班遇有病假者，待病假结束补上夜班，并依次将下一名护士提前安排。
6、护士长根据科室情况酌情安排护士的工休和探亲假，当年休完工，隔年作废。
7、本周完成3个工作日休0.5天，完成4个工作日休1天。
8、各种假期与节假日重叠时，不另补休。
9、护士3天内事假由护理部批准，4天以上由人事科批准。
10、护士妊娠七个月起不上夜班，产后每天给1小时哺乳至小儿一周止，小儿满一周岁后参加夜班。
ICU科务会记录
时间：
2013.10.10地点:
ICU会议室
参加人员：
ICU全体护理人员
缺席人员及原因：
无
缺席：
主持人：
陶方萍记录人：
陈连方
会议内容（传达会议精神、科内主要议题护理不良事件讨论分析及其他讨论内容）
一、传达会议精神
（一）李主任传达关于安徽省护理文书书写规范。
要求科室加强学习文书的基本要求、体温单、
医嘱单、各种评估记录单等共15节内容。
（二）关于品管圈的相关内容。
（三）陈主任传达：
强调科室制定的工作流程时间应与职责相符，查到岗人员工作情况。
科室开展
一个品管圈予补助5000元。
（四）陈主任强调科室要严把护理质量关。
二、护理不良事件讨论
分析科室近期出现的2例不良事件均为管路滑脱（非计划性拔管），并分析原因，落实改进措施。
（一）原因1、患者停机后留置经鼻气管插管未用镇静剂，躁动明显，烦躁不安，医生未能给予
及时处理，加之管床护士看管不到位，导致患者拔管。
2、2例管路滑脱均发生在9床同一患者，此病房是单间隔离病房，不易观察，加之护士容易忽视。
3、2例管路滑脱病人，一例发生在小夜班，另一例发生在大夜班。
说明夜班管床护士责任心不够。
（二）整改措施：
1、加强夜班护士的工作责任心。
2、如果因责任心不够而导致拔管的，科室根
据情节严重程度进行罚款。
3、躁动患者未用镇静剂的要及时与医生沟通，及时处置。
4、加强对
单间隔离病房病人的观察，提高警惕性和重视性。
三、五大员反馈
（一）教学组：
1、谢蕴秋（专科护士带教）反馈：
专科护士在我科实习期间，希望各组的组长配
合带教，因专科护士来自不同医院，层次不齐，对于综述的撰写有困难。
2、教学秘书郭涛发言：
轮转护士的带教，希望各组组长认真带教，认真考核，耐心指导她们做好
护理查房。
3、陈连方副护士长发言：
通过开轮转护士的教学反馈会，轮转护士多次提出汤州老师带教认真
负责，讲解细致有耐心，对病人服务好。
工作认真负责。
值得学习。
整改措施：
1、加强专科护士的带教，保质保量的完成带教任务，关于撰写综述有困难，希望段缓
老师给予讲课“关于如何写好综述”。
护士长给予把关和指导。
2、对轮转护士的带教仍要做到认真负责。
尤其加强专科技能操作培训与考核。
3、科室要加强对各组组长的周期考核。
包括理论与专科技能的考核。
提高业务水平和带教能力。
（二）质控员：
黄美玲提出：
1、压疮风险评估的准确性不够，尤其是可疑深部组织损伤与Ⅱ度压疮的评估不准确，对压疮的大
小和组织创面颜色描述不够准确。
2、夜班护士对固定气管插管和胃管的导管胶布较脏，不能及时更换。
3、因医生换完药后不清理，无菌物品不及时放回物品柜，导致换药室的台面较脏、乱。
整改措施：
1、继续加强对压疮风险评估表格的学习。
2、夜班护士对分管的病人加强基础护理和专科护理，因夜班的人员已经很充足。
3、督促医生换药后东西及时归位。
分管外面过度病房的护士负责对换药室卫生的管理。
（三）安全员：
贾杨阳提出：
1、冰箱内的冰泥有时较脏。
2、患者出院后或专科后，床尾悬挂的高危标示牌未及时收回。
整改措施：
1、病人用后的冰泥冲洗干净再放入冷冻室。
2、患者出院后或专科后，由管床护士做床单元处置后及时收回床尾悬挂的高危标示牌。
（四）监控员：
监控组长高雅发言：
1、特殊感染病人未及时标示，未严格执行消毒隔离制度，检查洗手的依从性不够。
2、有时止血带未做到一人一用。
整改措施：
严格执行消毒隔离制度。
止血带做到一人一用。
加强学习洗手指征相关知识。
十月计划·周安排
计划与安排
完成情况
及未完成原因
第
一
周
1、检查危重病人的基础护理和专科护理情况。
2、检查三风险评估、落实情况。
3、检查护理文书书写质量和危重护理记录单书写情况。
4、加强学习压疮风险评估表的正确填写。
5、对质控小组工作进行督导。
6、请领科室需要的物品。
完成
第
二
周
1、根据护理部第三季度反馈意见进行科室整改。
2、检查晨晚间护理质量。
3、检查基础护理和危重病人护理执行情况。
4、检查责任护士对分管床位患者的十知道掌握情况。
5、与监控组长一起检查院内感染隔离措施落实情况。
6、继续实施开展品管圈活动。
7、重点检查压疮风险评估表的填写，检查压疮护理措施落实情况。
完成
第
三
周
1、检查输液巡视卡签字情况，脱水剂和抗生素按时使用落实情况。
2、检查医嘱核对及执行情况。
3、检查输血查对及观察记录落实情况。
4、检查急救药品物品、急救车等备用情况。
5、检查手卫生依从性执行情况。
6、与安全组长一起检查急救物品、仪器、冰箱、备用药、病区安全防护及消防设施等备用情况。
完成
第
四
周
1、检查实习生、轮转护士进修护士带教情况，对实习生进行出科考试。
2、组织护理查房、疑难病例讨论。
3、召开科务会，进行本月业务学习、专科技能培训等。
4、进行本季度不良事件分析讨论。
5、对品管圈的执行落实情况的督导。
完成
十月业务学习
题目：
呼吸机的知识讲座
日期10.16地点：
ICU示教室
主讲人：
李亚军
参加人员：
N1、N2、N3级护士，轮转护士、ICU专科护士、实习护生
内容摘要：
一．何为呼吸机？
呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。
呼吸机是人工通气装置，不能替代完整的呼吸功能，主要作用是替代和改善外呼吸。
只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只是为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。
二．机械通气模式
呼吸机输送气体的各种方式称为通气模式，主要是用来帮助，支持，配合或协调病人的呼吸。
机械通气分类：
容量控制通气（潮气量为恒定，压力变量）,压力控制通气（吸气压力恒定，潮气量为变量）所有机械通气模式均包括四个时相：
1、吸气触发阶段；2、吸气相；3、吸气向呼气的切换；4、呼气相。
（一）吸气触发阶段吸气的启动称为触发，方式有两类：
1.呼吸机触发时间触发
2.患者触发压力触发，流速触发
（二）吸气相定容通气：
1、气流大小：
预设
2、气流形态：
方波或减速波
3、潮气量：
预设
定压通气：
1、“定压”是指吸气压力恒定
2、气流大小不定
3、影响因素：
患者的吸气用力程度、气道阻力、肺的顺应性
4、气流形态：
减速波
5、吸气流速曲线下面积不定，无法“定容”
（三）吸气向呼气的切换
时间切换：
通过预设的吸气时间使吸气终止
容量切换：
吸气达到预设潮气量时,吸气终止
压力切换：
呼吸道达到设置压力时使吸气终止
流速切换：
当吸气流速降至预设的峰流速%以下（即Esens）,吸气终止
（四）呼气相PEEP定义：
在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平
作用：
为撑开并内固定肺泡,避免小气道于呼气末期提早塌陷,且使塌陷的肺泡再度扩张,进而增加肺泡容积,亦可使肺泡与微血管接触面积加大,以增加扩散及氧合的作用,改善换气灌流不均的现象,让肺部水份重新分布（水份过多会降低气体交换）改善肺泡水肿,
常用机械通气模式
（一）、AVCV（assist—controlventilation）辅助控制通气：
此模式是将AV和CV的特点结合应用，当患者存在自主呼吸时，可触发呼吸机送气，表现为辅助通气；若患者没有自主呼吸，或自主呼吸频率低于预设频率时，呼吸机强制送气，表现为控制通气
A/C容控
1.时间、压力、流速触发2.潮气量，流速，波形3.时间和容量切换
4.氧浓度5.PEEP
A/C压控
1.时间、压力、流速触发2.吸气压力，吸气时间3.时间和压力切换
4.氧浓度5.PEEP
（二）、SIMV（synchronizedintermittentmandatoryventilation）
呼吸机以设定频率给予病人正压通气，在两次机械通气之间允许病人自主呼吸。
即在病人自主呼吸同时间断地给予正压通气，自主呼吸的气流由呼吸机持续大流量恒数供给。
指令通气可以与病人自主呼吸不完全同步（IMV）或同步（SIMV）进行
SIMV容控
1．时间、压力、流速触发，2.潮气量，流速，波形，3.时间和容量切换，4.氧浓度5.PEEP
SIMV压控
1.时间、压力、流速触发，2.吸气压力，吸气时间，3.时间和压力切换，4.氧浓度，4.PEEP
SIMV的“触发窗”
1.触发窗是一个时间段，时长固定
2.触发窗的个数与设置的呼吸频率相同
3.触发窗在时间轴上均匀分布
4.触发窗的功能
（1）患者的吸气动作出现在触发窗内，可触发呼吸机
（2）患者的吸气动作出现在触发窗外，呼吸机不被触发
（3）患者无自主呼吸，当触发窗结束时，呼吸机按预设频率触发
SIMV的呼吸供耗通过增减呼吸频率，可以改变呼吸机对患者的支持强度
（三）、PSV（pressuresupportventilation）
患者自主呼吸气时，呼吸机提供预设定的气道压（由吸气触发灵敏度启动），吸气末该压力消失患者可自由呼气。
该模式能较好的与患者的吸气流速相配合，从而减少呼吸肌的用力，即可作为患者的长期通气支持，也可作为撤机技术应用。
PSV
1.压力，流速触发2.支持压力3.流速切换4.氧浓度5.PEEP
三．参数调节
1.潮气量
潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。
容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。
成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12mg/kg是最常用的范围。
潮气量大小的设定应考虑以下因素：
胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。
气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O.对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。
一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg.
2.呼吸频率
设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。
对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。
对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。
机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。
另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。
一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。
3.吸气流速
许多呼吸机需要设定吸气流率。
吸气流率的设置应注意以下问题：
1.容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。
根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。
由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。
2.压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制
4.吸呼比
机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。
1.存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。
一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5.2.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。
但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。
3.吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。
而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。
临床应用中需注意。
平台时间：
呼吸周期的10%
5.气流模式
许多呼吸机有多种气流模式可供选择。
常见的气流模式有减速气流、方波气流。
气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。
当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。
当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。
6.触发灵敏度：
1-2cmH2O或1-3L/min
7.压力上升时间：
50%
8.氧浓度：
≦60%
四．报警设置
（1）分钟通气量（MV，VE）上（下）限：
高（低）于设定或目标分钟通气量10～15%
（2）呼气潮气量上（下）限：
高（低）于设定或目标潮气量10～15%
（3）气道压上（下）限：
高（低）于平均气道压5～10cmH2O
（4）基线压上（下）限：
PEEP值上（下）3cmH2O
（5）通气频率上（下）限：
机控时设定值上（下）5bpm，撤机时视情况而定。
（6）FiO2：
设定值上下5～10%
处理呼吸机报警的根本原则
1.观察患者是否存在呼吸窘迫，2.检查患者的氧合和通气情况
3.必要时将患者与呼吸机脱离，手动通气，4.检查报警设置是否合适
5.处理完毕后重新将患者与呼吸机连接，6.情况无法解决时更换呼吸机
7.呼吸机常见报警处理
（1）低压报警1.检查呼吸回路是否断开2.检查是否漏气：
包括人工气道、呼吸机回路、胸腔引流；3.压力报警是否设置合适
（二）高压报警1.人工气道是否堵塞2.患者是否咳嗽3.气道内是否有分泌物积聚4.患者是否咬管，人工气道是否打折，呼吸回路是否通畅5.气道阻力是否增高，顺应性是否降低6.是否存在人机拮抗7.是否存在内源性PEEP8.呼气阀的工作是否正常
（三）高潮气量、高分钟通气量、高频率报警
1.检查是否存在自身触发；2.检查患者通气量增高的原因；3.检查报警限设定是否合适；4.检查流量传感器
（四）低潮气量、低分钟通气量、低频率报警
1.处理措施同低压报警；2.检查患者通气量下降的原因；3.检查报警限设置是否合适；4.流量传感器是否脱开，工作是否正常
（五）低和高吸入氧浓度报警1.检查气源2.检查氧电池
（六）内部温度过高检查风扇和其过滤器
（七）冷却风扇故障1.确保呼吸机已足够预热2.检查阻塞的风扇过滤器，必要时清洗
10月晨会提问
（每周一次）
日期
提问内容
回答者
10.4
消防紧急疏散患者应急预案
李飞
病人“十知道”内容（6床重型颅脑损伤）
潘安
10.11
传染病救治应急预案
黄美玲
优质护理服务工作目标及内涵
潘祥
10.18
重点环节的应急管理制度
牛振业
优质护理服务工作目标及内涵
李雯
10.25
围手术期护理评估制度
汪伟
病人“十知道”内容（12床脑出血术后）
（轮转护士）
十月护理质量持续改进记录
ICU病区2013年10月护理质量持续改进记录
质控人员：
陶方萍史倩陈连方黄美玲朱红娟杨梅汪伟李雯
序号
检查项目
检查例数
合格例数
合格率
1
基础护理合格率（合格分为90分）
45
43
95.5
2
分级护理合格率（合格分为90分）
45
44
97.7
3
危重病人护理合格率（合格分为90分）
45
44
97.7
4
围手术期护理合格率（合格分为90分）
13
12
92.3
5
压疮高危患者风险评估率
40
39
97.5
6
跌倒、坠床高危患者风险评估率
40
39
97.5
7
管路滑脱高危患者风险评估率
40
40
100
8
急救物品合格率
12
12
100
9
健康教育合格率
40
38
95
10
“十知道”合格率
41
30
97.5
11
护理文书合格率（合格分为90分）
45
43
95.5
12
安全输血合格率
9
9
100
13
护理工作满意度（合格分为90分）
无
14
不良事件上报率
1
1
100
存在问题：
1、科室自查：
1）晨晚间护理个别床单元不整齐、床单有污渍、被罩有血迹。
2）个别患者腕带未带。
3）个别护士对分管病人“十知道”掌握不全。
4）个别患者的贴电极片处黏痕较明显未及时清洁。
5）个别患者尿袋过期未及时更换。
6）个别患者一个静脉输液通道连接三通管较多，有三个微量泵。
7）患者床旁负压吸引器较脏，肠内营养挂牌较脏。
2、护理部督查、夜值班护士长检查及其它部门检查：
1）临时医嘱漏签字。
2）抢救备用桶装氧气未挂有氧牌。
3）个别床旁注射泵较脏。
问题分析：
1）晨晚间护理个别床单元不整齐原因是管床护士晨晚间护理未及时更换床单。
2）个别患者腕带未带未发现是因为核对不严格。
3）未深入了解所管患者的病情，尤其是对患者阳性体征、化验不了解，导致对分管病人“十知道”掌握不全。
4）尿袋过期未及时更换原因是检查不够。
5）个别患者微量泵入的药种类多有三到四种药物，个别护士怕麻烦只建立一条通路维持，所以导致多种药在一个通道上泵入。
6）个别患者的贴电极片处黏痕较明显原因是管床护士晨晚间护理皮肤擦洗不到位。
整改措施：
1）护士长每天加强危重病人的基础护理、晨晚间护理的督查，使晨晚间护理落实到位。
2）个别患者的贴电极片处皮肤黏痕应用酒精棉签即可清洁。
3）护士长加强晨会提问护士对分管病人“十知道”的内容，来加强护士对分管病人的病情了解提高优质护理质量和内涵。
4）护士长要加强督查力度。
加强腕带核对制度的落实。
5）医嘱核对制度严格落实到位。
效果评价：
1、对危重患者的基础护理重视程度提高了，所以质量也较之前提高了。
2、危重患者的皮肤护理措施的落实也加强了，压疮风险评估表的填写准确率提高了，压疮护理措施落实较好。
3、管路滑脱减少了。
4、晨晚间基础护理如个别床单元仍有不整齐、不干净。
护士长签名：
陈连方日期：
2013年10月31日
注：
各项护理质量指标合格分为90分。
十月份护理查房记录（教学查房）
题目：
感染性休克的教学查房
日期10.23地点：
ICU中央台
主讲人：
张培培、贾杨阳主持人：
陈连方范围：
科内√□片内□全院□
参加人员：
ICU全体护理人员、轮转护士、专科护士、进修护士及实习学生
生
内容：
PBL教学查房——颅脑损伤
PBL教学查房——
颅脑损伤
副护士长陈连方老师主持：
颅脑损伤是我科常见疾病之一，不同病因的颅脑损伤都有着相似的病理生理过程，在护理工作中存在很多难点，作为一名护士如何护理好颅脑损伤的患者？
那么我们今天护理查房的对象是710床患者岳喜彩，通过这次颅脑损伤的护理查房。
希望大家进一步了解颅脑损伤的发生机制及其病理特点，熟悉颅脑损伤的治疗原则，掌握颅脑损伤患者的护理与观察要点，能够运用所学的知识对颅脑损伤的患者提供更好的、更有效的护理措施。
下面先请护师贾杨阳做病例介绍：
1、病例介绍
（1）病史
患者，岳喜彩，女，63岁。
因“车祸致昏迷2小时”于9月25日13:
30入我院神经外科，17:
00入手术室行“双侧额叶、左侧颞叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入我科带入经口气管插管后立即予以机械通气辅助呼吸，来时神志昏迷，呼之不应双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射消失,头部留置硬膜外引流管一根。
9月27日拔除头部引流管，9月28日，暂停机械通气气管插管处湿化吸氧，9月30日，行改良经皮气管切开术，术后气管切开处持续湿化吸氧，10月5日转入过渡病房，患者于10月11日出院入外院行高压氧治疗。
既往史——十年前行右肾占位性病变切除术，否认“高血压、糖尿病、冠心病、血液病”病史
体格检查——入科时昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失，GCS评分5分，四肢肢体肌力无法检测。
T:
36℃，P:
130次/分，R:
30次∕分，BP:
130/60mmHg，血氧饱和度95%。
（二）辅助检查
陈莲芳护士长：
下面请护士张培培讲解一下颅脑损伤的定义、分类、临床表现及鉴别诊断、治疗护理等相关知识。
2、颅脑损伤的定义、分型及临床表现、鉴别诊断、治疗
（1）定义
颅脑损伤：
指暴力作用于头颅引起的损伤。
包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。
常见于意外交通事故、工伤或是火器操作。
按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重、极重四型
（2）分型及临床表现
临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。
我国于1960年首次制定了"急性闭合性颅脑损伤的分型"标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。
1、轻型
（1）伤后昏迷时间O～30分钟；
（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状；
（3）神经系统和CSF检查无明显改变。
主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。
2、中型
（1）伤后昏迷时间12小时以内；
（2）有轻微的神经系统阳性体征；
（3）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。
主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。
3、重型
（1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；
（2）有明显神经系统阳性体征；
（3）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
4、特重型
（1）脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；
（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
（3）鉴别诊断
症状及体征
升级会员 